作者：解加泳 姚剛

　 來源：首都急危重癥醫(yī)學(xué)高峰論壇

心腎綜合征的分型

　　心腎綜合征臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前，臨床上主要采用2008年意大利學(xué)者Ronco等依據(jù)心腎綜合征發(fā)生原因和病理生理學(xué)機(jī)制的分型。

　　1. 急性心腎綜合征（1 型）：指心功能急性惡化引起的腎臟損傷或功能不全，表現(xiàn)為急性心力衰竭和（或）急性冠脈綜合征的腎功能進(jìn)行性惡化。目前臨床上常導(dǎo)致 1 型 CRS 的有：（1）急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時對比劑的使用，高齡、糖尿病腎病的患者為多發(fā)人群；（2）急性心力衰竭患者在治療過程中利尿劑使用不當(dāng)。大劑量袢利尿劑的應(yīng)用易因血容量減低、腎臟灌注不足而導(dǎo)致腎功能損害。

　　2. 慢性心腎綜合征（2 型）：指慢性心功能異常引起的腎臟損傷或功能不全，表現(xiàn)為伴發(fā)于慢性心臟疾病的慢性腎臟疾病狀態(tài)。常見于慢性心臟病包括左心室重構(gòu)和功能障礙、心肌病、舒張功能不全、先天性心臟病等，50%以上的充血性心力衰竭住院患者可發(fā)生腎功能損害。

　　3. 急性腎心綜合征（3 型）：指腎功能急性進(jìn)行性惡化導(dǎo)致的急性心臟損傷或心功能不全，表現(xiàn)為繼發(fā)于急性腎臟損傷的心臟功能異常。其發(fā)病主要由于腎功能急劇惡化，引起水鈉潴留增加心臟負(fù)荷，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂導(dǎo)致心律失常、心肌收縮力下降等。由于急性腎衰竭治療措施的改進(jìn)，此型已較少見。

　　4. 慢性腎心綜合征（4 型）：指慢性腎臟疾病導(dǎo)致的心臟損傷或心功能不全，表現(xiàn)為繼發(fā)于慢性腎臟疾病的心臟功能異常。研究顯示，慢性腎臟病與不良心血管事件密切相關(guān)，慢性腎功能衰竭時尿毒癥毒素、高同型半胱氨酸血癥、高磷血癥、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等因素均可導(dǎo)致慢性心功能不全的發(fā)生。此型較為多見。

　　5. 繼發(fā)性心腎綜合征（5 型）：全身性疾?。摱狙Y、糖尿病、系統(tǒng)性淀粉樣變等）導(dǎo)致心臟和腎臟功能同時受損。

心腎綜合征的治療

　　1. 急性心腎綜合征（1 型）的治療：目前袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑被廣泛推薦應(yīng)用于急性心力衰竭和 1型心腎綜合征的治療。當(dāng)腎小球?yàn)V過率＜30 ml/min、首次給藥后未能獲得利尿作用時，可使用袢利尿劑持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)滴注較脈沖療法效果更好， 但大劑量的利尿劑可誘發(fā)低血容量和電解質(zhì)紊亂，使用時要注意腎臟灌注不足的問題，確保中心靜脈壓充足，以防止加重腎臟的損傷。超濾脫水治療被認(rèn)為優(yōu)于利尿劑，尤其是在患者出現(xiàn)利尿劑抵抗。研究顯示，超濾脫水可以明顯減輕患者的體重，減少血管活性藥物的使用和患者住院的次數(shù)，但對患者的死亡率并無明顯影響。近期也有文獻(xiàn)報(bào)道，由于出血并發(fā)癥、靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥以及超濾對腎功能的影響，超濾治療并不優(yōu)于藥物治療。

　　血管擴(kuò)張劑通常被用于緩解癥狀和改善血流動力學(xué)，但是，能否阻止甚至逆轉(zhuǎn)急性心腎綜合征（1 型）尚不明確，在一組包括不同程度腎功能損害的非隨機(jī)的研究顯示，硝普鈉可能具有改善預(yù)后和保護(hù)腎功能的作用，但由于硫氰酸鹽的蓄積，部分病例可出現(xiàn)腎損傷的進(jìn)一步加重。使用上述藥物時注意調(diào)整藥物劑量，密切監(jiān)測腎功能，避免腎功能惡化。

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可有效抑制循環(huán)中和局部組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，但需要謹(jǐn)慎使用，密切注意尿量、血清肌酐、血鉀等的變化，及時調(diào)整。奈西立肽（重組腦鈉肽）具有減輕心臟前后負(fù)荷和肺血管阻力，增加心輸出量的作用，同時還能夠通過擴(kuò)張入球小動脈和降低腎小管鈉重吸收而起到利尿的作用，但有研究顯示奈西立肽并不能防治急性心腎綜合征（1 型），反而可能增加患者的死亡率。

　　在持續(xù)性低血壓和腎灌注不足患者，通常需采用血管收縮劑治療，但應(yīng)注意血管收縮劑所致的局部組織器官缺血或心律失常。 近期研究顯示，左西孟旦 （磷酸二酯酶抑制劑）具有預(yù)防和治療急性心腎綜合征（1型） 的作用。 持續(xù)性低血壓的患者必要時應(yīng)給予心室輔助裝置或主動脈內(nèi)球囊反搏治療。

　　2. 慢性心腎綜合征（2 型）的治療：有效阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)是防治慢性心腎綜合征（2 型）的首要任務(wù)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β 阻斷劑、ARB 和醛固酮拮抗劑可明顯降低慢性心力衰竭患者的死亡率。使用 ACEI 和 ARB 時，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和個體差異，調(diào)整至患者所能耐受的最大劑量，血清肌酐升高不應(yīng)超過基礎(chǔ)值 30%，血鉀穩(wěn)定在5 mmol/L 以下。醛固酮拮抗劑同樣是治療嚴(yán)重心力衰竭的主要手段，但是需要注意藥物所帶來的高血鉀，尤其是同時使用 ACEI 或 ARB 時。β 阻斷劑通常對腎功能無明顯影響，由于同時具有 α1 阻滯的作用，卡維地洛保護(hù)腎功能作用可能優(yōu)于其他 β 阻斷劑。不能耐受 ACEI 或 ARB 的患者，可考慮應(yīng)用肼屈嗪或硝酸酯類藥物。地高辛和利尿劑雖可改善癥狀但并不降低遠(yuǎn)期的死亡率。

　　慢性心腎綜合征患者常合并貧血，通常采用促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）和鐵劑治療，EPO除了促進(jìn)紅細(xì)胞生成之外，還具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、抗細(xì)胞凋亡和組織纖維化的作用，部分研究顯示，EPO能夠明顯改善慢性心腎綜合征患者的心臟功能、減輕左心室肥大。

　　通常慢性心腎綜合征患者血容量較高，常需要強(qiáng)化利尿治療；袢利尿劑可增加鈉的排泄，更為有效，可作為首選，必要時可與阿米洛利和醛固酮拮抗劑合用。

　　3.急性腎心綜合征（3 型）：急性腎心綜合征多繼發(fā)于靜脈應(yīng)用對比劑或心臟外科手術(shù)后，腎功能受損導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)和酸堿失衡、交感神經(jīng)激活以及激素信號系統(tǒng)活化而導(dǎo)致急性心臟損傷，該型綜合征重在預(yù)防，尤其是在慢性腎臟病、糖尿病、存在血容量不足的患者和老年人?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，使用對比劑前水化治療和術(shù)中應(yīng)用低滲或等滲非離子型對比劑可有效預(yù)防對比劑腎病；N-乙酰半胱氨酸對急性腎心綜合征的治療作用還存在一定的爭議。

　　急性腎小球腎炎和移植腎排斥同樣可以導(dǎo)致急性腎心綜合征， 免疫抑制藥物的使用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，可進(jìn)一步加重心臟的損害。 環(huán)孢霉素可引起血脂異常，他克莫司易產(chǎn)生糖尿病，西羅莫司所引起高脂血癥，通常需要降脂藥物來控制。

　　4. 慢性腎心綜合征（4 型）：慢性腎心綜合征（4型）的防治核心是減少心血管風(fēng)險和控制慢性腎臟病并發(fā)癥。貧血、高同型半胱氨酸血癥、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和血脂異常等通?？稍黾有难苁录陌l(fā)生率。

　　在慢性腎臟疾病，ACEI 和 ARB 的使用可降低患者的蛋白尿，延緩腎功能不全的進(jìn)展，并能抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心室功能，提高存活率。ACEI 和 ARB 聯(lián)合使用是否更具優(yōu)勢目前尚無定論。ACEI 和 ARB 的使用可導(dǎo)致血肌酐水平升高，建議在應(yīng)用的過程中從小劑量開始，逐漸增加劑量， 注意檢測血鉀、 腎功能， 肌酐>265 μmol/L時需慎用，雙腎動脈狹窄的患者應(yīng)禁用。

　　糾正貧血能夠減少心血管事件的發(fā)生，靶目標(biāo)應(yīng)該控制在 110～120 g/L。

　　采用葉酸和維生素 B 治療高同型半胱氨酸血癥并不能改善慢性腎臟病患者的預(yù)后。司維拉姆（磷酸鹽結(jié)合劑）對改善存在高風(fēng)險的老年人心血管疾病的預(yù)后更為有效。近期，針對 3023 例透析患者和 6247 例非透析腎臟病患者的研究顯示，他汀類藥物（辛伐他汀）聯(lián)合抗膽固醇類藥物（依澤替米貝）能夠明顯減少患者的心血管事件，但在維持性透析患者療效稍差，對全因死亡并無明顯影響。

　　5. 繼發(fā)性心腎綜合征（5 型）：該型綜合征關(guān)鍵在于治療原發(fā)病（膿毒血癥、糖尿病、系統(tǒng)性淀粉樣變等），從而改善心腎功能。

　　膿毒血癥是導(dǎo)致繼發(fā)性心腎綜合征主要疾病之一，及時有效的治療能夠降低心血管事件和急性腎衰竭的發(fā)生率。采用多巴胺或去甲腎上腺素控制感染性休克對膿毒血癥的預(yù)后并無差異，但使用多巴胺更易出現(xiàn)心律失常。伴有肺損害的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制入量，不僅能夠改善肺損害的預(yù)后，而且可以明顯減少心力衰竭和腎損傷的發(fā)生率。

　　目前，心腎綜合征的相關(guān)治療尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 心腎綜合征的發(fā)病和病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，心臟病與腎臟病之間關(guān)系密切、互為因果，臨床治療手段有限，預(yù)后不良，如何提高療效、保護(hù)心腎功能還有待進(jìn)一步深入研究。