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2010 年美國有 20 萬人診斷肺癌，近 16 萬人死于肺癌，平均診斷年齡 68-70 歲。美國的 LATIMER 醫(yī)師在 Am Fam Physician 雜志上對肺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、診斷評估、治療以及預(yù)后預(yù)防等方面作了詳細(xì)的闡述。
風(fēng)險(xiǎn)因素
吸煙是 80%-90% 肺癌的病因，二手煙也是重要風(fēng)險(xiǎn)因素。大部分風(fēng)險(xiǎn)因素是劑量和時間相關(guān)性的，許多致癌因素與煙草有協(xié)同作用，例如煙草暴露同時飲水中含砷與肺癌發(fā)生相關(guān)。
氡是自然產(chǎn)生的放射性氣體，在家庭中多見，導(dǎo)致估計(jì)致 21000 例肺癌。肺癌風(fēng)險(xiǎn)可以通過工具評估。
發(fā)病機(jī)制
多種內(nèi)源性因素和暴露于環(huán)境致癌物可導(dǎo)致肺癌。癌前損害如原位腺癌和微小侵襲性腺癌顯示出肺癌逐步發(fā)生的過程。家族和遺傳學(xué)改變也是肺癌易癌因素，這即使是在非吸煙者也未能幸免。
已經(jīng)鑒定出許多腫瘤內(nèi)遺傳學(xué)突變，如 20% 的肺腺癌中存在 EGFR 基因突變，靶向治療對 EGFR 突變患者可能有效，如 EGFR 抑制劑（厄洛替尼或阿法替尼）或單克隆抗體（西妥昔單抗）。
腫瘤突變可能對治療反應(yīng)或某些化療毒性也有預(yù)測作用，這需要進(jìn)一步研究。
病理
按照組織學(xué)肺癌分成小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。NSCLC 又分成腺癌、鱗癌和大細(xì)胞癌。
NSCLC 有時分化很差，只能通過免疫組化染色和分子檢測進(jìn)行區(qū)分，所以當(dāng)被檢組織量較小時診斷就會存在一定問題，而最佳治療依賴腫瘤表型和遺傳學(xué)特征。
臨床表現(xiàn)
肺癌患者就診時出現(xiàn)的癥狀既可以是原發(fā)腫瘤引起（如咳嗽、咯血），也可是腫瘤胸腔內(nèi)播散引起（如 Horner 綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時亦可引起相應(yīng)部位癥狀（如骨痛）。
還有一些癥狀是由副腫瘤綜合征引起，杵狀指是最常見的副腫瘤綜合征，機(jī)制不清，在 NSCLC 患者中多見。其它與肺癌有關(guān)的癥狀還包括食欲下降、體重減輕、疲勞、呼吸困難、胸或肋骨痛、久治不愈的咳嗽。
患者較少只出現(xiàn)一種癥狀，常為多個癥狀并存。例如既有咯血又有體重減輕，則患肺癌的可能性為 9.2%。40 歲以上、具有肺癌易患因素和肺癌癥狀者都要高度警惕。
初始評估
對懷疑肺癌的患者進(jìn)行初始評估，包括病史、體格檢查，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、堿性磷酸酶檢測、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和血鈣、生化指標(biāo)（電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐）、胸部影像學(xué)檢查。
胸部影像學(xué)檢查正常并不能排除肺癌，因?yàn)樾∧[瘤可以隱藏于縱膈或胸部其它位置。如果仍高度懷疑肺癌，應(yīng)行增強(qiáng) CT，必要時進(jìn)行 PET 檢查。
由呼吸科、腫瘤科、放射科、病理科、放療和胸外科在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)師協(xié)作共同評估。患者的家庭醫(yī)師應(yīng)當(dāng)參與治療，尤其在患者的終末期治療時。
診斷性評估
診斷性評估包括三個同時進(jìn)行的步驟：組織診斷、分期和功能評估。
1. 組織診斷
有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)判斷肺癌類型，但必須進(jìn)行充足的組織學(xué)活檢用于明確診斷、決定靶向治療方案。要依據(jù)腫瘤類型、位置、大小、患者合并癥以及是否存在轉(zhuǎn)移來決定選擇何種方法獲取標(biāo)本。
通常首選侵襲性最小的方法，但侵襲性小的方法未能獲得標(biāo)本，則應(yīng)采取侵襲性強(qiáng)的方法。
傳統(tǒng)支氣管鏡對中心型損害取材最佳，而 CT 引導(dǎo)下經(jīng)胸細(xì)針抽吸主要用于外周損害。氣管內(nèi)超聲和電磁導(dǎo)引是較新的技術(shù)，可以增加支氣管鏡檢的成功率，主要適用于縱膈和外周損害。
2. 分期
臨床分期主要依據(jù)治療前檢查，包括 CT 和 PET 檢查結(jié)果以及縱膈鏡檢查結(jié)果。病理學(xué)分期主要依據(jù)手術(shù)切除后結(jié)果，可能會使臨床分期上調(diào)或下降。
NSCLC 分期主要依據(jù)第七版 TNM 分期系統(tǒng)。
對于 SCLC，美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南推薦采用第七版 TNM 分期系統(tǒng)，但部分醫(yī)師仍采用簡單的退伍軍人肺癌研究組的二分法對 SCLC 進(jìn)行分期。
局限期 SCLC 是指癌癥局限于單一可耐受放療區(qū)域，廣泛期是指癌癥超過了單側(cè)半胸。
3. 功能儲備
老年、營養(yǎng)狀態(tài)差、多種合并癥的患者可能無法耐受肺切除、放療和化療，此時治療要充分個體化。
ECOG 評分可以簡單的評估患者是否能很好地耐受化療。
0：體力充足，能進(jìn)行患病前的體力活動，不受任何限制
1：體力活動受限，但能進(jìn)行輕微的或坐著的工作
2：能夠走動，并能自理，但白天一半以上時間不能進(jìn)行日常工作
3：自理能力有限，白天一半以上時間只能臥床或坐著
4：根本不能自理，只能臥床或坐著
5：死亡
擬進(jìn)行肺切除的患者要進(jìn)行術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化評估、進(jìn)行肺功能檢測、一氧化碳彌散功能檢測以評估術(shù)后肺功能。
術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化評估還包括腦部 MRI 檢查（ IA 期 NSCLC 患者除外）。
治療
1. 非小細(xì)胞肺癌
2013 版 ACCP 指南中對 NSCLC 的治療做了很詳細(xì)的描述，需要指出的是如果患者的治療是在肺癌治療中心，由胸科腫瘤醫(yī)師和多學(xué)科協(xié)作組共同合作完成，那么患者的并發(fā)癥率和死亡率會大大降低。
I 或 II 期 NSCLC 如果可以接受手術(shù)，以微小侵襲性手術(shù)方式為首選。
III 期浸潤性 NSCLC 的治療目的是切除胸腔內(nèi)癌癥，同時結(jié)合放化療以降低胸腔內(nèi)和全身轉(zhuǎn)移可能。
IV 期 NSCLC 或其它分期的患者同時有并發(fā)癥、或患者不同意，應(yīng)盡早開始姑息性治療。
盡早開始姑息性治療能明顯改善生活質(zhì)量，減少患者抑郁發(fā)生率，部分延長患者生存。
2. 小細(xì)胞肺癌
局限期 SCLC 經(jīng)過治療，患者的 5 年生存率可達(dá) 25%。廣泛期 SCLC 的 5 年生存率為 0。無論是局限期還是廣泛期 SCLC，都應(yīng)該適當(dāng)聯(lián)合含鉑化療。
預(yù)后
如果就診時的癥狀是由原發(fā)腫瘤引起，而不是由遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或副腫瘤綜合征引起，通常患者預(yù)后較好。
局限期的 5 年生存率能超過 50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的 5 年生存率不足 5%。早期癌癥的預(yù)后也較好。
篩查
美國 USPSTF 支持 55-80 歲、30 盒年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙不足 15 年者每年一次低劑量螺旋 CT 檢查。
但美國家庭醫(yī)師協(xié)會則認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)既不支持也不反對低劑量螺旋 CT 檢查肺癌。
因此醫(yī)師應(yīng)該對患者進(jìn)行教育，充分告知患者篩查的獲益和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，然后共同做出是否檢查的決定。
預(yù)防
永不吸煙是預(yù)防肺癌的最好方法，戒煙對預(yù)防肺癌也有幫助。
USPSTF 推薦所有吸煙者進(jìn)行肺癌檢查，且每次患者就診時都應(yīng)鼓勵吸煙者戒煙，醫(yī)師建議對改變患者吸煙意愿很有效。
同時，禁止公共場所吸煙、禁止向青少年銷售煙草、向煙草收取重稅等立法也是控?zé)煹挠行Х绞健?/p>
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