·《傷寒論》全書的靈魂，可用仲景本人的兩句話來概括：一是“但見一證便是，不必悉具”——只要有一個(gè)癥狀和體征能夠反映出方劑的主治病機(jī)，便可徑直應(yīng)用；二是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”——詳辨脈癥，探明病機(jī)，擬定治法，并在治法的指導(dǎo)下組成符合病情需要的方劑。

·病機(jī)不是發(fā)病機(jī)理、發(fā)病機(jī)制，而是同“弩機(jī)”，是使弓箭適時(shí)射出的重要控制機(jī)關(guān)一樣，指的是“疾病的關(guān)鍵點(diǎn)與扳機(jī)點(diǎn)”，而證候（癥狀與體征）只是“審察病機(jī)”的依據(jù)而已。

筆者的《病皆與方相應(yīng)與方證對(duì)應(yīng)無關(guān)》一文（以下簡(jiǎn)稱《拙文》）在《中國中醫(yī)藥報(bào)》2015年6月26日“學(xué)術(shù)與臨床版”發(fā)表后，四川省樂山市中醫(yī)醫(yī)院的劉方柏同志又于2015年7月15日在同版發(fā)表了《仲景之方 因證而設(shè)》一文（以下簡(jiǎn)稱《劉文》），并標(biāo)出了“與張效霞同志商榷”的副標(biāo)題，這充分體現(xiàn)了《中國中醫(yī)藥報(bào)》一貫提倡的學(xué)術(shù)民主與平等的辦報(bào)風(fēng)格。

話不說不明，理不辯不清，不爭(zhēng)鳴就不能見真理。既然有商榷，便不得不作回答。

《傷寒論》“以方名證”的本義是指體現(xiàn)方劑主治病機(jī)的癥狀和體征

《劉文》指出：“縱觀《傷寒論》全書，每方皆緊隨條文所述證候之后，因此，后世醫(yī)家以‘方證相應(yīng)’稱之，最為確切簡(jiǎn)潔不過?！睂?duì)此，筆者有兩點(diǎn)需要聲明：

第一，《傷寒雜病論》中，“證”與“方”本來是分開編排的，藥孫思邈首先采用“方證同條，比類相附”的方法進(jìn)行改編，至北宋，林億等人整理《傷寒論》時(shí)贊同孫氏這一做法，“遂以逐方次于證候之下，使倉卒之際，便于檢用”，于是才有了我們今天所看到的“每方皆緊隨條文所述證候之后”的編排方式。

第二，遍查1911年以前的中醫(yī)古籍，均無“方證相應(yīng)”“方證相對(duì)”“方證對(duì)應(yīng)”“方證相關(guān)”等記載，故《劉文》所謂“后世醫(yī)家以‘方證相應(yīng)’稱之”的說法，也就成為“無根之談”了。

那么，為何當(dāng)今中醫(yī)學(xué)界有相當(dāng)多的人認(rèn)為“方證相對(duì)”是《傷寒論》的“普遍原則”（《劉文》語），并掀起了一場(chǎng)“轟轟烈烈”的“研究熱潮”呢？

筆者揣測(cè)，可能與沒有真正搞清楚《傷寒論》中“桂枝證”“柴胡證”等“以方名證”說法的本義有關(guān)。

《傷寒論》166條云：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！?/span>

此條實(shí)際上是一病案，仲景通過“辨”“胸中痞鞕，氣上沖咽喉不得息”這些“證”（癥狀）及“脈”（寸脈微?。?，得出該患者當(dāng)前的病機(jī)是“胸有寒”，治法是“當(dāng)吐之”，故方用“瓜蒂散”。

“桂枝證”的“證”一定是指“癥狀”，若是指我們當(dāng)今學(xué)界所公認(rèn)的“證候”——辨證的結(jié)論、論治的依據(jù)，那么，仲景本人便沒有通過“辨證”“辨脈”而得出“胸有寒”病機(jī)之必要，徑直用桂枝湯就行了。

可見，仲景為了行文簡(jiǎn)略，開宗明義指出“病如桂枝證”，但卻追加上“頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)”，意在提示該患者必定具有發(fā)熱、惡寒、自汗等這些能體現(xiàn)桂枝湯主治病機(jī)的癥狀。

《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/span>

本條言傷寒五六日，嘔與發(fā)熱并重，反映出外邪深入、氣機(jī)郁結(jié)、內(nèi)迫外連的病機(jī)態(tài)勢(shì)，當(dāng)用小柴胡湯宣發(fā)郁陽，而醫(yī)者不識(shí)，卻誤用了下法，由此而引發(fā)了后續(xù)種種變端。由此可知，“柴胡湯證具”，是說“嘔而發(fā)熱”這一癥狀已經(jīng)反映出了小柴胡湯的病機(jī)，當(dāng)用之；雖然“誤下”，但僅是無效，而并沒有伴隨出現(xiàn)其他癥狀，還是“嘔而發(fā)熱”，故仲景說“柴胡證仍在”。若“誤下”非但無效，并且出現(xiàn)了其他癥狀，則當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！逼淙绲?67條、第104條、第103條、第123條及第251條所云之“柴胡證”，亦當(dāng)如是觀之。

“柴胡證”，若就《傷寒論》而言，系指第96條“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”之四大癥，無論其癥狀和體征如何復(fù)雜多變，臨床應(yīng)用時(shí)，有一個(gè)最基本的原則，就是第101條所說的“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。“一證”，是指《傷寒論》條文所涉及的若干癥狀和體征中的一種能反映小柴胡湯主治病機(jī)的疾病征象。

總之，《傷寒論》中“桂枝證”“柴胡證”的本義，指的是能反映和體現(xiàn)方劑主治病機(jī)的癥狀和體征，這是毋容置疑的。

后世醫(yī)家“以證類方”的目的是為了使人明曉臨床治病的依據(jù)是病機(jī)

當(dāng)今學(xué)界之所以提倡“方證相對(duì)”并擁有眾多的擁護(hù)者，除了將“桂枝證”“柴胡證”中“證”的含義誤認(rèn)為是“反映了疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化本質(zhì)”的“證候”之外，還與未看清后世醫(yī)家采用“以證類方”方法整理《傷寒論》的真正目的有關(guān)。

《劉文》的題目即來自“以方類證”著名醫(yī)家柯琴的《傷寒來蘇集》。表面看去，“以癥名篇”“各以類從”，好似是“方證相對(duì)”的絕好證明，但柯琴卻說：“凡病，有名，有癥，有機(jī)，有情……因名立方者，粗工也；據(jù)癥定方者，中工也；于癥中審病機(jī)察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求癥之切當(dāng)，知其機(jī)得其情，凡中風(fēng)、傷寒、雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法，此謂醫(yī)不執(zhí)方也。”

同時(shí)，柯琴還提出，《傷寒論》之所以設(shè)立六條“提綱”，也是為了闡明病機(jī)。他說：“仲景作論大法，六經(jīng)各立病機(jī)一條，提揭一經(jīng)綱領(lǐng)，必?fù)癖窘?jīng)至當(dāng)之脈癥而表章之。”

通覽《傷寒來蘇集》，這樣的論述，還有許多，篇幅所限，恕不一一列舉。

清人徐大椿的《傷寒論類方》亦是“以方類證”，也被主張“方證相對(duì)”者作為“方證相應(yīng)”自古就有的證據(jù)。

但徐氏在《醫(yī)學(xué)源流論·病同因別論》中曾旗幟鮮明地指出：“感寒而身熱，其腹亦因寒而痛，此相合者也。如身熱為寒，其腹痛又為傷食，則各別者也。又必審其食為何食，則以何藥消之。其立方之法，必切中二者之病源而后定方，則一藥而兩病懼安矣。若不問其本病之何因，及兼病之何因，而徒曰某病以某方治之，其偶中者，則投之或愈，再以治他人，則不但不愈，而反增病，必自疑曰：何以治彼效而治此不效？并前此之何以愈？亦不知之?！?/span>

總之，《傷寒論》全書的靈魂，可用仲景本人的兩句話來概括：一是“但見一證便是，不必悉具”——只要有一個(gè)癥狀和體征能夠反映出方劑的主治病機(jī)，便可徑直應(yīng)用；二是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”——詳辨脈癥，探明病機(jī)，擬定治法，并在治法的指導(dǎo)下組成符合病情需要的方劑。

將病機(jī)與證候混為一談是導(dǎo)致目前學(xué)術(shù)理論研究混亂的根本原因

《劉文》針對(duì)《拙文》開列了三大“錯(cuò)誤”，現(xiàn)略作解釋。

一是“論點(diǎn)來自對(duì)條文的誤讀”。

《拙文》提出：“仲景之所以在‘加減法’之后又追加‘病皆與方相應(yīng)者乃服之’一句，意在諄諄告誡后人：臨床處方選藥必須符合病機(jī)，兼證不同，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的病機(jī)隨證加減，務(wù)使診治疾病的病機(jī)與方劑主治病證的病機(jī)相符合才可應(yīng)用?！倍秳⑽摹窋嗾氯×x地認(rèn)為，《拙文》的意思是“病”是指病機(jī)，這是根本沒有理解《拙文》真正文意而造成的誤解。

二是“論據(jù)無法證明論題”。

《劉文》指出：“《傷寒論》序，無論怎樣讀，怎樣理解，都沒看到該文有否認(rèn)方證對(duì)應(yīng)的文字和意思?！?/span>

誠然，張仲景根本沒有提出“方證相對(duì)”，1911以前的中國醫(yī)家也沒人提及“方證相對(duì)”，所以從《傷寒論》序中當(dāng)然看不出“有否認(rèn)方證對(duì)應(yīng)的文字和意思”。

《拙文》之所以首先指出“見病知機(jī)是仲景著書的根本目的”，意在說明針對(duì)病機(jī)進(jìn)行處方用藥才是《傷寒論》的精髓和主旨?！秳⑽摹窙]有領(lǐng)悟《拙文》的真正用意，反而說“論據(jù)無法證明論題”，著實(shí)難以令人信服。

三是“屬種概念混淆”。

《劉文》認(rèn)為，“病機(jī)僅僅是屬概念‘證’下面的一個(gè)種概念，它不能取代，更不能排斥‘證’”。

對(duì)此，筆者要兩點(diǎn)需要申明：一是中醫(yī)學(xué)在歷史上曾使用過的“證”“候”“癥”和由它們派生而來的“證候”“癥候”“病候”“病證”“病癥”“病征”“病狀”，以及現(xiàn)今使用的“證候”和“癥狀”等，都是在一定歷史時(shí)期內(nèi)可以替換使用的同義詞，它們之間沒有本質(zhì)差異。新中國成立后，“西學(xué)中”首先創(chuàng)造出了“證指病變的本質(zhì)”的說法。關(guān)于這一歷史演變過程，可參看筆者于2006年9月21日、22日在《中國中醫(yī)藥報(bào)》發(fā)表的《“證指病變的本質(zhì)”如何演變而來》一文及拙著《回歸中醫(yī)——對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重新認(rèn)識(shí)》。

此外，筆者認(rèn)為，病機(jī)不是發(fā)病機(jī)理、發(fā)病機(jī)制，而是同“弩機(jī)”是使弓箭適時(shí)射出的重要控制機(jī)關(guān)一樣，指的是“疾病的關(guān)鍵點(diǎn)與扳機(jī)點(diǎn)”，而證候（癥狀與體征）只是“審察病機(jī)”的依據(jù)而已。

此外，《劉文》還說：“臨床只要依據(jù)條文所列之證，即用下列之方——看似缺失了辨證環(huán)節(jié)，但因條文是先賢無數(shù)次臨床驗(yàn)證提煉后的成果記錄，應(yīng)用者實(shí)際上是對(duì)成果的享用和踐行，故往往效如桴鼓?！?/span>

對(duì)此，筆者不敢茍同。如“以方類證”的柯琴在“桂枝湯證”中說：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗……頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病，但見一癥即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳……”

柯氏將桂枝湯的作用機(jī)制稱為“滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗”。也就是說，只要患者的癥狀與體征具有能體現(xiàn)“營衛(wèi)不合”“衛(wèi)強(qiáng)營弱”病機(jī)的任何一個(gè)，則“不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病”“但見一癥即是，不必悉具”，皆可應(yīng)用之，清楚地表明臨床應(yīng)用桂枝湯的關(guān)鍵是要通過對(duì)“脈證”——癥狀和體征的鑒別和辨析，捕捉到能體現(xiàn)“營衛(wèi)不合”“衛(wèi)強(qiáng)營弱”的病機(jī)，而不是辨出什么“桂枝湯證”。

總之，筆者認(rèn)為，由于中醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期將本來是指癥狀與體征的“證”，與作為疾病本質(zhì)、根本與關(guān)鍵的“病機(jī)”混為一談，致使提倡“方證相對(duì)”的學(xué)者誤認(rèn)為只要將《傷寒論》的“方”與“證”一一對(duì)應(yīng)，便體現(xiàn)了“辨證論治”的特色。殊不知，“證指病變的本質(zhì)”的說法，醫(yī)圣張仲景沒有說，1911以前的傳統(tǒng)中醫(yī)也沒有說，這才是導(dǎo)致目前中醫(yī)學(xué)術(shù)理論研究混亂的根本原因。