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作者：王彤 張軍 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛放射科 來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道 氣管性支氣管（Tracheal bronchus,TB）是一種旱見的先天性氣道解剖變異，1785年由Sandifort最先描述。該病人多無典型臨床癥狀，一般在支氣管鏡或胸部CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。但本病例及近年學(xué)者報道，越來越多的患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱和咳嗽[1-2]，或持續(xù)右上葉肺炎，肺不張或氣腫。而平素影像診斷常易漏診，現(xiàn)將近期于我院確診TB病例報道，以加深對此解剖變異認(rèn)識與理解，加強影像診斷及臨床治療工作。 病例一、女，6歲，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽5天，以夜間較重，活動后咳嗽加重，無喘息，發(fā)熱，熱峰39.5攝氏度，口服、靜點抗病毒藥物3天未見好轉(zhuǎn)；2天前患兒仍有發(fā)熱，熱峰41.0攝氏度，伴手腳涼，無寒戰(zhàn)。CT表現(xiàn)：氣管右后壁（氣管隆突上方約0.4cm）發(fā)出一異常支氣管，并分出尖段、前段支氣管（圖1A~C）。CT診斷：氣管性支氣管?；純河捎陔p肺大葉性肺炎久治不愈，遂行手術(shù)治療，術(shù)中支氣管鏡下診斷“氣管性支氣管”。術(shù)后效果良好，臨床癥狀明顯減輕。
病例二、女，61歲，著涼后出現(xiàn)發(fā)熱3天，體溫最高達38.5攝氏度，伴寒戰(zhàn)。后出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫狀痰，伴前胸部及左側(cè)肩背部疼痛。血常規(guī)示：白細(xì)胞 15×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比 81.8%。CT表現(xiàn)：氣管右后壁發(fā)出一異常支氣管，遠(yuǎn)端呈鼠尾狀，未見明顯異常葉間胸膜分隔；而正常右肺上葉支氣管形態(tài)正常，發(fā)出前段、后段支氣管（圖2A~B），左肺上葉實變影。CT診斷：右肺上葉氣管性支氣管，左肺上葉炎癥。支氣管鏡示 “隆突銳利，左肺上葉管口可見紅白相間腫物，右肺上葉氣管性支氣管”。（圖2C）病理診斷：（左）肺鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。 圖2 胸部CT平掃：軸位（A）、MIP曲面重建，SSD（B,C）（藍(lán)箭）示起自氣管右后壁異常支氣管，左肺不張；支氣管鏡（D）示右肺上葉氣管性支氣管（藍(lán)箭），左肺上葉支氣管管口腫物。 病例三、女，62歲，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳白痰1月余，痰量較少，不易咳出，伴有活動后喘息氣短，伴發(fā)熱，最高體溫達38.3℃，于外院行胸部CT檢查后示“右肺炎癥”。CT表現(xiàn)：氣管右后壁發(fā)出一異常支氣管， 正常右肺上葉支氣管發(fā)出前段、后段、尖段支氣管（圖3A~B）。CT診斷：右肺上葉氣管性支氣管。支氣管鏡示氣管末端右側(cè)可見一個變異支氣管開口，右肺中葉遠(yuǎn)端支氣管顯示不清，纖支鏡不能通過。雙側(cè)各級支氣管可見較多碳沫沉著“。（圖3D） 圖3 胸部CT平掃：軸位（A）、AIP （B） 、SSD （C）示起自氣管右后壁異常支氣管（黃箭），正常右肺上葉前后、尖段支氣管；支氣管鏡（D）示氣管右側(cè)壁發(fā)出的氣管性支氣管（黃箭）。 討論 氣管性支氣管是一種旱見的先天性氣道解剖變異， 指上葉支氣管或它的一支肺段性支氣管直接起源于氣管側(cè)壁， 氣管隆突上2 cm 以內(nèi)， 以男性居多， 2 歲以下多見[ 3]。氣管性支氣管絕大多數(shù)為右側(cè)，也有左側(cè)或雙側(cè)氣管性支氣管的報道[ 5]。本病發(fā)病機制仍未明了， 可能與胚胎發(fā)育異常有關(guān)， 多發(fā)生于妊娠后13 至16 周[ 4] 。氣管性支氣管常伴有其它先天性畸形如先天性膈疝、氣管軟化、氣管狹窄等[6]。通常認(rèn)為氣管性支氣管病人無典型臨床癥狀， 多偶然發(fā)現(xiàn)。但本病例及近年學(xué)者研究， 較多的患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱和咳嗽[6-7]， 或反復(fù)右上葉肺炎，肺不張或氣腫，反復(fù)喘息。這可能與氣管性支氣管往往開口較小， 與主氣管形成銳角，致分泌物引流不暢亦或氣流形成湍流。 根據(jù)氣管性支氣管是否移位將其分為兩型：額外多支型和移位型。額外多支型有獨立隔離的肺組織， 外覆臟層胸膜，另有起自氣管隆突的正常上葉支氣管解剖分支。移位型為多為上葉尖段支氣管直接移位開口于氣管側(cè)壁，較為常見，與豬或分蹄類動物的正常支氣管樹結(jié)構(gòu)類似， 因此也稱”豬支氣管“（pig bronchus）[7]。本組病例移位型氣管性支氣管1例，額外多支型氣管性支氣管2例。 纖維支氣管鏡是評估氣管及支氣管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但患者需承受較大的痛苦。而當(dāng)伴有氣道嚴(yán)重狹窄時，纖維支氣管鏡卻只能望而卻步了。近些年廣為應(yīng)用的MSCT氣道后處理技術(shù)很好的解決這一問題。有學(xué)者報道顯示MSCT氣道重組不僅可明確TB的診斷及分型，且可進一步顯示其管腔狹窄的位置及程度，指導(dǎo)臨床氣管插管[8]。最小密度投影（MIP）、容積重組（VR）和氣道重建能較好地顯示氣管及各主支氣管的形態(tài)[9]。因此MSCT 憑借其無創(chuàng)、操作簡單，非侵襲性等優(yōu)點可作為氣管性支氣管診斷的首選檢查方法。 臨床及影像診斷中，尚需注意與正常支氣管分支及其他支氣管發(fā)育異常鑒別， 如氣管支氣管狹窄、軟化、先天性喉軟骨軟化等。 氣管性支氣管的治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度，一般可采取保守治療，如有持續(xù)或反復(fù)右上肺肺炎、肺不張、肺氣腫，甚至合并肺部惡性腫瘤，可手術(shù)切除異常的支氣管及其肺葉。此外該類患者行氣管插管時應(yīng)注意插管位置，避免位置過低阻塞異常的支氣管開口，造成肺不張和低氧血癥[10]。 [參考文獻] [1]McLaughlinFJ,StriederDJ,HarrisGB,etal.Tracheal bronchus: association with respiratory morbidity in childhood[ J] .JPediatr, 1985, 106:751-755. [2]包玉玲，唐珩，趙德育，等。 兒童氣管性支氣管20例臨床分析[J]. 臨床兒科雜志，2012,06:562-564+567. [3] Berrocal T , Mad rid C , Novo S , et al. Congenital Anomalies of the Tracheobronchial Tree ,Lung , Mediastinum :Emmryology, Radiology, and Pathology[ J] . Radiographi cs , 2004 , 24（1）：17. [4] Sanch ez I , Navarro H , Mendez M , et al. Clinical Characteristics of Children with Tracheobronchial Anomalies[ J] . Pediatr Pulmonol ,2003 , 35（4）：288-291. [5] 羅正益， 李興耀， 歐陜興， 等。 雙測氣管性支氣管并發(fā)心臟無脾綜合征一例[ J] . 中華放射學(xué)雜志， 2005 , 23（7）：496. [6] Nose K, Kamata S, Saiwai T, et al. Airway anomalies in pa-tientswith congenital diaphramatic hemia[J]. J Pediatr Surg,2000, 35:1562-1565. [7] Doolittle A M, Mair E A. Tracheal bronchus: classification,endoscopic analysis, and airway management[ J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 126:240-243. [ 8] 賀李毅，毛志群，劉建濱，.等MSCT氣道后處理技術(shù)在先天性氣管性支氣管疾病中的診斷價值[J]. 放射學(xué)實踐，2011,01:43-46 [9] Siegel M J. Multiplanar and three-dimensional multi-detector row CTof thoracic vessels and airways in the pediatric population[J].Radiology, 2003, 229:641-650. [10] Ikeno S,Mitsuhata H, Saito K, et al. Airway management forpatientswith a tracheal bronchus[ J]. Br J Anaesth, 1996,76:573-575. （本文為醫(yī)生界影像診斷與介入頻道原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明出處。） |
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