冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心?。–HD），也稱缺血性心臟病。冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。

無癥狀性心肌缺血型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。

穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死合稱急性冠脈綜合征。

本文分別介紹穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征的治療。

以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，其特點(diǎn)為：

主要在胸骨體之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感或僅覺胸悶，但不是針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動，直至癥狀緩解。

發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時(shí)，而不是在勞累之后。常在相似的條件下重復(fù)發(fā)生。

心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3～5分鐘，很少超過半小時(shí)。

一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯類藥物也能在幾分鐘內(nèi)緩解。藥圈

1、心肌酶正常

2、心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖改變心內(nèi)膜缺血更常見，所以大部分患者會出現(xiàn)ST 段下移（≥0.1mv），有時(shí)T 波倒置。

（1）發(fā)作時(shí)立刻休息。藥圈

（2）藥物治療：可含服作用較快的硝酸酯制劑。①硝酸甘油5mg，舌下含服，1～2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。②硝酸異山梨酯5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時(shí)。

（1）調(diào)整生活方式，避免各種誘因。

（2）藥物治療

所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d。主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

長期服用可顯著降低心血管事件及死亡率。β受體阻斷劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量。常用藥物包括：美托洛爾普通片、美托洛爾緩釋片和比索洛爾等。有嚴(yán)重心動過緩、髙度房室傳導(dǎo)阻滯及支氣管哮喘急性發(fā)作的患者，禁用β受體阻斷劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是相對禁忌證。

在穩(wěn)定型心絞痛患者中，合并高血壓、糖尿病、心力衰竭的患者建議使用ACEI。常用藥物包括：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等。ACEI類可引起干咳，不能耐受者可使用ARB類藥物。

所有冠心病患者，無論其血脂水平如何，均應(yīng)給予他汀類藥物，并根據(jù)目標(biāo)LDL—C水平調(diào)整劑量。臨床常用的他汀類藥物包括辛伐他汀、阿托伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。

緩解期常用的藥物包括：硝酸甘油（皮膚貼片，注意要定時(shí)揭去）、硝酸異山梨酯（普通片；緩釋片）和單硝酸異山梨酯（普通；緩釋片）等。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。

常用制劑有：硝苯地平控釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平，地爾硫?，維拉帕米。常見不良反應(yīng)有外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、無力等。

曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，提高氧的利用效率而治療心肌缺血；尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對于有微循環(huán)障礙的女性冠心病患者更適合。

（3）血管重建治療

需要根據(jù)冠狀動脈病變情況和患者對手術(shù)的耐受程度及患者意愿等綜合考慮。

UA/NSTEMI患者胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)數(shù)十分鐘，甚至更長，胸痛在休息時(shí)也可發(fā)生。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時(shí)甚至不能完全緩解癥狀。但是在老年女性和糖尿病患者中也有癥狀不典型者，容易被誤診。

(1)心電圖：大多數(shù)患者心絞痛發(fā)作時(shí)有一過性ST -T 改變，其中ST 段的動態(tài)改變≥O.1mV 最有意義。藥圈

(2)心肌酶譜肌鈣蛋白(cTn)T 及I 較傳統(tǒng)的CK 和CK - MB 更為敏感可靠。NSTEMI 時(shí)可出現(xiàn)心肌酶的明顯升高，而UA 時(shí)心肌酶不升高或僅輕度升高

根據(jù)典型心絞痛癥狀、典型缺血性心電圖改變以及心肌損傷標(biāo)記物測定，可以作出UA/NSTEMI診斷。

UA/NSTEMI是嚴(yán)重的、具有潛在危險(xiǎn)的疾病，其治療目的是即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)度分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。

臥床休息，保持環(huán)境安靜，消除緊張情緒，可以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑;吸氧。同時(shí)積極處理可能弓I起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、低血壓、心力衰竭、低氧血癥等。

心絞痛發(fā)作時(shí)，可舌下含服硝酸甘油，同時(shí)也可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯，直至癥狀緩解或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)（頭痛或低血壓，收縮壓＜ 90mmHg 或比用藥前平均動脈壓下降30mmHg），在癥狀消失12～24h 后改用口服制劑，因?yàn)槌掷m(xù)靜脈應(yīng)用藥24—48h 內(nèi)可出現(xiàn)藥物耐受。常用的口服硝酸酯類藥物包括硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。

應(yīng)盡早用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI 患者。建議選擇具有心臟β1 受體選擇性的藥物如美托洛爾和比索洛爾。艾司洛爾是一種快速作用的β受體阻斷劑，可以靜脈使用，安全而有效，甚至可用于左心功能減退的患者。

鈣通道阻滯劑與β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用或兩者與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可有效減輕胸痛，但對心功能不全的患者，應(yīng)用β受體阻斷劑以后加用鈣通道阻滯劑應(yīng)特別謹(jǐn)慎。維拉帕米和β受體阻斷劑均有負(fù)性傳導(dǎo)作用，不宜聯(lián)合使用。藥圈

除非有禁忌證，所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林。

通過阻斷血小板的P2Y12 受體抑制ADP 誘導(dǎo)的血小板活化，與阿司匹林的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可以提高抗血小板療效。UA/NSTEMI 患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和ADP 受體阻斷劑，維持12 個(gè)月。常用氯吡格雷，也可用于不能耐受阿司匹林的患者。新一代ADP 受體阻斷劑包括普拉格雷和替格瑞洛。

人工合成的選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的藥物包括替羅非班、依替巴肽和拉米非班，主要用于計(jì)劃接受PCI 的UA/NSTEMI 患者。

常規(guī)應(yīng)用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定。

增強(qiáng)抗凝血酶III 作用。靜脈應(yīng)用肝素2—5 天為宜，后可改為皮下注射肝素5000～7500IU，bid，再治療1～2 天。肝素對富含血小板的白色血栓作用較小，并且作用可由于肝素與血漿蛋白高結(jié)合率而受影響。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能發(fā)生缺血癥狀的反跳，這是因?yàn)橥Ｓ酶嗡睾笠l(fā)繼發(fā)性凝血酶活性的增高，逐漸停用肝素可能會減少上述現(xiàn)象。由于存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的可能，在肝素使用過程中需監(jiān)測血小板。

與普通肝素相比，低分子肝素在降低心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或相等的療效。低分子肝素具有強(qiáng)烈的抗Xa 因子及Ⅱa 因子活性的作用，并且可以根據(jù)體重和腎功能調(diào)節(jié)劑量，皮下應(yīng)用，不需要實(shí)臉室監(jiān)測，故具有療效更肯定、使用更方便的優(yōu)點(diǎn)。常用藥物包括依諾肝素、達(dá)肝素和那曲肝素等。

選擇性Xa 因子間接抑制劑，用于UA/NSTEMI 的抗凝治療不僅能有效減少心血管事件，而且大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射2.Smg，qd，可用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。

直接抗凝血酶制劑，其有效成分為水蛭素衍生物片段。通過直接并特異性抑制Ⅱa 因子活性，能使活化凝血時(shí)間明顯延長而發(fā)揮抗凝作用，可預(yù)防接觸性血栓形成，作用可逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低。

他汀類藥物在急性期應(yīng)用可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，有類硝酸酯的作用，遠(yuǎn)期有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開始使用他汀類藥物。少部分患者會出現(xiàn)肝酶和肌酶升高等不良反應(yīng)。

長期應(yīng)用能降低心血管事件發(fā)生率，如果不存在禁忌證（如低血壓、腎衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄），應(yīng)該在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給予口服ACEI或ARB。

與梗死的面積大小、部位、冠狀動脈側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。

一半以上的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。

是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。

發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃左右，很少達(dá)到39℃，持續(xù)約一周。

心肌缺血?jiǎng)×視r(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。

多發(fā)生在起病1～2天，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是頻發(fā)室性期前收縮，陣發(fā)性室性心動過速。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。

疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（＜20ml/h）、神志遲鈍、甚至?xí)炟收?，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。

主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為40%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室MI者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

心電圖 STEMI特征性改變?yōu)椋篠T段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。

據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改變以及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷本病并不困難。

STEMI強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

①休息

急性期頭12小時(shí)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動；保持環(huán)境安靜，解除焦慮。

②監(jiān)測進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，

③吸氧

④解除疼痛在再灌注治療前可選用嗎啡盡快解除疼痛。

大多數(shù)AMI患者有應(yīng)用硝酸酯類藥物指征。而在下壁MI、右室MI或明顯低血壓的患者（收縮壓低于90mmHg）不適合使用。

能減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小MI面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定療效。

STEMI患者抗血小板藥物選擇和用法與NSTEMI相同。

凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白是最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶非常重要。

①對溶栓治療的患者，肝素作為溶栓治療的輔助用藥。

②對未溶栓治療的患者，臨床較多應(yīng)用低分子肝素，可皮下應(yīng)用，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，較普通肝素有療效肯定、使用方便的優(yōu)點(diǎn)。

應(yīng)在起病3～6h（最多12h）內(nèi)進(jìn)行，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。

①經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。

②溶栓療法：無條件施行介入治療，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。

溶栓藥物的應(yīng)用以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動脈內(nèi)的血栓。國內(nèi)常用:尿激酶（UK）30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬～200萬U；鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）以150萬U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。使用鏈激酶時(shí)，應(yīng)注意寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt—PA）選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，l00mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予：先靜脈注入15mg，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再滴注35mg。

新型的選擇性纖溶酶原激活劑（僅作用于血栓部位）包括替奈普酶、阿替普酶和來替普酶。關(guān)于溶栓藥物的選擇，與非選擇性纖溶酶原激活劑（作用于全身（尿激酶和鏈激酶）比較，建議優(yōu)選選擇性纖溶酶原激活劑。

禁忌證：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血如消化道潰瘍；③嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/ll0mmHg）；④近期（＜3周）外科大手術(shù)。

ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。除非有禁忌證，應(yīng)全部選用。通常在初期24小時(shí)內(nèi)開始給藥。

他汀類調(diào)脂藥物的使用同UA/NSTEMI患者。