欄目介紹
為紀(jì)念山東中醫(yī)藥大學(xué)盧尚嶺教授從醫(yī)、從教50周年，盧尚嶺名醫(yī)傳承團隊與中醫(yī)傳承輔助平臺聯(lián)合推出【岐黃盧話】專欄，發(fā)布盧尚嶺教授的臨床經(jīng)驗。本期為岐黃盧話2015年第8期。

⊙作者: 丁元慶 ⊙編輯：小余

我校盧尚嶺教授臨證論治眩暈注重調(diào)暢氣機，具體證治則以治肝膽、化痰飲、補脾腎為要訣，茲介紹如下。

1 治肝膽

肝藏血，以氣為用，其脈連目系，與督脈會于巔。肝病而眩暈者臨證頗多，故《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝氣不疏，肝火上擾，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)陽上僭，此為肝病作眩之常見病機。又膽附于肝，膽氣升發(fā)，十一臟隨之而調(diào)和，膽氣不舒，則肝氣失和。故眩暈首重治肝膽。

1.1 疏肝郁，利氣機　肝氣郁結(jié)，氣機不暢，氣血郁滯，肝脈不利，目失其榮，髓海失充，故而眩暈，伴見頭痛，情志不暢，胸脅脹滿，背脹項急，噯氣嘆息，苔薄白，脈弦。治以疏肝解郁理氣，方用疏解湯：柴胡、白芍、枳實、莪術(shù)、郁金、薄荷、香附、陳皮。加蔓荊子、天麻、白蒺藜清頭目、定眩暈，失眠加生龍齒、酸棗仁。

1.2 疏肝郁，清肝火　肝氣久郁，易從火化，肝火上擾清竅，則癥見眩暈?zāi)砍?，頭痛耳鳴，口干口苦，心煩多怒，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治宜疏郁清熱，方用清疏湯(即疏解湯加黃連、梔子)加夏枯草、白蒺藜、天麻、丹皮。本方善療肝火之眩暈頭痛。便秘加大黃、蒲公英、草決明，心煩不寐加蓮子心、知母、百合，口干渴加百合、生地黃、知母，口干心煩失眠者，生地黃、百合尤為必用之品。

1.3 疏郁結(jié)，利氣血　肝氣久郁，氣滯血瘀，癥見眩暈時作時止，以頭目昏暈為主，或有健忘、失眠，或胸悶，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦。法當(dāng)疏郁滯，利氣血，方用血府逐瘀湯加白蒺藜、合歡皮。瘀阻化熱加丹皮、梔子、黃連；眩暈與頭位變動有關(guān)者加葛根30～60g，以舒筋脈、和血氣、升清陽；有頸椎病者加黃芪、桂枝、威靈仙，以活血軟堅、益氣升清。

1.4 平肝逆，潛肝陽　肝火內(nèi)灼，陰血受傷；或腎水不足，水不涵木，肝陽偏亢，亢陽上擾。癥見眩暈頭脹，有動搖不穩(wěn)之感，膝軟如踏棉絮，失眠心煩，面赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦勁有力。治當(dāng)平肝潛陽，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，重用懷牛膝，配龜板、玄參、生白芍、代赭石、生龍骨、生牡蠣，滋潛并用；生麥芽、青蒿、茵陳為必用之品，平肝潛陽而不忘疏達升發(fā)本當(dāng)上升之肝氣；加天麻、鉤藤、桑葉平肝熄風(fēng)定眩。

1.5 順氣開郁散結(jié)　肝膽同主疏泄，膽氣升發(fā)，則諸臟腑清氣上升，濁陰下達，所謂“十一臟皆取決于膽?！蹦憵獠皇?，臟腑氣機失和，清氣不利，癥見眩暈，胸脘悶脹，噯氣，嘔惡，大便不實，苔白膩，脈弦且滑。治用溫膽湯加天麻疏利氣機，宣通結(jié)滯。兼痰濁內(nèi)阻，加澤瀉、白術(shù)；郁結(jié)化熱，加黃連、梔子；眩暈甚者，加夏枯草、白蒺藜。

2　化痰飲

痰與飲皆由陽氣失布，津液停滯結(jié)聚而成，但二者又有不同。痰多夾風(fēng)，或兼氣滯，亦常從熱化；飲為陰邪，責(zé)之陽氣不振。痰飲留滯體內(nèi)，上犯清竅，壅塞氣機，以至清陽不展，濁陰難降，每發(fā)眩暈。《金匱要略》詳論飲邪作眩，丹溪則謂“無痰則不能作眩”。故知痰與飲皆可導(dǎo)致眩暈，治眩暈又當(dāng)治痰治飲，治痰要在行氣，治飲重在溫化。

2.1 行氣化痰降逆　痰之結(jié)多由氣滯。肝膽失疏，脾胃失和，氣機不暢，津液結(jié)聚，痰濁內(nèi)生。故治痰當(dāng)先利氣，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣?！崩麣饨的婊担淄茰啬憸?，本方辛苦并用，辛散以利氣機，苦降以泄?jié)釟?，且諸藥多具化痰之能。一方之中，疏利氣機、和中降逆、散結(jié)化痰之力悉備。加天麻、澤瀉熄風(fēng)化痰定眩；頭目不爽、視物不清，加薄荷、蔓荊子疏利頭目；頭昏如蒙或多睡、記憶力減退，重用石菖蒲，配郁金、遠(yuǎn)志化痰開竅；氣滯痰阻、大便秘結(jié)，加大黃；惡心嘔吐，加旋覆花、生姜下氣降逆；痰郁化熱，痰熱內(nèi)擾而口苦心煩、苔黃膩者，加黃連15～20g。

2.2 熄風(fēng)化痰降逆　肝風(fēng)夾痰濁上逆，出現(xiàn)眩暈動搖不定，站立不穩(wěn)，頭目昏蒙不清，或時時欲仆，苔白膩，脈弦滑。治以熄風(fēng)化痰降逆，方用半夏白術(shù)天麻湯，加枳殼、白蒺藜、旋覆花。

2.3 溫陽氣，化飲邪　陽氣不溫，水飲內(nèi)停，飲邪上害清空，則眩暈，甚則天旋地轉(zhuǎn)，欲仆地，閉目不欲睜眼，泛泛惡心，時時欲嘔，苔白滑，脈沉弦。治宜溫陽化飲、降逆定眩。常用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯。重用茯苓、桂枝、澤瀉溫通陽氣，溫化飲邪，平?jīng)_降逆；惡心嘔吐加旋覆花、生姜；大便不通重用生白術(shù)；眩暈甚者加天麻。若舌質(zhì)淡胖，邊見齒痕，脈沉細(xì)弱，四肢不溫，或眩暈而肢體震顫，此系腎中陽氣虧虛，溫運蒸化失職，水氣泛濫，筋脈失養(yǎng)，治用真武湯合苓桂術(shù)甘湯，重用炮附子20～30g，合桂枝、白術(shù)扶陽氣、化水飲以定眩暈。

3　理脾腎

《靈樞·海論》篇曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見……”《靈樞·口問》篇則云：“故上氣不足……頭為之苦傾，目為之眩。”張景岳歸納為“無虛不能作?！薄Ｑ瀸僬撜?，當(dāng)責(zé)之脾腎二臟。脾為后天之本，氣血生化之源，飲食水谷，化生精微，上承髓海，全賴脾胃之納化與輸布；脾胃虧虛，則氣血不足，清氣不升，髓海失養(yǎng)。腎為先天之本、髓海之源，腎中陰陽平秘，精能生髓。若元陰元陽虧乏，精不生髓，髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴。故虛性眩暈，治當(dāng)補虛求本，其治重在補脾益腎。

3.1 補脾胃，滋化源　適用于氣血虧虛，眩暈日久，動則益甚，面色不華或萎黃，精神困倦乏力，唇舌色淡，脈細(xì)弱。方用歸脾湯，重用人參、黃芪大補元氣，白術(shù)、炙甘草、龍眼肉健脾益氣，氣旺自能生血。加熟地黃、阿膠、龜板滋補精血，其中龜板為益陰血、療血虛之要藥。

3.2 補中氣，升清陽　脾胃虧虛，中氣不足，清陽之氣不升，腦失充養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈乏力，面色白光白，困倦，食少，舌質(zhì)淡，脈虛。法當(dāng)補中益氣升清，方選補中益氣湯，重加葛根。

3.3 滋腎陰，充髓海　腎陰虧乏，髓?？仗摚瑒t眩暈有頭腦空虛感，健忘，失眠，耳鳴，腰膝酸軟，心煩少寐多夢，舌紅苔少，脈沉細(xì)。治當(dāng)滋補腎陰、填精生髓，以六味地黃丸為主方，合桑麻丸以增滋填之力，又能平肝定眩、潤腸滋燥，故肝腎陰虧于上之眩暈、虧于下之便秘者用之最佳；加龜板、女貞子、旱蓮草、枸杞子以助滋陰補腎之力；腎陰虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，加丹皮、梔子、白芍、牛膝、生龍骨、生牡蠣平鎮(zhèn)肝木。

3.4 溫腎陽，養(yǎng)髓海　髓海主持精神，充于陰而長于陽，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神”。腎陽不足，髓海失溫，則眩暈日久不愈，反復(fù)發(fā)作，頭目不清，神倦疲憊，腰酸肢冷，面色白光白，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。陽氣根于陰精，陽氣虧乏，陰精亦損，故溫腎助陽必先滋填精血，治用地黃飲子出入：熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、炮附子、肉桂、鎖陽、鹿角膠、淫羊藿、石菖蒲、薄荷。

4　論治特色

4.1 善于疏調(diào)氣機 　氣機調(diào)暢，則清陽上達，清竅和利，無眩暈之由。故治眩暈刻刻不忘疏調(diào)氣機。調(diào)氣之品則隨證而異，肝郁宜柴胡、薄荷、川楝子、茵陳、生麥芽；脾運失健，中氣違和，宜枳殼、枳實、陳皮、半夏、竹茹、旋覆花；清氣不升，宜葛根、柴胡；氣逆沖上，宜代赭石、旋覆花、生龍骨、生牡蠣；肝陽亢逆當(dāng)潛降與疏達并用。

4.2 重視肝火　 肝氣易郁，郁則化火，火性上炎，循空竅而出，火盛也易生風(fēng)，故治眩暈當(dāng)察有火無火。若火炎于上，擾于清竅，又當(dāng)別其虛實。實火多為肝火上炎，以面紅目赤、心煩多怒、口干口苦、脈弦數(shù)為特征，治需清肝瀉火，黃連、梔子、丹皮、龍膽草、秦皮、白頭翁、青黛、青木香可隨宜選用；虛火責(zé)之于肝腎陰虧，相火妄動，惟宜知柏之屬滋而降之。

4.3 潛鎮(zhèn)與升發(fā)并用 　陽亢作眩，治惟潛鎮(zhèn)；肝風(fēng)上擾，治宜平熄。然肝之氣本當(dāng)升發(fā)疏泄，所謂“清陽出上竅”。潛鎮(zhèn)平肝雖可制約亢陽，平熄肝風(fēng)，但用之失宜，反能抑遏肝臟升發(fā)之氣，損其生生之機，故潛鎮(zhèn)平肝當(dāng)佐以柴胡、麥芽、川楝子、茵陳、青蒿之屬，以疏達肝氣。一般而言，升發(fā)疏達之品用量宜輕，但若配伍于大隊重鎮(zhèn)潛降藥物之中，非重其量則不足以于鎮(zhèn)逆之中以升發(fā)肝氣。

4．4 注意留瘀作祟　 頭為宗脈之匯，腦為精明之府、氣血匯聚之地。舉凡氣滯、火擾、痰阻或氣血陰陽虧虛而作眩，日久不愈，常致瘀阻髓海。發(fā)作性眩暈久延不已，或伴頭痛，無論有火無火，皆可從瘀論治，血府逐瘀湯便是常用效方，其中柴胡、枳實、桔梗、牛膝皆為必用之品，此氣為血帥，血瘀行氣故也。