脾胃病答疑篇

1、鐘劍問：最終定位是看癥狀、體征還是腔鏡結(jié)果？

吳老師答：我跟大家就舉這個十二指腸球炎的例子。這個十二指腸球炎和十二指腸球部潰瘍的人呢，他用的是建中湯，小建中湯或者黃芪建中湯或者歸芪建中湯，這種人呢有一個特點，他是桂枝證，所以你一看他這個形體，《金匱要略》講了“面色薄，形體酸削”是桂枝證，你望他第一眼你就知道，這個人可能他告訴你他是來看消化病，你首先想到是這個人有沒有十二指腸球炎、十二指腸潰瘍?。咳缓竽闵鲜衷僖幻?，手掌心潮的，喲，這桂枝證，你就要想到十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍啊，你再一摸脈浮大無力，他又是個十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍，所以這種病，我們都可以給他提供一些他的依據(jù)。所以他進來你就問他哎，你是不是餓了疼啊，你晚上會不會疼醒??？你問他這些癥狀，你晚上是不是餓了很難受吊不住氣啊，然后你告訴他你做過胃鏡沒有啊？有沒有十二指腸球炎，十二指腸球部潰瘍?。克麜X得你這個大夫很神奇，因為你問的癥狀他都有！你按照《傷寒論·太陰篇》和《金匱要略·虛勞篇》去問，大部分癥狀你都能夠問出來，而且他就會告訴你他胃鏡檢查的結(jié)果，所以這個時候就會讓患者覺得這個大夫很神奇，其實沒什么！《傷寒論》和《金匱要略》都講了嘛，所以我回答大家這個定位的問題，大家清楚了沒有？也就是說臨床的癥狀和西醫(yī)胃鏡的檢查，兩個是吻合的，他是不矛盾的，你根據(jù)胃鏡你可以開小建中湯，你根據(jù)臨床癥狀你也可以開小建中湯，而且跟著你就可以告訴他，你去查胃鏡吧，看看有沒有十二指腸球炎、十二指腸球部潰瘍，你根據(jù)胃鏡你也可以推出他有一些什么樣的臨床癥狀來，你根據(jù)他的臨床癥狀可以推出他有沒有十二指腸的疾病。

2、鐘劍問：腹?jié)M怎么控制？

三陰腹?jié)M，太陰、少陰、厥陰，最重要就是我們說的，寧失其方勿失其經(jīng)，如果你失了經(jīng)的話，你這個腹?jié)M就控制不了，你首先就要搞清楚他是在哪一條經(jīng)，你都沒有告訴我這個病人的癥狀應該歸到哪一條經(jīng)，如果你不能夠抓出那些我們想知道的癥狀，說明你還不知道怎樣去辨他是在三陰的哪一條經(jīng)。

第一個是鐘劍鐘大夫這個旋復代赭石湯的問題，這個你要搞清楚腹?jié)M，是“胃脹”還是腹?jié)M，天樞穴以上胃的部分應該搞清楚，胃脹還是下面的腸脹很容易區(qū)別。旋復代赭石湯是治療幽門的處方要是下面腸脹的話，要從三陰去找。第二個問題就是這個太陰與陽明合病的問題，傷寒論也講了，太陰與陽明合病者，當行大黃、芍藥，大便不通加芍藥，大實痛的話他還加大黃。

3. 鐘劍問：更實更虛，可能有多個部位同時受病嗎？即所謂太陰陽明合?。?/strong>

舉個例子，就我們?nèi)豪镆晃蝗河?，胃不舒服，然后又有一些虛的癥狀，太陰的癥狀，手心也潮，脹得很難受，我們首先用半夏厚樸生姜甘草人參湯，他一吃胃脹就緩解啦，剛開始見效但是后面他的癥狀又不見緩解，那是因為他后面還有一個小建中湯證，用了歸芪建中湯，你看他的胃鏡是胃炎加十二指腸炎。我們先給他開了藥，后他去做的胃鏡。大家搞清楚了嗎？它兩個是可以并存的，但是我們?yōu)槭裁从煤駱惆胂纳什萑藚⒛?？因為他這個病虛實錯雜。他既有這個陽明胃的癥狀，也有太陰脾的問題，我們先用厚樸半夏生姜甘草人參湯來緩解他的癥狀，緩解他胃脹的癥狀。至于他十二指腸球炎的情況，我們把他胃脹緩解了，讓他能吃東西，舒服一點了，我們再用歸芪建中湯來緩解他的十二指腸。

4.問：陽明腑證在胃還是在大腸？

陽明腑證的問題是在什么呢，是在胃家，它不是說胃，胃家實。胃家我的體會，他就是整個代表這個陽明，陽明胃和陽明大腸。實際上它陽明腑實證的特點是在陽明大腸經(jīng)。大腸它有一個特點，痞、滿、燥、實、堅，一定是在乙狀結(jié)腸，它才能夠形成燥屎，因為水分已經(jīng)被徹底吸收。這種人的特點就是大便在乙狀結(jié)腸停留過久，顏色往往是發(fā)黑的，這是第一。如果大便色黑反易，那是有瘀血。第二個，它的味比較重，因為在乙狀結(jié)腸停留過久，腸道細菌過多繁殖，分解蛋白質(zhì)，出現(xiàn)一種特殊的臭味。如果大便沒有在乙狀結(jié)腸停留過久，僅僅是在這個降結(jié)腸停留過久，它也大便不通，但是這個大便它不是燥屎，這種人該用什么，該用小承氣湯。因為它沒有燥屎，所以不用芒硝。芒硝是個滲透性這個致瀉藥。它是電解質(zhì)，到腸道以后引起腸道滲透壓升高，導致腸液分泌增加，導致腹瀉。由于它沒有堅硬的屎，所以不需要用滲透性致瀉藥，所以它就沒有加芒硝。這就是大承氣湯跟小承氣湯的區(qū)別。還有一個調(diào)胃承氣湯，就是這個腸道容易受到刺激的人，用了瀉藥之后，腸道運動增加，它很不舒服，所以用調(diào)胃承氣。食物進了胃，有的人一吃飯他就要排便，那是因為胃結(jié)腸反應。食物到了胃，刺激橫結(jié)腸，導致結(jié)腸的東西往前推進，排便，排空。更虛更實，結(jié)腸排空就有利于小腸受納。然后小腸受納，又影響這個胃的受納。

5.問：白虎湯，白虎加人參湯的位置在哪里？

陽明在經(jīng)，它不是在胃，三陽在經(jīng)是經(jīng)絡的經(jīng)。三陽在經(jīng)在腑，六經(jīng)所連接的軀體，就是在六經(jīng)循行的部位，他出現(xiàn)的癥狀，我們講是在經(jīng)。如果影響他里面的腑，我們叫在腑。為什么白虎湯證在經(jīng)它又歸在陽明呢，因為它一個特點，這個白虎湯的人他能吃，有的還吃的特別多，就像我們的糖尿病。而胃主受納，所以白虎湯就定在胃。但是它的癥狀大熱、大渴、大汗、脈洪大，那是在經(jīng)。白虎加人參湯的病位在哪里，白虎加人參湯是因為它有陽明與太陰合病。合什么？合太陰脾氣虛。它的一個典型的特點是背惡寒，他背上他覺得冷。這個我們在講平脈法的時候會把人參湯定到背上的一個穴位去。大家找這個穴位去問他的癥狀，或按這個穴位的異常反應點，就可以用人參。平脈法我們要講。你知道真武湯和附子湯的區(qū)別嗎，也是背惡寒。你去看真武湯和附子湯的區(qū)別，就知道白虎湯和白虎加人參湯的區(qū)別，就知道人參該定在哪一個地方。

6. 雪君老師：陰陽異位不如陰陽易位。

雪君老師對于我們陰陽易位和陰陽異位的區(qū)別，我認為這個提得很好，我們可以深入的去思考這個名詞，我們以后把異位改成易位。

7.問：請問吳老師，針對幽門螺桿菌和萎縮，中醫(yī)如何認識？

HP的感染初傷氣化，大家都可以理解，感染以后傷氣化以后發(fā)生胃的炎癥，從淺表性胃炎到萎縮性胃炎，最后到腸化生或者說是胃潰瘍，最后有的會導致癌癥，它基本的結(jié)局如此。在HP導致的淺表性胃炎還在氣化的范疇，當他出現(xiàn)萎縮性胃炎的時候，已經(jīng)漸傷形質(zhì)了，我們曾經(jīng)有一個病例就講形質(zhì)的問題，大家可以參考那個病案的處理來理解氣化與形質(zhì)的關(guān)系。

8．問：胃食管返流病如何治療？

太陰陽明，更虛更實，陰陽易位，更虛更實，你要防止他的返流你首先讓他的下部排空，胃的排空就有助于抑制食道的返流，腸的排空就有助于抑制腸向胃的返流，所以首先就是要讓他排空，讓他排空的第一個方法就是什么呢，餐后要運動，第二個高枕入眠，第三個可以按摩腹部，第四個控制他腹脹，第五個搞通他大便，這些對消化科大夫都是很簡單的問題。第六還可以用一些動力促進劑，胃腸動力藥，對吧，第七還可以用一些黏膜保護劑，抑酸劑等，都是一些基本的辦法，你學懂了太陰陽明論，這個不是問題。

這個屬于中醫(yī)郁癥的范疇。因為返流性食管炎主要是賁門括約肌的紊亂，賁門括約肌受內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)控，這種人常常伴有情緒的異常?！秱摗分v的反復顛倒。有熱證的可以用梔子豉湯，寒的可以用梔子干姜湯。還可以合后世的處方，比如說香蘇散，還有個典型的越鞠丸，朱丹溪治療郁證的方。第二個，胃食管返流病容易引起吸入，導致吸入性肺炎、支氣管哮喘和咽喉炎，所以上焦宣痹湯可以去使用。包括合上三香湯，三香湯就有梔子豉湯在里頭?；镜姆▌t都是從梔子豉湯或梔子干姜湯，你可以照顧它肺的問題，因為是在太陰嘛；你也可以照顧到它郁證的問題，肝的問題；你還可以照顧它寒熱的問題。但是你只要抓住梔子豉湯或者梔子干姜湯方向就沒錯。當然你考慮的更周全，效果會更快更便捷更持久而已。所以我們反復強調(diào)，看中醫(yī)大方向不能錯。你大方向不錯，就會有一些效果，然后再細的地方，你可以做的更精而已。如果大方向錯了，那就出問題了。象這個梔子豉湯證，你可以根據(jù)它臨床癥狀可以推出來有沒有胃食管的返流，這些都是需要大家去思考的。

再比如，病人說口苦，你知道口苦是怎么個苦法嗎？那是膽汁，它的返流是在哪里??？它的返流是從腸返流到胃，胃再返流到食管，我們叫堿性返流，因為它苦，就是由于膽汁的原因。當然沒有返流也可以苦，膽紅素升高，肝損傷的情況下。我們說單純有返流的情況下，他的口苦是膽汁返流，是堿性的。我還治過一例口苦，你知道他告訴我什么苦嗎？嘴唇苦、臉苦。大家知道，臉不可能苦哎。那個嘴唇外頭它是嘗不到味的，怎么治？郁證。他沿著嘴唇的苦你知道是為什么？胃神的問題。調(diào)節(jié)胃神。我們說太陰陽明，內(nèi)寓胃神。你調(diào)節(jié)胃神，他就不苦了，那個不是返流的原因，他根本不苦。那個苦的癥狀不成立。嘴巴里怎么知道嘴巴外頭是苦的呢。所以從郁證上治，就是大家要去扣它細的東西，偏寒的怎么辦？你可以用香蘇散或者瓜蔞薤白半夏湯。偏熱的怎么辦？你可以小陷胸加減、上焦宣痹湯合三香湯，就看它的部位了。它部位再高，那就往小青龍湯去走。越高，影響到肺，肺吸入，吸入性肺炎、支氣管哮喘等等，有好多支氣管哮喘、咽喉炎、肺炎實際上是胃食道返流的原因。

《傷寒論》講梔子豉湯的心中懊儂反復顛倒，一方面是他的情緒問題，很難受，主觀上的情緒；另一方面，也是他食物的刺激，反流刺激導致他心中懊儂出現(xiàn)反復顛倒，既很形象的描述了胃食管返流癥的，也描述了他的精神癥狀，這句話，你可以理解成它在描述的胃食管反流病的精神癥狀，也可以理解成他在描述胃食管返流病的軀體癥狀。大家知道胃食管返流病是一個典型的身心疾病。這點大家可以很清楚，它這個主要是受食管下段迷走神經(jīng)的控制，這個就是第一個，賁門弛緩征一定是見有情志的癥狀，所以西醫(yī)認為身心疾病，中醫(yī)認為七情為病。第二個特點，我們講有太陰陽明更虛更實、更逆更從、陰陽易位的問題。也就是說，要緩解賁門弛緩帶來的這些癥狀，要去解決太陰陽明的虛實相更的問題。我在《中醫(yī)脾胃病學》里有個開宣通痹湯，大家可以試試。