⊙作者: 丁元慶 ⊙編輯：小余

我院盧尚嶺教授診治室性早搏主張分虛實兩端，實證調(diào)肝，虛證養(yǎng)心。以自擬疏解湯、益心湯用于臨床，療效滿意。

一、病在心肝，證分虛實

室性早搏病涉心肝二臟，證有虛實之分。本病患者以自感胸悶、心悸、心跳間歇為主訴，脈結(jié)或代為臨床特征，屬中醫(yī)“心悸”、“征忡”范疇。心藏神，神賴血養(yǎng)，血行于脈，脈主于心。心悸不寧，脈來結(jié)代，顯系心神不守，而血脈失于主持，故曰其病在心。盧師從長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者發(fā)病年齡、原發(fā)性疾病，以及兼見癥狀與誘發(fā)、加重因素等不同情形，大致可將本病分為虛實兩類。

1、實證多資之肝經(jīng)郁火，火邪擾心

此證常見于青壯年，且以女性為多，老年患者亦間有之。癥見胸脅脹滿，憋悶，情緒不暢，心悸不寧，心跳間歇，情緒變化或勞累可誘發(fā)或加重，伴吸氣嘆息，心煩多怒，口干口苦，胸背脹痛，失眠多夢，體倦乏力，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白，脈沉弦結(jié)代。綜合脈癥，其病在肝，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火邪擾心，心神失于寧靜謐藏是其病機。肝藏血，心藏神，神藉血養(yǎng)而安，血因氣行而達。肝脈之支者，上注胸中，肝屬木，心屬火，兩臟之間有肝木生心火之理，肝與膽相表里，膽氣通于心。若肝郁化火，則肝火擾及心神，心悸尸合煩、胸脅脹悶、口干口苦是其特征?！鹅`樞·經(jīng)脈》“是肝所生病者，胸滿”，《傷寒論》“厥陰之為病，氣上撞心，心中痛熱”，正是肝氣不舒，木火擾心之故。本證屬實，或以實為主，縱然脈見沉細，亦未必是虛證的候，或由肝郁火擾，氣血不暢之故。病程日久，病機更趨復雜。如氣滯易致血癖，而火郁常易傷陰，壯火又能食氣，其病漸由實轉(zhuǎn)虛，還可因肝郁乘脾，運化失司而濕聚生痰。故肝火挾寮、挾痰，火盛傷陰、耗氣，亦為常見之病理變化。本類室性早搏以非冠心病患者較為多見，其發(fā)病率亦較虛證為高。

2、盛證由心氣虧盛，心陰不充而失司其職

虛證常見于中年以后，以老年患者居多。癥見心悸不寧，胸悶憋氣，或胸痛陣作，氣短乏力，多汗，動則短氣不足以息，精神不振，困倦徽動，面色萎黃，唇舌色淡。苔薄白。脈細弱結(jié)代。心主血脈，血能養(yǎng)神，故經(jīng)曰“血氣者，人之神”。年老之人。正氣多已不充，若心氣虧乏，血脈失其統(tǒng)帥，心不主血，故心悸、脈細弱而結(jié)代，皆系心氣不足，鼓動無力之征。久病氣虛，元氣損傷，陰火內(nèi)生，更傷心氣。此即《脾胃論》所謂“元氣不足，陰火內(nèi)生”，“火與元氣不兩立，一勝則一負”。氣虛火擾，則神無安寧之時，脈失和暢流行之機，病難速已。而氣虛血滯、火擾陰傷皆在所難免。此類室性早搏以冠心病患者居多。

二、硫肝解郁，清火寧心以治其實

常用疏解湯加味：柴胡20克，白芍24克，積實15~30克，郁金15克，莪術(shù)15克，白頭翁20克，黃連15~30克，苦參20~30克，紫石英30克，山桅15~20克，遠志12克，柏子仁20克。方中柴胡、白芍、枳實、郁金、莪術(shù)疏肝解郁，理氣調(diào)血，疏肝兼柔養(yǎng)肝體；黃連、山桅、苦參、白頭翁以清肝瀉火，寧心除煩；遠志、柏子仁、紫石英寧神養(yǎng)心。全方以疏郁清火寧心為主旨。其中白頭翁、黃連、紫石英系盧師之經(jīng)驗用藥。白頭翁功植清熱涼肝，疏郁透達，鎮(zhèn)驚熄風，最宜于肝經(jīng)郁火之心悸黃連苦寒，長于清心火，清心即所以瀉肝，所謂實則瀉其子。誠如王泰林《西溪書屋夜話錄》所云：“肝火實者，兼瀉心，如甘草、黃連，”黃連尤須重用，其效始顯，久服未見致胃抓中者。紫石英重鎮(zhèn)寧心安神，兼有滋陰之力，普療心悸，其滋陰之力與生牡蠣同，但鎮(zhèn)心安神則尤勝一籌。此三藥于治療室性早搏當為必用之品。

加減應用 大便秘結(jié)，舌紅苔黃，加生大黃、蒲公英。大黃色黃氣香入中焦，其功不惟通腑，更能通利中焦。中焦通上連下，為氣機升降之樞紐，中焦氣機調(diào)楊，可使疏肝理氣藥功力倍增。心悸不寧較重，加生龍齒、琥珀重鎮(zhèn)安神。心煩多怒，重用黃連，加蓮子心清心除煩，失眠加酸棗仁。胸悶脹滿重者，加烏藥、蘇梗以增疏郁理氣之力?？诟稍浩Γ痈仕?、知母清熱和中。納少腹脹，加厚樸、炒麥芽、焦山楂和中消導。郁火傷陰，口干渴，舌赤乏津，虛煩不寐，減黃連、山桅量，加百合30~60克、生地30克、知母15克，以滋陰清熱，除煩安神。兼氣虛體倦乏力，加人參或黨參、麥冬、茯苓益氣補虛，養(yǎng)心安神。胸脘滿悶，苔膩挾痰者，加瓜蔞、半夏、陳皮寬胸化痰。病程日久，肝火漸衰，宜減黃連等苦寒藥；火去之后，宜桂枝與白芍為伍，寓損心調(diào)營衛(wèi)之旨。

用藥特色 著眼于心悸、脈結(jié)代，但側(cè)重于肝經(jīng)郁火，用藥以疏為主，清疏并用，以治肝為手段，寧心為目的，清疏之中兼養(yǎng)心安神。善用白頭翁、黃連、秦皮、苦參諸苦寒之品，動靜結(jié)合，由動致靜。用于臨證，每取佳效。

病案舉例 趙某，男，39歲。心悸胸悶半年余。自述胸悶憋氣，陣發(fā)性胸痛、心悸、多夢易醒，脫脅脹滿，食欲不振，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦時結(jié)。心電圖示：頻發(fā)多源性室性早搏。證屬肝火擾心，治以疏郁清火，寧心安神法。方擬：柴胡24克，白芍24克，枳實15克，山桅24克，郁金15克，黃連12克，苦參20克，秦皮15克，白頭翁20克，公英30克，茵陳15克，柏子仁20克，蘇梗12克。6劑，水煎服。二診：早搏偶發(fā)，心悸胸脅脹悶減輕，大便轉(zhuǎn)稀，仍食少，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈弦。上方改山桅12克，加砂仁12克，生麥芽30克。12劑。三診：胸悶憋氣已不著，心悸時作，失眠，體倦乏力，苔薄黃，脈弱，首診方去郁金、黃連、苦參、茵陳、蘇梗，加茯苓30克，遠志12克，炒棗仁30克，合歡皮30克。12劑。四診：搏脈本消失，心悸偶作，舌正苔薄白。據(jù)上方出入，水丸一料，以資鞏固。隨訪1年，室性早搏未復發(fā)。

三、補益心氣、養(yǎng)心安神

以治其應常用方為益心湯：人參9克(或黨參30克)，麥冬30克，五味子9克，石菖蒲15克，知母12克，當歸15克。方中用人參、麥冬、五味子以補心氣之虧虛，人參善補五臟之氣，而麥冬以補心肺之氣見長，于心氣虧虛證尤為的對，三物合用不燥不膩，益氣且能養(yǎng)陰斂液，知母苦寒，清熱瀉火，除煩安神，當歸養(yǎng)血活血，潤腸通便，又善療心律失常，石菖蒲芳化脾濕，通絡開竅，悅怡心神。全方以補益心氣，宣通心絡，寧心安神為用，對心氣虧虛之心悸、胸痛屢獲良效。

加減應用 加苦參、白頭翁、秦皮以清熱寧心。氣虛甚者，加黃芪以增益補虛之力；胸痛舌黯挾痕，加郁金、莪術(shù)；失眠加酸棗仁、百合；胸悶加蘇梗、郁金。心氣虧虛，其來也漸，其復也緩，故本證用藥當多服久服，以期緩緩圖功。

用藥特色 重用麥門冬為主藥，益氣養(yǎng)陰，寧心安神，以補益心肺之氣虛，其味甘質(zhì)柔而不滋膩，無礙胃之偏?？扇尉梅?/span>

病案舉例 佘某，男，69歲。胸悶胸痛心悸20余年，加重月余。既往因腳悶、陣發(fā)性胸痛、心悸，診斷為“冠心病”，近因精神刺激，諸癥加重，心前區(qū)隱痛，每日發(fā)作數(shù)次，發(fā)作無明顯規(guī)律。胸悶心悸，口干脫痞、舌質(zhì)淡紅，苔膩淡黃，脈弱而結(jié)。心電圖示：頻發(fā)室性早搏，V_3-6ST段略下移，T波倒置。證屬氣陰虧虛，肝氣不暢。治宜益氣養(yǎng)陰，疏郁活絡。處方：太子參30克，麥門冬60克，五味子12克(搗)，當歸15克，知母20克，石菖蒲20克。柴胡20克，白芍20克，元胡15克，香附15克。6劑，水煎服。二診：胸痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少，胸悶心悸亦減，仍口干，大便偏稀，日1行，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細弱時結(jié)，上方加木香9克，6劑。三診：胸悶胸痛消失，心悸偶作，脈仍細弱，偶見歇止，上方繼服12劑，心悸消失，予益心口服液10毫升口服，每日3次，以鞏固療效。2月后復查心電圖：竇性心律，V_3-6T波低平。

參考文獻：略。