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中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究近況
陳鋼① 郭彥聰② 李平① 發(fā)表于《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》2003.4（8）
慢性腎衰竭是多種腎臟疾病的最終歸宿，其病程長、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與中醫(yī)古代文獻(xiàn)中的癃閉、水腫、腎風(fēng)、虛勞、關(guān)格等疾病很相似。目前治療慢性腎衰竭國際上尚無有效的藥物，而中醫(yī)
中藥對(duì)延緩慢性腎衰竭進(jìn)入透析階段的時(shí)間，改善療效及患者的整體狀況方面均取得較大的進(jìn)展，有關(guān)這方面的研究也很多，我們將近十年來的工作總結(jié)如下。
1 有關(guān)慢性腎衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)
對(duì)慢性腎衰竭普遍認(rèn)為“正虛邪實(shí)”貫穿始終。但具體是以虛為主還是以實(shí)為主，虛證之中是氣虛、陰虛、陽虛還是氣陰兩虛，實(shí)證之中濁、毒、瘀、濕到底哪些為主要矛盾，它們之間關(guān)系如何，各醫(yī)家的觀點(diǎn)有所不同。
1．1 本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為先葉任高教授認(rèn)為慢性腎衰竭的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。病情遷延日久，臟腑功能虛損，肝、脾、腎俱虛，導(dǎo)致正氣虛損，濁邪壅滯而發(fā)諸證。在治療上，他主張標(biāo)本兼顧，以滋陰潛陽、溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀泄毒為主，但標(biāo)實(shí)是治療上的主要矛盾，故強(qiáng)調(diào)在大黃為主通腑泄?jié)峄A(chǔ)上辨證用藥。
1．2 脾腎衰敗，濁邪壅塞三焦洪國欽教授認(rèn)為慢性腎衰竭脾腎衰敗為本，濁邪壅塞為標(biāo)，而濁邪又可郁化為熱毒、溺毒人血，可犯胃、侵肺、攻心、上腦、動(dòng)風(fēng)而出現(xiàn)各種尿毒證候，表現(xiàn)出正虛邪實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見的特點(diǎn)，病情遷延，變證蜂起。治療上強(qiáng)調(diào)祛邪以扶正，泄實(shí)主，認(rèn)為本虛非一時(shí)之治能取速效，應(yīng)從緩治之，可以泄?jié)岱橹饕畏ǎ嬉苑稣?，俟?jié)嵝皽p輕，正虛突出，則標(biāo)本同治，扶正祛邪。用藥上擅用溫膽湯加減，根據(jù)濁邪壅塞部位分上、中、下三焦不同，分別采用相應(yīng)的治則[引。
l 3 分期論治聶莉芳教授[3 J將慢性腎衰竭分為虛損期和關(guān)格期，虛損期是臨床表現(xiàn)以一派虛損癥狀為主，病機(jī)特點(diǎn)為正氣虛衰；關(guān)格期是慢性腎衰竭的后期階段，臨床典型表現(xiàn)有下關(guān)上格的關(guān)格病特征，病機(jī)特點(diǎn)以邪實(shí)為主，且病勢(shì)急驟多變，預(yù)后不良。在臨床中正虛有陰、陽、氣、血
虛損之異，但以氣陰兩虛最為多見，邪實(shí)則有外邪、水停、濕濁、瘀血、風(fēng)動(dòng)、蘊(yùn)痰、腸胃燥結(jié)等，虛實(shí)之間是“因虛致實(shí)”，若實(shí)邪久羈，又可傷及正氣，終至惡性循環(huán)。治療中強(qiáng)調(diào)緩
則治本，扶助正氣；急則治標(biāo)，祛邪為首務(wù)；在關(guān)格期注重調(diào)理脾胃。
2 方藥研究
近年來，有關(guān)慢性腎衰竭方藥研究大體分為單味藥研究、專方研究和辨證論治三個(gè)層次。研究的方法可概括為臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室研究?jī)纱蠓矫妗?br>2 1 單味藥研究用于治療慢性腎衰竭的藥物很多，但較為集中的藥物有大黃、黃芪、丹參、冬蟲夏草、仙靈脾、JII芎等。大黃治療慢性腎衰竭的作用得到大家共識(shí)，幾乎成了慢性腎衰竭的必用藥。現(xiàn)代研究大黃的作用機(jī)制有以下幾個(gè)方面：(1)降低血肌酐(Scr)和尿素氮(BuN)，改善氮質(zhì)血癥_4 J。黎磊石教授等L5J 5對(duì)151例慢性腎衰竭患者的前瞻性研究表明：大黃短期療效包括降低尿素氮水平和尿素氮／血肌酐比值，改善尿毒癥癥狀，長期隨訪顯示，慢性腎衰竭的進(jìn)展被控制，而營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量得到改善。(2)抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，減少細(xì)胞基質(zhì)產(chǎn)生。其機(jī)理為抑制DNA和蛋白質(zhì)合成L6J。(3)大黃鞣質(zhì)對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶有明顯的特異性抑制作用，從而降低腎小球高灌注及高濾過_7 J。大黃還可使殘余腎單位代償性增大現(xiàn)象得以糾正_8 J。(4)大黃可以降低腎小管的高代謝L sl。(5)大黃可以改善腎衰竭時(shí)脂代謝紊亂9。
冬蟲夏草是傳統(tǒng)的強(qiáng)壯滋補(bǔ)中藥，它含有19種人體所必需的氨基酸(尤其是支鏈氨基酸)、糖和醇類、核昔類，鉀、鈣等15種微量元素，維生素Bl、Bl2、C及有機(jī)酸、麥角甾醇、
生物堿等。研究發(fā)現(xiàn)蟲草制劑可升高血漿總蛋白和白蛋白，降低血清肌酐和尿素氮水平，改善腎功能，減輕殘余腎單位代償性肥大，延緩腎小球硬化進(jìn)度，減輕腎組織的病理損害程度，從而延緩慢性腎衰竭的進(jìn)程【l。。。蟲草還可以調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，提高機(jī)體免疫力L11 J。
丹參是傳統(tǒng)的活血化瘀藥?，F(xiàn)代研究證明，丹參有擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，抗凝，促進(jìn)纖溶，抑制血小板聚積及促進(jìn)組織修復(fù)等作用，能夠改善慢性腎衰竭時(shí)的高凝狀態(tài)和腎臟血液供應(yīng)，提高腎小球?yàn)V過率，延緩腎衰竭。丹參可調(diào)節(jié)腎組織一氧化氮合成酶活性，促進(jìn)再灌注后腎功能的恢復(fù)；對(duì)過量產(chǎn)生的一氧化氮又具有抑制作用，保護(hù)腎功能免受損害，對(duì)腎缺血再灌注所致的腎小管及腎小球損傷均有明顯的保護(hù)作用【12]。丹參還可能通過影響腎臟細(xì)胞凋亡及凋亡相關(guān)蛋白使腎小球細(xì)胞外基質(zhì)積聚減少，腎臟凋亡細(xì)胞減少，從而改善腎功能[13】。丹參具有抗纖維化作用，可以使體外培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞發(fā)生顯著的形態(tài)學(xué)改變，抑制細(xì)胞的核分裂和增殖【14]，促使成纖維細(xì)胞凋亡_l 。川芎活血化瘀，兼有行氣作用。現(xiàn)代藥理研究川芎有效成分川芎嗪能夠抑制血小板激活與聚集和釋放反應(yīng)，阻斷或減輕由之啟動(dòng)的慢性腎損害。川I芎(川芎嗪)能改善血6一酮一前列腺素Fla含量，糾正前列腺環(huán)素／8栓素A2平衡失調(diào)，使血液流變和高凝狀態(tài)得到改善，增加腎血流量，提高肌酐清除率，降低尿素氮，使腎功能得到恢復(fù)Li6．iv]。近年研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者血液內(nèi)皮素(ET)水平明顯增高，El"可顯著降低腎血流及腎小球?yàn)V過率，還可導(dǎo)致系膜細(xì)胞收縮，腎小球毛細(xì)血管超濾系數(shù)下降，臨床觀察川芎嗪可以降低El"，從而改善慢性腎衰竭的腎功能狀態(tài)【18]。 黃芪功能補(bǔ)氣升陽，益氣固表，利水消腫，托瘡生肌，是臨床常用的益氣健脾藥?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為黃芪能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，同時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)性腎炎動(dòng)物有明顯的利尿及減少尿蛋白的作用。臨床發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者CD3、CD4、CD4／C 比值、血清免疫球蛋白均低于正常人，應(yīng)用黃芪注射液后可使上述指標(biāo)明顯增高，提高患者免疫力[19 J。黃芪還可
以改善腎功能。仙靈脾為中藥的補(bǔ)陽藥，研究發(fā)現(xiàn)其有改善脂代謝，減少細(xì)胞外基質(zhì)在腎臟的分布，擴(kuò)張血管，降低血壓，使殘余腎小球內(nèi)壓減低，減輕高灌注高濾過的危害[2o』。
2．2 復(fù)方研究復(fù)方治療是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，可以提高中藥療效，同時(shí)標(biāo)本兼顧，更能體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎衰竭的整體認(rèn)識(shí)，在臨床應(yīng)用中取得了可喜的療效。
抗纖靈沖劑：章諳鳴等¨2 曾報(bào)道：抗纖靈沖劑方藥組成包括丹參、制大黃、桃仁、當(dāng)歸、牛膝等組成，臨床治療血瘀型慢性腎衰竭總有效率為81．41％ ，與應(yīng)用包醛氧化淀粉的對(duì)照組相比有差異。該方不僅能降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)于纖維化指標(biāo)血清層粘蛋白(LN)、纖維連接蛋(FN)、Ⅲ型前膠原(PC一Ⅲ)、Ⅳ型膠原(C一Ⅳ)，能夠降低LN、PC 一Ⅲ、C—IV和升高FN，說明該方是通過改善腎纖維化來延緩慢性腎衰竭的進(jìn)程[18』。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，該方能
降低血管內(nèi)皮素(ET)、血管緊張素I、Ⅱ(AT—I、AT一Ⅱ)，使腎小球萎縮明顯減輕，間質(zhì)結(jié)締組織增生明顯減。
扶正降濁湯：該方由黨參、黃芪、大黃、丹參、當(dāng)歸、淫羊藿、陳皮、半夏、枸杞子、茯苓為基礎(chǔ)方，王進(jìn)學(xué)等[24』通過3- 57個(gè)月的長期觀察，治療后1／Scr與療程(月)直線回歸斜率b大于治療前，治療后3個(gè)月、6個(gè)月Scr顯著低于治療前，治療后Ccr有上升趨勢(shì)，3個(gè)月時(shí)有顯著上升。治療后3年進(jìn)入ESRF的危險(xiǎn)性降低了46．15％。腎衰沖劑：該方由黨參、丹參、黃連、附子、制大黃等藥物組成，何立群等_2 J應(yīng)用該方對(duì)5／6腎切除誘發(fā)的慢性腎衰竭動(dòng)物能明顯改善腎組織結(jié)構(gòu)，增加腎小球數(shù)量，改善腎小管功能，延緩腎衰竭進(jìn)展。腎康靈：王濟(jì)生等_2 J以人參、黃芪、枸杞子、淫羊藿為君，丹參、益母草、大黃為臣，石韋、車前子為佐使，臨床總有效率為85．3％，主要能顯著改善紅細(xì)胞b受體花環(huán)(RBC— C3bI )及RFER，降低紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)(RBC—ICR)，改善紅細(xì)胞免疫功能。 益腎活血瀉濁方：該方由黃芪、女貞子、丹參、生大黃組成，胡海翔等_2 ]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該方可影響腎組織中腎組織轉(zhuǎn)化因子6(TGF— )抑制慢性腎衰竭大鼠組織TGF—BmRNA的表達(dá)。
堅(jiān)腎合劑：該方由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、木香、川厚樸、枸杞、地黃、牛膝、益母草、生大黃、丹參等組成，劉毅等_28J實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)該方能通過減少尿鈣、增加尿磷、升高血
甲狀旁腺素(硎)、降低降鈣素(ET)，糾正慢性腎衰竭時(shí)的低鈣、高磷狀態(tài)。
保元健腎膠囊：該方由冬蟲夏草、大黃、當(dāng)歸、紅參、丹參、何首烏為主，趙華等[29]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，保元健腎膠囊在改善BUN、Scr、Ccr等指標(biāo)的同時(shí)，降低尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP) 一微球蛋白、N一乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)，從而改善腎小管功能。
3 治法研究
目前有關(guān)慢性腎衰竭非替代療法除常規(guī)應(yīng)用西藥對(duì)癥治療和中醫(yī)藥辨證論治外，還有一些特殊療法，彌補(bǔ)了腎衰竭治療上的不足：
保留灌腸法：保留灌腸是中藥治療慢性腎衰竭的主要方法之一。經(jīng)典的灌腸方為大黃、鍛牡蠣、蒲公英各30 g，加溫水600～800 ml，煎取150～200 ml左右，保留灌腸30 min以上。一般多配合清熱解毒、活血化瘀、行氣導(dǎo)滯的中藥，如清熱解毒中藥有金銀花、連翹、六月雪、土茯苓、地榆、半枝蓮、梔子等；活血化瘀中藥有丹參、益母草、桃仁、紅花、毛冬青等；行氣導(dǎo)滯中藥有木香、枳實(shí)等。
中藥足浴發(fā)汗法：朱小利』選用川椒、紅花、蒼術(shù)、細(xì)辛、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、麻黃、桂枝、艾葉各25 g，加水煮沸15 minD|入水柄中，待溫時(shí)將雙足浸入其中，然后逐漸加熱水(溫度以雙足能忍受為準(zhǔn))，共浸泡30-40 min，使周身出汗，每日1次，30次為1個(gè)療程，使藥物滲入經(jīng)穴，借
發(fā)表于：2008-04-17 20:34
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