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（ 經(jīng).方初學(xué)體會） 歐洲經(jīng).方中醫(yī)學(xué)會講演.文字稿 作者介紹：姚.一中， 醫(yī)學(xué)碩.士、中醫(yī)博.士（導(dǎo)師：.黃煌）。曾在國內(nèi)從事內(nèi)科臨 床及科研.十余年， 1988年任上海市肺科醫(yī)院主治醫(yī)師； 1990-1991意.大利巴勒莫.大 學(xué)醫(yī)學(xué)院客席科學(xué)家（世界實驗室獎學(xué).金）；1991-1994斯坦福.大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué) 者（斯坦福訪問學(xué)者獎學(xué).金）； 1994-1998 圣塔克拉拉地區(qū)總醫(yī)院（SCVMC / 斯 坦福教學(xué)醫(yī)院）副研究員（Research Associate）及中醫(yī)師；1998-.至今凱撒醫(yī)學(xué)中 .心中醫(yī)師（DAOM， L.Ac）；獎項：1999 Leslie David Burgess終.身成就獎，加州 圣塔克拉拉地區(qū)政府（Santa Clara County the Board of Supervisors, State of California）投票授予；學(xué)術(shù).文章發(fā)表：從略 .一．.一般介紹 為什么要選擇這樣.一個題..目呢？因為在經(jīng).方學(xué)習(xí)的領(lǐng)域.里， 我是個初學(xué)者， 所以 在各位.高.手前.面不敢.高談闊論， 就談.一些初學(xué)者的體會吧。 先來.一段引.子。我.父親1958年被他最好的朋友出賣，打成右派分.子，批判會結(jié)束 后，不好意思回到.自.己家.里.見.老婆，灰溜溜地先跑到我祖.母家.里。祖.母把他訓(xùn)了.一 頓，祖.母說：我們家鄉(xiāng)有句.土話，叫不識字有飯吃，不識.人.無飯吃，你就是這種.人， 學(xué)問.一.大堆，但是不會看.人，以后吃飯都成問題囉。祖.母這段話很有道理，世間很 多事是相通的，我們學(xué)習(xí)經(jīng).方也是.一樣，.首先要學(xué)會識.人看.人，否則就治不好病， 治不好病，就沒.人再來找你看病，最后就會沒飯吃。 .革命樣板戲《沙家浜》.里， 有.一個江湖郎中，此.人號稱是常熟城.里三代祖?zhèn)髅?/span> 醫(yī)，他的臺詞是這樣的：病家不.用開.口，便知病情根源，說的對，吃我的藥，說的 不對，分.文不取。這.里，病家不.用開.口，是經(jīng).方醫(yī).生看病的策略，與其說請病.人不 要開.口，還不如說是有意讓病.人暫時噤聲，不要說話，以免影響郎中對.人的判斷。 接下來，郎中凝神屏息，開始把脈、偶爾看.一下.舌苔，這.一系列的動作實際上都在 爭取時間，以思考和判斷該病.人是屬于那.一類.人，什么體質(zhì)。當(dāng)然，“把脈是假， 看.人是真“，是.一種.比較夸張的說法。事實上，把脈和看.舌也.用來佐證對體質(zhì)的判 斷。如果讓病.人先開.口，搶占了主動權(quán)，病.人滔滔不絕，喧賓奪主，就會嚴重干擾 全.面評估這個病.人。畢竟， 經(jīng).方是治療病的.人，.而不是.人的病， 所以先搞清楚眼 前這個.人是最重要的。現(xiàn)在，我們可以肯定地說，沙家浜.里的這個郎中.一定是.一個 真正的、優(yōu)秀的經(jīng).方醫(yī).生。 在跟隨.黃師的.幾年中，逐漸感悟到對初學(xué)經(jīng).方者來說，經(jīng).方有三個明晰的診療步 驟， 那就是識.人、辯證、隨癥加減(根據(jù)癥狀、病機、病因、.西醫(yī)疾病譜對經(jīng)典原 .方進.行加減)。我們也可以將識.人、辯證、隨癥加減看作為.一個診療思維調(diào)整的過 程， 即粗調(diào)、中調(diào)、微調(diào)。 .二. 臨床應(yīng).用：如何識.人、辯證、隨癥加減 這有點像今天來了個朋友叫.老.黃，你想做.一道好菜招待他。.首先，你知道他是.一個 四川.人，.一定喜歡.麻辣，所以第.一個決定是做.一道.麻辣菜， 但轉(zhuǎn)念.一想.老.黃家鄉(xiāng) 出產(chǎn).豆腐，很有名，他離家多年，.一定會想念.老家的.豆腐，所以第.二個想法會選擇 做.麻辣系列.里的.麻辣.豆腐。最后，你再.一想，如果單以.豆腐招待客.人，未免太過 寒酸，不太地道，來點葷的吧？所以.又決定加.入.肉末。這樣，.一道.香噴噴的.麻辣.肉 末.豆腐出鍋了。朋友.大快朵頤，不亦樂乎。 如果拿經(jīng).方診療過程與之做.一個.比較，那么，第.一個決定做.麻辣菜， 是.一個識.人 的過程，是相當(dāng)于決定了該.人是哪種.人，哪種體質(zhì)。第.二個決定做.麻辣.豆腐相當(dāng)于 在這種.人群中.又選擇了“.豆腐”這個特殊性，是.一個辯別使.用哪.一種.方證的過程， 然.而還不夠，病.人并不是.一個典型的單.一.方證的患者，他還有其他的因素摻雜其中， 所以才有了第三個決定，“來點葷的”，.而這個決定是在寒、熱、虛、實、痰、濕、 瘀、郁的病機基礎(chǔ)上作出的，也可能是出于對病因的考慮或者是結(jié)合了對.西醫(yī)疾病 的考慮.而做出的。總之，這個決定是基于典型.方證以外的癥狀， 所以可以簡稱為 隨癥加減，這個加減是隨癥狀、病機、病因、疾病對.方.子做調(diào)整的意思。以上三個 決定加起來，就是識.人、辯證、隨癥加減。 再舉.一個臨床的例.子， 如果來了.一個病.人，.小胖.子、.大.大的眼睛， 情感豐富， 常 有咽喉異物感， 我們第.一步會把她定位為半夏體質(zhì)，半夏體質(zhì)就要使.用半夏類 .方，所以我們開始在半夏類.方.里尋找相應(yīng)的.方劑。再仔細.一問， 該.人最近情緒郁 悶、睡眠很差。哎，那不就是溫膽湯證嗎？于是我們在半夏類.方中選擇了治療情志 病的溫膽湯， 這是第.二步，最后我們.又發(fā)現(xiàn)， 此病.人.舌苔.黃膩、脈數(shù)， 具有熱 像，所以單純的溫膽湯還不夠，還需要進.一步按照熱像的癥狀和病機進.行加減， 所以.又在溫膽湯的基礎(chǔ)上加.入.黃連，以去除熱像，這樣變成了.黃連溫膽湯，這就是 第三步。.至此，識.人、辯證、隨癥加減三者悉數(shù)被照顧到，步驟清楚、萬.無.一失。 那么，這樣.一個識.人、辯證、隨癥加減的診療順序是否可以改變呢？我認為對于經(jīng) .方的初學(xué)者來說，最好還是按照這樣的步驟有序進.行， 否則容易抓不住頭緒。.比 如說，來了.一個病.人，我們先不看.人，先不看體質(zhì)，先聽病.人說證，那么憂郁煩躁 類的主訴，會在你腦.子.里變幻為半夏類的溫膽湯、柴胡類的柴胡.龍.骨牡蠣湯、也可 以是附.子類.方的.麻.黃附.子細.辛湯、也可以.黃連解毒湯，也可以是.大.黃類的桃核承.氣 湯，然后你.一個.一個去對.方證，還要回過頭來找體質(zhì)，這樣就會顧此失彼、亂了.方 .寸。反之，先把.人看準了、把體質(zhì)類.方看準了，在.一個確定的體質(zhì)類.方.里找.方證、 再隨癥加減，這是.一條沒有叉道的坦蕩直路，可以順流.而下，.一.氣呵成。.而且這樣 .一來，即使犯錯，犯的也是.小錯，不會犯.方向性錯誤，是“.人民內(nèi)部.矛盾”。.黃連.人 .用.黃連類.方、半夏.人.用半夏類.方、多少有效，因為.黃連類的每個.方.里多少會含有.黃 連、半夏類的每個.方.里都含有半夏。如果.人沒看準，體質(zhì)沒有看準， .黃連.人， 你 .用了附.子類.方，半夏.人你.用了.大.黃類.方， 林黛.玉.生病， 你.用了李逵的藥， 這就犯 了.大錯，是路線錯誤、是“敵我.矛盾”。同樣，如果從病譜.入.手， 采.用以病為先的 順序， 對于初學(xué)經(jīng).方者也是不可取的，那就像瞎.子摸象，會.一葉障..目，不.見全 局，只看到病，沒看到.人。這也是.西醫(yī)出.生的童鞋們常犯的錯誤。我認為，經(jīng).方是 治.人的，所以識.人必須放在第.一位。 三. 理論解釋：.人、體質(zhì)、.方證、隨癥加減 對“.人”有不同層次的理解。.而本.文所說的.人就是體質(zhì)。那么，什么是體質(zhì)？我認 為，體質(zhì)是.一種相對穩(wěn)定的體表、.生理、.心理狀態(tài)，是機體在.一段時間內(nèi)的平衡狀 態(tài)。體質(zhì)是.一種健康/亞健康/相對穩(wěn)定的狀態(tài)， 如果體質(zhì).里的某些特質(zhì)在程度上變 嚴重了、擴.大了、頻繁了、常態(tài)化了，或者在此基礎(chǔ)上新增了其他癥狀， 這就是 病態(tài)了，這就是證了， 就需要.用.方了，需要.用.方的證就是.方證。體質(zhì)有不同的分 類法，.黃.老師創(chuàng).立和完整的是以藥物命名的體質(zhì)分類法， .非常適合于臨床第.一線 使.用，.一旦辯出藥物體質(zhì)，后續(xù).用.方呼之欲出。我想，.大家都傾向于把體質(zhì)和相對 健康的狀態(tài)聯(lián)系在.一起，所以稱柴胡、半夏、.麻.黃、桂枝、.大.黃、.黃芪、.黃連為體 質(zhì)，.大家不會有問題。但有.人會問， 附.子可不可以稱為體質(zhì)，我認為是可以的， 許多.老年.人處于陽虛狀態(tài)就是附.子體質(zhì)，這是.老年.人相對穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。.老年.人， .生命到了尾聲，陽.氣.自然不.足，這不能說是病，只是.一種體質(zhì)狀態(tài)，此時并不.一定 要使.用附.子，附.子體質(zhì)只是.一個稱謂.而已。如果某些特質(zhì)變嚴重了，擴.大了、頻繁 了，需要.用.方了，這才是病證， .比如夜尿從.一次增加到三次， 但欲寐、怕冷的癥 狀加重了， 腰膝酸軟從偶爾發(fā).生到頻繁發(fā)作，這就是從單純的附.子體質(zhì)發(fā)展為附 .子證了，需要.用附.子類.方。還有.人會問.石膏是不是.一種體質(zhì)，我也認為是的， .石 膏體質(zhì)的表現(xiàn)相當(dāng)于.一種酷暑反應(yīng)，常.人都會有，但有些.人.氣候稍.一變熱、勞動鍛 煉，動輒就會.大汗淋漓、脈博洪.大加數(shù)，滿臉通紅，我們.老家把這些.人叫做“蒸籠 頭“，這些.人就可以稱作為.石膏體質(zhì)。如果由于某種病理因素的觸發(fā)，.而使這種情 況持續(xù)存在，需要使.用.石膏類.方， 就是.石膏證。在實際.生活中，.石膏體質(zhì)的.人.比 較容易取得領(lǐng)導(dǎo)的信任，容易.入黨，因為.一.用.力就出汗臉紅，好像.工作很努.力的樣 .子，臉紅紅的，看上去也.比較靦腆.老實，可以委以重任。.而.黃煌.老師是.麻.黃體質(zhì)， 再努.力也不出汗，實在.入不了黨，最后只能.入了農(nóng).工民主黨（開玩笑的）。 什么是.方證？.首先來講證，和體質(zhì)不同，證是.一種病理.用語，從體質(zhì)到證是.一個質(zhì) 的變化，是從健康/亞健康/相對穩(wěn)定狀態(tài)變化到病理狀態(tài)、發(fā)病狀態(tài)。在這種病理 狀態(tài)下，就需要.用.方。如何.用.方？有指征嗎？有！這就是.方證。.而這種指征經(jīng)過千 百年來的錘煉，以及近代經(jīng).方.大師的補充延伸，其中.一些已經(jīng)典型化、模式化。.黃 煌.老師對此也做了很多增補，我們可以稱這部分為.黃.氏.方證或者.黃.氏現(xiàn)代.方證。 然.而在臨床上，并不是每個病.人的癥狀都是典型和模式化的，還有些是在典型.方證 以外的癥狀，也會隨著寒、熱、虛、實、痰、濕、瘀、郁的病機.而改變，同時我們 在下.方時還要考慮到該病的病因，以及可以借鑒的.西醫(yī)疾病譜。這就需要在原.方 的基礎(chǔ)上隨癥加減，這可以是合.方，也可能是單味藥的經(jīng)驗加減，也可能是現(xiàn)成的 經(jīng)典.方。所以，所謂的隨癥加減，包括了隨癥狀加減、隨病機加減、隨病因加減、 隨疾病譜加減。.比如說，.黃.老師在治療.一些.自.身免疫性疾病時加.入柴歸湯，就有病 因、疾病譜的考量在內(nèi)，.又.比如.黃.老師在使.用葛根芩連湯治療糖尿病時加.入.肉桂， 也把.肉桂降.血糖的實驗結(jié)果考量在內(nèi)，.又.比如，溫膽湯證有熱， 就.用.黃連溫膽 湯，這是古.人的智慧，是現(xiàn)成的.方，炙.甘草湯病.人如有較重的.心悸、.氣促，根據(jù)病 機，加.人.龍.骨、牡蠣，也是同樣的思路。 以上所說也可以看作處.方思路的調(diào)節(jié)：粗調(diào)-根據(jù)體質(zhì)做最初的判斷； 中調(diào)-根據(jù).方 證選擇適合的經(jīng)典.方；微調(diào)-隨癥加減、或叫隨癥狀調(diào)整。 四. 相關(guān)病例（部分病例由.黃.老師提供） 為了使識.人、辯證、隨癥加減三個步驟更具體化，我們來分析以下三個實際病例： 1．半夏瀉.心湯證（1案） 男,26 歲。 主訴：胃脘部脹痛加重伴嘔吐.一.月余 現(xiàn)病史：兩年來時有胃脘不適,伴惡.心,噯.氣。近1 個.月來, 脹痛不適加重,伴嘔吐，與 情緒緊張，感情波動、.氣候變冷、飲.食不當(dāng)有關(guān),.大便尚可。 查體：中等.小胖，.舌紅,前半少苔、根.白膩,脈細滑、略帶數(shù)。 胃鏡檢查.示：淺表性胃炎,胃黏膜脫垂。 治療.用半夏瀉.心湯： 炒黨參9 克,半夏4 克, 炙.甘草4.5 克,.黃連3克 黃芩9 克,干姜1.5克 每.日1 劑,.水煎服。7劑后復(fù)診,嘔吐未作,但.口干明顯,偶有輕微胃痛,.舌紅好轉(zhuǎn),苔脈 如前,上.方加太.子參9克、蘆根15 克、.石斛9 克,以此.方調(diào)理2個.月,病情完全控制。 分析： （1）第.一步– 識.人/體質(zhì)：從中等.小胖、時有惡.心、噯.氣、偶爾胃脘不適、.白膩 苔、脈滑等既往征象可.見，患者的基礎(chǔ)體質(zhì)是.一個半夏體質(zhì)。 （2）第.二步– 辯證/.方證：由于情緒緊張、感情波動、.氣候變冷、飲.食不當(dāng)?shù)纫?/span> 素，上述癥狀加重、常態(tài)化，出現(xiàn)了持續(xù)胃脘脹痛不適并加重，惡.心也進.一步惡化 為嘔吐，明顯進.入半夏瀉.心湯“.心下痞”的.方證范圍。 （3）第三步– 隨癥加減/隨病機加減：經(jīng)半夏瀉.心湯7劑治療后，.大部分癥狀改 善，但.口干依然明顯。究其病機，為胃陰虧虛，所以半夏瀉.心湯原.方.又加太.子參、 蘆根、.石斛。 2..小半夏湯證（1案） 男, 24 歲。 主訴：進.食后嘔吐12年。 現(xiàn)病史：嘔吐12 年, 常于進.食后.自覺胃脘部有.一股.氣上沖頂，隨即嘔吐。曾經(jīng)多.方 醫(yī)治.無效。每進.食稍快時則更甚。嘔吐時伴咽喉部有痰感。.大便時硬時軟。晨起 刷.牙時易惡.心。時常感喉嚨不舒服。 查體：中等體貌，.言語敏感。.舌紅、苔.白, 脈右滑左弱。 處.方擬.小半夏湯: 制半夏25克, .生姜50克。每.日1 劑, .水煎兩次, 分3次飯前20.～30 分 鐘服, 并囑忌.食.生冷、油膩, 戒酒。5劑盡, 癥狀消失, .又以六君.子湯加干姜、砂仁溫 脾益.氣, 祛痰化飲善后。隨訪半年未.見復(fù)發(fā)。 分析： （1）根據(jù)平時的基礎(chǔ)征象，如易惡.心、喉嚨不舒服， .比較敏感等，可以斷定患者 在發(fā)病前是.一個半夏體質(zhì)。第.一步– 識.人/體質(zhì) （2）.而嘔吐則是典型的張仲景所說的半夏“嘔家”， 是明顯的半夏類.方.里的.小半夏 湯證。.舌苔.白和滑脈也進.一步.支持.小半夏湯證。第.二步– 辯證/.方證 （3）考慮到病史已.長達.十.二年，所以在主要癥狀緩解后，.又針對脾.氣虛弱，痰飲 內(nèi)滯這.一病機進.行鞏固治療，即使.用六君.子湯、干姜砂仁。第三步—隨癥加減/隨 病因加減 3．.二陳湯證（1案） .女，28 歲。 主訴：咳、喘、痰多兩周余。 現(xiàn)病史：既往有“哮喘”病史20余年。情緒波動常為誘發(fā)因素。最近兩周咳喘痰多再 度發(fā)作。癥.見: 咳嗽痰.白質(zhì)稀，動則.氣喘，喉間哮鳴，納呆脘痞。 查體：體貌嬌.小、膚暗、眼神靈活。.舌質(zhì)紅，苔.白膩，脈沉滑。 處.方:.二陳湯（陳.皮9克，半夏9克，茯苓6克，.甘草3克）合三.子養(yǎng)親湯加炙.麻.黃、 射干、地.龍各10 克，炒.白術(shù)15 克。服藥5 劑。喘減納增，未聞喉鳴。.舌質(zhì)紅，苔 薄.白，脈沉緩。再進5 劑，喘平痰消，.生活如常。終以10 劑七味都.氣丸以補腎納 .氣，固本平喘，鞏固療效。 分析： （1）第.一步– 識.人/體質(zhì)：從.女性、膚暗、眼神靈活、易情緒波動等征象來看，患 者屬于半夏體質(zhì)。 （2）第.二步–辯證/.方證：發(fā)病后出現(xiàn)咳嗽痰多，苔.白膩、脈象滑進.入.二陳湯“濕 痰”的.方證。 （3）第三步– 隨癥加減/隨病因、隨病機加減：由于哮喘的急性發(fā)作的病機.里還牽 涉到肺熱、和喘息，所以.又在.二陳湯的基礎(chǔ)上加.入射干、地.龍、.麻.黃， 同時患者 的病史.長達20年，痰多稀薄是其主要癥狀，為了加強祛痰及收斂作.用，.又加.入三.子 養(yǎng)親湯和.白術(shù)。 以上是我學(xué)習(xí).黃煌經(jīng).方的.一點.心得體會，請.大家多提寶貴意.見。謝謝！
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