經典探微之讀《內外傷辨惑論》（8）

清暑益氣湯兼顧補升瀉

高建忠 山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院

時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而少，大便溏而頻；或痢出黃糜，或如泔色；或渴或不渴，不思飲食，自汗體重；或汗少者，血先病而氣不病也。其脈中得洪緩，若濕氣相搏，必加之以遲，遲病雖互換少差，其天暑濕令則一也。

諸癥表現不一，但都是由氣虛濕熱引起。

李東垣的著作中多次提到“血”病、“氣”病，不好理解，和我們現在所說的“血分病”“氣分病”不同。

《靈樞·經脈》十二經都有“是動”“所生病”。有學者解讀為：“是動者，表也，謂病在經而動也；所生病者，里也，謂病自內而生也?！倍峨y經·二十二難》解讀為：“經言是動者，氣也；所生病者，血也?！?span lang="EN-US">

聯(lián)系經文解讀，筆者想到李東垣這里所說的血與氣，是不是內與外？如果是，那么李東垣著作中的血病即指內傷病，氣病即指外感病。這一段文字中的“血先病”即指“內傷病”。

宜以清燥之劑治之，名之曰清暑益氣湯主之。

暑令為長夏，長夏主濕，故用“清燥”二字。

清暑益氣湯

黃芪（汗少者減五分），蒼術（泔浸去皮），以上各一錢五分，升麻一錢，人參去蘆，白術，橘皮，神曲炒，澤瀉以上各五分，甘草炙，黃柏酒浸，當歸身，麥門冬去心，青皮去白，葛根以上各三分，五味子九個。

清代醫(yī)家費伯雄在《醫(yī)方論》中論到清暑益氣湯時說道：“清暑益氣湯，藥味龐雜，補者補而消者消，升者升而瀉者瀉，將何所是從乎？且主治下有胸滿氣促一條，則黃芪、升麻所當禁。余謂此等癥，但須清心養(yǎng)胃，健脾利濕足矣，何必如此小題大做。東垣先生，余最為服膺，惟此等方不敢阿好?！?span lang="EN-US">

是說雖“服膺”，但不懂，故有此論。

相比《傷寒論》中的方劑而言，李東垣所制方劑往往用藥較多，這一點經常被后學者所詬病。清暑益氣湯即為用藥較多的代表方劑之一。即使如此，清暑益氣湯用藥也僅為15味，比之一張?zhí)幏絼虞m20多味，甚至達40多味、50多味者仍然為小方。

不明組方之理即感“藥味龐雜”，明其理即不感“藥味龐雜”。

補者補其虛，消者消其實，升者升其陷，瀉者瀉其過。各有所適，并行不悖。仲景如此組方，東垣如此組方，這應該是臨床常用組方治法之一。

胸滿氣促，外感邪實引起者，黃芪、升麻必在當禁之列。而內傷氣陷所引起的呢？舍黃芪、升麻可用何藥？后世醫(yī)家張錫純治療胸滿氣促之升陷湯，同樣也用到了黃芪、升麻。

李東垣在“臟腑虛實補瀉法”的基礎上發(fā)展出“臟腑虛實升降浮沉補瀉法”，這是李東垣的一大創(chuàng)舉，可惜后人多有不解。費伯雄所說“清心養(yǎng)胃，健脾利濕”即屬“臟腑虛實補瀉法”。費氏不理解“臟腑虛實升降浮沉補瀉法”，因此也只能說東垣“小題大做”。

東垣處方，藥物用量有較大者，如當歸補血湯等方，但更多的是藥物用量較小者。張景岳曾對此提出疑問：“及再考慮東垣之方，如補中益氣湯、升陽益胃湯、黃芪人參湯、清暑益氣湯等方，每用升柴，此即其培養(yǎng)春生之意，而每用芩連，亦即其制伏火邪之意。第以二、三分之芩、連，固未必即敗陽氣，而以五、七分之參、術，果即能斡旋元氣乎？”（《景岳全書》）

吳鞠通說：“治外感如將”，“治內傷如相”。東垣用小劑參、術，可從“治內傷如相”理解。

《內經》云∶陽氣者，衛(wèi)外而為固也。炅則氣泄。

《素問·生氣通天論》：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也?！?span lang="EN-US">

《素問·舉痛論》：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。九氣不同，何病之生？……炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄矣?！?span lang="EN-US">

兩段毫無關聯(lián)的經文，被李東垣很自然、很隨意地用到一起來說理，可見李東垣做學問的根砥。

今暑邪干衛(wèi)，故身熱自汗。以黃芪、人參、甘草補中益氣為君；甘草、橘皮、當歸身甘辛微溫養(yǎng)胃氣，和血脈為臣。蒼術、白術、澤瀉滲利除濕。升麻、葛根苦甘平，善解肌熱，又以風勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛，青皮辛溫，消食快氣。腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水虛者，滋其化源。以五味子、麥門冬酸甘微寒，救天暑之傷庚金為佐也。

上咀，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱服，食遠。

從臟腑辨證作解。

從方藥組成看，本方由補中益氣湯以葛根易柴胡，加蒼術、黃柏、神曲、青皮、麥門冬、五味子而成。

補中益氣湯治療內傷氣虛。病發(fā)于暑天土令，而非春季木令，故不用行少陽經之柴胡，而代以行陽明經之葛根，且葛根有“益陽生津”之用。

蒼術、黃柏針對濕熱而設?！兜は姆ā分卸幭辔槊钌?，“治筋骨疼痛因濕熱者”。本方中用治“濕熱成痿”。

神曲、青皮消食快氣，針對“心下膨痞”而設。

《脾胃論》中有：“濕熱大勝，主食不消化，故食減，不知谷味，加炒曲以消之?！?span lang="EN-US">

青皮的消食作用往往被醫(yī)者忽視，《湯液本草》青皮條下：“《液》云：主氣滯下食，破積結及膈氣?！?span lang="EN-US">

麥門冬、五味子合人參為生脈散，針對暑傷氣陰而設?！镀⑽刚摗分杏校骸皬图游逦蹲印Ⅺ滈T冬、人參瀉火，益肺氣，助秋損也。此三伏中長夏正旺之時藥也?！?span lang="EN-US">

黃柏、麥門冬、五味子，都屬于“隨時用藥”之例。

此病皆因飲食失節(jié)，勞倦所傷，日漸因循，損其脾胃，乘暑天而作病也。

李東垣明言，清暑益氣湯證是在內傷病的基礎上暑天發(fā)病或傷暑而發(fā)。

可以這樣說：清暑益氣湯主要治療內傷病而不是外感病，治療主要針對正氣而不是邪氣。

趙獻可在《醫(yī)貫》中說：“傷暑而苦頭痛，發(fā)躁惡熱，捫之肌膚大熱，必大渴引飲，汗大泄，齒燥，無氣以動，乃為暑傷氣，蒼術白虎主之。若人元氣不足，用前藥不應，惟清暑益氣湯或補中益氣湯為當。大抵夏月陽氣浮于外，陰氣伏于內。若人飲食勞倦，內傷中氣，或酷暑勞役，外傷陽氣者多患之。法當調補元氣為主，而佐以解暑。”

《醫(yī)貫》中這段論述是中肯的，符合臨床實際。

而徐靈胎在《醫(yī)貫貶》中寫出不同意見：“自汗多而氣上，反用升、柴；熱氣未清，反用參、術。與爾何仇，必欲殺？”“暑氣未清而補，即補暑矣。夏月服補而卒死者，我見亦多矣。皆此等邪說殺之也！”“（清暑益氣湯）雜出不倫，古人制方之義至此而盡。醫(yī)道之一厄也。”

可以說，徐靈胎完全不懂李東垣。既不明白藏氣法時、升降浮沉，也不明白內傷脾胃、氣虛陰火，自然不懂一方中可以補中、升清、瀉陰火。

當然，徐靈胎所說也是從臨床中來。不明內傷、外感，不明升降浮沉，是不可以試用李東垣組方的。

溫病學家王孟英也不明白李東垣清暑益氣湯治療內傷，在《溫熱經緯》中說：“東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實?！?span lang="EN-US">

倘李東垣地下有知，也許會借用劉河間的一句話發(fā)一聲感慨：“醫(yī)道日淺！”