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欄目介紹 ⊙作者：吳慧慧，齊向華 ⊙編輯：小余 《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中記載：“至今天下言脈者，由扁鵲也。”脈診在我國(guó)有兩千多年的歷史，是我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。脈象是客觀存在的生命現(xiàn)象，對(duì)機(jī)體信息的表征具有整體性、客觀性和時(shí)序性的特點(diǎn)，其狀態(tài)受機(jī)體各種因素的主導(dǎo)和影響。通過(guò)脈象，可以判斷體質(zhì)，識(shí)別個(gè)性；軀體層面上，可以掌握病因、病機(jī)和疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸；在心理層面上，可以判斷機(jī)體的心理經(jīng)歷、心理狀態(tài)和心理疾病的易患性，為臨床診療措施的合理應(yīng)用，提供準(zhǔn)確依據(jù)。然而受中醫(yī)學(xué)形成時(shí)期世界觀和方法論的限制，中醫(yī)脈診特色的彰顯和中醫(yī)脈學(xué)的發(fā)展受到了阻礙，使得脈診處于“心中易了，指下難明”的尷尬境地。 1 脈診境遇尷尬一一“心中易了，指下難明” 滕晶認(rèn)為，醫(yī)籍中對(duì)脈診的描述難以讓后學(xué)者真正體驗(yàn)到各種脈象所引起的診者內(nèi)心的實(shí)際感受，只能依靠自己對(duì)文字的理解和診脈感受對(duì)脈象進(jìn)行掌握，由于不同人對(duì)脈象的理解不同，從而出現(xiàn)了對(duì)脈象理解的諸多偏差甚至錯(cuò)誤，也造成了脈診難以學(xué)習(xí)和傳承的現(xiàn)狀。 戴紅等認(rèn)為：“脈診是一種理論性極強(qiáng)，操作極為細(xì)致的診法。它要求醫(yī)者必須對(duì)脈學(xué)理論有較為詳細(xì)的了解，同時(shí)須假以時(shí)日、勤奮苦練、仔細(xì)體會(huì)，方能掌握?！钡壳暗慕虒W(xué)模式多重視理論的灌輸而忽略了實(shí)際的臨床實(shí)踐訓(xùn)練，這些都不利于脈診的學(xué)習(xí)和傳承。 許希迎認(rèn)為脈診操作變得難以掌握、體會(huì)的原因在于：(1)古代文獻(xiàn)中對(duì)脈象特征的語(yǔ)言描述多為籠統(tǒng)、寫意的方式，“象思維”模糊、類比、整體描寫方式明顯，使得臨摹學(xué)習(xí)者難以指下真正體會(huì)、理解其真實(shí)內(nèi)涵和形象特征，因此導(dǎo)致后世和現(xiàn)代學(xué)習(xí)者對(duì)脈診的學(xué)習(xí)產(chǎn)生困惑。(2)古代認(rèn)識(shí)觀具有局限性，不能從認(rèn)知心理學(xué)的感知覺(jué)、注意、記憶、表象等方面對(duì)“指下”的脈象信息處理過(guò)程進(jìn)行研究。 導(dǎo)師齊向華教授從事脈診研究近30年，認(rèn)為脈象體系存在問(wèn)題： (1)在古代，文學(xué)水平高度發(fā)達(dá)，加之人們認(rèn)識(shí)事物多采用“整體論”的方法，使得傳統(tǒng)脈象理論定義各種脈象，更傾向于從宏觀上歸納事物的特性，人們對(duì)事物特性的記載多采用觸類旁通、取象比類、明喻暗喻等手法，如對(duì)浮脈的描繪是“如水漂木”，對(duì)澀脈的描述是“如雨沾沙”，有些甚至是對(duì)脈象特征內(nèi)心感受的投射性描寫，如澀脈的“病蠶食葉”就是用視覺(jué)映象代替手指感覺(jué)。 (2)脈象組成元素缺乏統(tǒng)一。如革脈，包含了弦、芤兩脈的成分，既有橈動(dòng)脈血管壁表面張力強(qiáng)的一面，又有按之空虛、內(nèi)部壓力不足的一面。這種由兩個(gè)以上的變量所組成的脈象，不利于教學(xué)傳承和臨床操作。 (3)脈象標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范尚未形成。由于脈診技術(shù)主要是依靠個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，需要依賴人的感覺(jué)、判斷和分析等多重功能，如果沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)則會(huì)使得在臨床上對(duì)同一個(gè)病人診脈，可能于不同的醫(yī)者會(huì)得出數(shù)種不同的診脈結(jié)果，甚至于同一個(gè)病人在病情不變的條件下，同一診者在不同時(shí)期診脈結(jié)果亦可出現(xiàn)不同。傳統(tǒng)脈診的教學(xué)，只停留在文字寫意的水平，并沒(méi)有講述如何提取脈象要素的過(guò)程，基于此，齊向華教授指出，出現(xiàn)“脈理精微，非言可盡”的主要原因在于人們沒(méi)有對(duì)脈象信息的提取和分析進(jìn)行心理學(xué)認(rèn)知分析，并提出從源頭上——手指的感覺(jué)，洄溯脈診的全過(guò)程。 2 脈象提取一一心理認(rèn)知過(guò)程 認(rèn)知心理學(xué)是二十世紀(jì)50年代中期在西方興起的一種心理學(xué)思潮，是一門研究認(rèn)知及行為背后之心智處理(包括思維、決定、推理和一些動(dòng)機(jī)和情感的程度)的心理科學(xué)。它研究人的高級(jí)心理過(guò)程，主要是認(rèn)知過(guò)程，如注意、知覺(jué)、表象、記憶、思維和語(yǔ)言等。廣義認(rèn)知心理學(xué)包括構(gòu)造主義認(rèn)知心理學(xué)、心理主義心理學(xué)和信息加工心理學(xué)，狹義認(rèn)知心理學(xué)即信息加工心理學(xué)(information processing psychology)，它用信息加工的觀點(diǎn)等研究人的接受、貯存和運(yùn)用信息的認(rèn)知過(guò)程，包括對(duì)知覺(jué)、注意、記憶、心象(即表象)、思維和語(yǔ)言的研究。它將人看作是一個(gè)信息加工的系統(tǒng)，認(rèn)知即信息加工，包括感覺(jué)輸人的編碼、貯存和提取的全過(guò)程。 脈診作為中醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)診斷技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用了兩千多年，但是在這兩千多年里，脈診過(guò)程中診者的心理活動(dòng)和心理過(guò)程卻一直被忽視。按照認(rèn)知心理學(xué)的觀點(diǎn)，每一次脈診都是一次完整的心理認(rèn)知過(guò)程，這個(gè)過(guò)程中包括了脈象的知覺(jué)、注意、記憶、表象、概念和推理等步驟，而這每一個(gè)對(duì)脈象信息進(jìn)行加工的步驟都有其特定的形式和內(nèi)容。脈診的認(rèn)知可以分解為一系列階段，每個(gè)階段是一個(gè)對(duì)輸入的信息進(jìn)行某些特定操作的單元，通過(guò)操作產(chǎn)物的反饋及各個(gè)組分之間的相互聯(lián)系，洄溯整個(gè)脈診過(guò)程。在脈診過(guò)程中，主要涉及兩個(gè)心理認(rèn)知過(guò)程——識(shí)脈和審脈。前者靠的主要是技術(shù)、技能；后者靠的主要是理論、經(jīng)驗(yàn)。 2.1 識(shí)脈一一以知覺(jué)為基礎(chǔ) 目前，認(rèn)知心理學(xué)領(lǐng)域一般都將知覺(jué)看作是感覺(jué)信息的組織和解釋。知覺(jué)(Perception)是一種認(rèn)知功能，是外界刺激作用于感官時(shí)，人腦對(duì)外界的整體看法和理解。知覺(jué)反映的是由對(duì)象的各樣屬性及關(guān)系構(gòu)成的整體。知覺(jué)可以將直接獲得的具體、特殊的信息組織成有意義的對(duì)象，這是一種系列性的連續(xù)階段的信息加工過(guò)程。美國(guó)實(shí)驗(yàn)心理學(xué)家詹姆斯·吉布森(James Jerome Gibson)認(rèn)為，在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中，因適應(yīng)環(huán)境需要，人類和其他動(dòng)物一樣逐漸形成了一種根據(jù)刺激本身特征即可直接獲得知覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的能力。 “識(shí)脈”即掌握脈象特征出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間、在脈中的空間位置、特征自身的形態(tài)和物理性質(zhì)等。醫(yī)者在脈診中運(yùn)用指目皮膚的各種感覺(jué)感受器，首先“感知”脈搏中存在的各種信息，再通過(guò)“注意”功能探測(cè)脈象在空間、時(shí)間和性質(zhì)等方面的物理特性，并經(jīng)過(guò)已經(jīng)存在于大腦“情景記憶”系統(tǒng)中對(duì)脈象記憶的一系列的處理，最終使診脈者形成對(duì)脈搏波各種物理現(xiàn)象的圖景式認(rèn)識(shí)，從而掌握脈象。由此可見(jiàn)，知覺(jué)是識(shí)脈的基礎(chǔ)。 2.2審脈一一認(rèn)知的高級(jí)階段 現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，人的認(rèn)知活動(dòng)是認(rèn)知要素相互聯(lián)系相互作用的統(tǒng)一整體，任何一種認(rèn)知活動(dòng)都是在與其相聯(lián)系的其它認(rèn)知活動(dòng)配合下完成的。另一方面，在人的認(rèn)知過(guò)程中，前后關(guān)系很重要。它不僅包括人們接觸到的語(yǔ)言材料的上下文關(guān)系，客觀事物的上下、左右、先后等關(guān)系，還包括人腦中原有知識(shí)之間、原有知識(shí)和當(dāng)前認(rèn)知對(duì)象之間的關(guān)系。因而，認(rèn)知心理學(xué)強(qiáng)調(diào)認(rèn)知過(guò)程的整體性。 根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和思維模式，對(duì)所提取的脈象特征進(jìn)行思辨、推理，揭示其特征所指代的生理和病理意義；同時(shí)從脈象特征之間的時(shí)間、空間、性質(zhì)及因果關(guān)系等聯(lián)系性出發(fā)，進(jìn)一步揭示其表征的系統(tǒng)意義。古人稱這個(gè)過(guò)程為“審脈”。通過(guò)分析獲得所采集到的各個(gè)脈象要素自身所代表意義；在此基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論、知識(shí)和獨(dú)特的思維方式，將各個(gè)脈象要素所體現(xiàn)出的意義進(jìn)行貫穿，形成一個(gè)具有特定意義的脈象層次(即證候)；再將各種脈象層次意義關(guān)聯(lián)度密切者進(jìn)行進(jìn)一步的貫穿，形成具有特定概括意義的脈象系統(tǒng)(即病機(jī))。這個(gè)過(guò)程中，通過(guò)對(duì)各個(gè)脈象要素、脈象層次之間的因果、演化、并列、時(shí)序等的脈絡(luò)，能夠系統(tǒng)回溯疾病的整個(gè)過(guò)程，從而達(dá)到對(duì)疾病的各個(gè)環(huán)節(jié)、根源和結(jié)果都有一個(gè)清晰認(rèn)識(shí)程度。 3 總結(jié) 脈診是人類的一種心理認(rèn)知，其過(guò)程完全符合人類的心理認(rèn)知規(guī)律，因而，從“認(rèn)知心理學(xué)”探究脈診過(guò)程是一種行之有效的學(xué)習(xí)和教學(xué)方法。臨床診脈需要啟動(dòng)情景記憶功能，而目前我們的課堂教學(xué)多是停留在對(duì)脈象形態(tài)描述的語(yǔ)義記憶階段，情景記憶仍然空白，這也是造成中醫(yī)學(xué)生不會(huì)診脈的原因之一，因此，在脈診學(xué)習(xí)過(guò)程中，一位脈診經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師的指導(dǎo)也是必不可少的。從手指的感覺(jué)出發(fā)，通過(guò)手把手的帶教方式，啟動(dòng)脈象的“情景記憶”教學(xué)模式，運(yùn)用現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)理論對(duì)這些形式和內(nèi)容進(jìn)行深人分析和研究，才能最大限度的將脈象中蘊(yùn)含的內(nèi)容解釋清楚。只有這樣，脈象才能真正成為一個(gè)“言之有物”的客觀存在。 |
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