世界衛(wèi)生組織于今年3月在土耳其發(fā)布了乙肝防治指南。為積極推動(dòng)該指南的應(yīng)用，中國(guó)肝炎防治基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)與世界衛(wèi)生組織合作，近日在北京組織了該指南中文版的發(fā)布。這部指南是國(guó)際上首部從政府管理角度針對(duì)慢性乙型肝炎病毒感染進(jìn)行預(yù)防、關(guān)懷和治療的指南。其中有五點(diǎn)重要內(nèi)容需要我們關(guān)注并在臨床工作中應(yīng)用。

看點(diǎn)一

強(qiáng)調(diào)肝纖維化評(píng)價(jià)的重要性

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，如果能夠得到及時(shí)治療，肝纖維化甚至早期肝硬化可以得到逆轉(zhuǎn)。因此，對(duì)慢性肝病肝纖維化程度的評(píng)估是判斷病情、決定治療及隨訪療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。指南強(qiáng)調(diào)了肝纖維化評(píng)價(jià)的重要性，推薦用無(wú)創(chuàng)肝纖維化（血清學(xué)檢查和影像學(xué)檢查）檢測(cè)方法檢測(cè)肝纖維化，考慮到資源有限地區(qū)的可及性，推薦APRI（只包含AST及PLT兩個(gè)指標(biāo)）用于肝纖維程度的評(píng)價(jià)。

對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許的地方可用瞬時(shí)彈性成像（FibroScan）或FibroTest作為首選非侵入性診斷方法。FibroScan是一種新型的肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀器，通過(guò)測(cè)量肝臟硬度來(lái)判斷肝臟纖維化的程度，并對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)。對(duì)于臨床表現(xiàn)較輕的慢性乙型肝炎，如果FS檢查提示存在明顯肝纖維化，就要盡早進(jìn)行抗病毒、抗纖維化治療。如果慢性肝病患者肝硬度值持續(xù)升高，需要及時(shí)分析病情變化、注意調(diào)整治療方案。對(duì)于肝炎肝硬化失代償期患者，如果FS檢查結(jié)果>50KPa，要高度警惕原發(fā)性肝癌。如結(jié)果>60KPa，要注意預(yù)防上消化道出血。該檢查目前在我院應(yīng)用于臨床檢查中，初步分析顯示與肝穿結(jié)果的相關(guān)性不錯(cuò)。

看點(diǎn)二

治療人群重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肝硬化患者

指南建議對(duì)于肝硬化患者，無(wú)論是否為代償期，也無(wú)論年齡、ALT水平及HBeAg如何，甚至對(duì)HBV DNA的水平都不需要評(píng)價(jià)均需積極抗病毒治療。對(duì)于無(wú)肝硬化的成年人，年齡大于30歲，ALT持續(xù)升高(未限定具體數(shù)值)、HBV DNA高于20000IU/l，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

對(duì)于暫時(shí)不需要治療的人群強(qiáng)調(diào)了密切檢測(cè)的重要性。建議無(wú)肝硬化臨床證據(jù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)正常，且乙肝病毒低水平復(fù)制的患者，不需立即治療，但應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)。

看點(diǎn)三

一線藥物推薦替諾福韋或恩替卡韋

對(duì)于一線藥物的選擇，指南旗幟鮮明地只推薦具有高耐藥屏障的核苷（酸）類似物替諾福韋或恩替卡韋。另外對(duì)于2~11歲兒童也推薦使用恩替卡韋（恩替卡韋藥物說(shuō)明書的適應(yīng)年齡為16歲以上成年人）。由于考慮到低耐藥屏障的核苷（酸）類似物（拉米夫定、阿德福韋、替比夫定）可能會(huì)引起耐藥，因此不推薦使用。也未推薦使用干擾素類抗病毒藥物。

目前，替諾福韋或恩替卡韋這兩種治療慢性乙肝的推薦藥品已在中國(guó)上市，但醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)這類藥物的報(bào)銷政策各地還不均衡。世衛(wèi)組織呼吁中國(guó)政府迅速采取行動(dòng)，讓最需要的人能夠負(fù)擔(dān)得起這些藥品，以降低罹患肝癌的發(fā)生率。

看點(diǎn)四

肝硬化患者應(yīng)終身用核苷（酸）類藥物

指南強(qiáng)烈推薦肝硬化患者終身用核苷（酸）類藥物治療。對(duì)于非肝硬化且能夠進(jìn)行長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪以監(jiān)測(cè)是否有疾病進(jìn)展的患者，若出現(xiàn)乙肝e抗原轉(zhuǎn)陰及血清學(xué)轉(zhuǎn)換為乙肝e抗體（初始乙肝e抗原陽(yáng)性患者）后至少再鞏固治療1年。同時(shí)存在丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)正常及乙肝病毒DNA持續(xù)性低于檢測(cè)限（若可以檢測(cè)乙肝病毒DNA水平），若無(wú)法檢測(cè)乙肝病毒DNA，則需出現(xiàn)乙肝表面抗原持續(xù)轉(zhuǎn)陰且至少鞏固治療1年的患者可以考慮停止核苷（酸）類似物治療。但是，一旦出現(xiàn)病毒再活躍（HBsAg或/和HBeAg或/和HBV DNA轉(zhuǎn)陽(yáng)或/和ALT升高）需再治療。

看點(diǎn)五

母嬰傳播阻斷推薦乙肝疫苗加HBIG

指南對(duì)乙肝母嬰傳播的阻斷，推薦用乙肝疫苗加HBIG（乙肝免疫球蛋白）的方案，不推薦孕期使用抗病毒藥物來(lái)增加母嬰傳播阻斷率。雖然現(xiàn)有資料提示孕期三個(gè)月使用抗病毒藥如替比夫定、拉米夫定、替諾福韋對(duì)于降低母嬰傳播率有一定的臨床療效及成本效益，但循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)級(jí)別均不高，還需大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證。此外胎兒暴露于藥物的安全性尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。