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華法林通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型維生素K（VK）無(wú)法還原為有活性的還原型VK，阻止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無(wú)法活化，僅停留在前體階段，而達(dá)到抗凝的目的。 治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，并依據(jù)凝血酶原時(shí)間INR值調(diào)整用量。使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）控制在 2.0-3.0 左右。 首次給藥后，根據(jù)給予的藥物劑量，2-7 天出現(xiàn)抗凝作用。 如果要獲得快速作用，應(yīng)該在口服華法林的同時(shí)給予肝素至少 48-72 h 。 一般沒(méi)有必要給予華法林的負(fù)荷劑量，理論上，開(kāi)始治療即給予 5 mg/d維持量，可在 4 到 5 天后使 INR 大于等于 2.0。一旦INR在治療范圍內(nèi)2天即可停用肝素。 如果不是急于抗凝（如慢性房顫）治療可在院外給予華法林 4-5 mg/d開(kāi)始，通常 6 天內(nèi)即可產(chǎn)生滿意的抗凝效果。 1. 華法林的安全性和有效性監(jiān)測(cè)應(yīng)用INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）[病人P 值（積）/正常PT均值（積）] ISI，INR需保持在 2.0-3.0 之間。 2. 治療開(kāi)始后，INR 需要經(jīng)常被監(jiān)測(cè)直到出現(xiàn)穩(wěn)定的劑量效應(yīng)曲線，此后，INR 監(jiān)測(cè)的頻數(shù)可以減低。 3. 在INR達(dá)到治療范圍 2 天內(nèi)，應(yīng)該每天監(jiān)測(cè) INR，然后每周監(jiān)測(cè) 2-3 次持續(xù) 1-2 周。如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到 2 周 1 次-4 周 1 次。 4. 如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR。 5. 長(zhǎng)期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒，華法林劑量效應(yīng)可呈現(xiàn)意外波動(dòng)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況決定監(jiān)測(cè)頻率。 1. 治療過(guò)程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。 2. 如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開(kāi)始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。 3. 華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更為精確。 1. 當(dāng)INR超出治療范圍但是小于 5，患者沒(méi)有出現(xiàn)臨床重要部位出血或進(jìn)行手術(shù)而需要快速逆轉(zhuǎn) INR 時(shí)，華法林可以減量，或者停用。在INR接近期望范圍時(shí)再以較小的劑量重新給予。 2. 如果 INR 在 5 到 9 之間，患者沒(méi)有出血，也沒(méi)有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素，可以停用華法林 1-2 天，當(dāng) INR 降至治療范圍時(shí)再以較小的劑量重新給予。 對(duì)于出血危險(xiǎn)性較高的患者給予口服維生素 K1（1-2.5 mg）并停用華法林。 3. 急診手術(shù)或者拔牙需要快速逆轉(zhuǎn)INR并期望INR在 24 小時(shí)內(nèi)下降時(shí)，可以給予口服維生素K 12-5 mg，如果 INR 在 24 小時(shí)后仍然較高，可額外再給 1-2 mg維生素 K1。 4. 如果 INR 大于 9，但是不伴有臨床重要部位出血，應(yīng)該給予口服維生素K1 3-5 mg并期望 INR 在 24-48 小時(shí)內(nèi)下降，密切監(jiān)測(cè) INR 如果有必要可重復(fù)給予口服維生素K1。 5. 如果因?yàn)閲?yán)重的出血或華法林過(guò)量（INR＞ 20）而需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝，應(yīng)該靜脈緩慢注射 10 mg維生素K1，并依據(jù)情況緊急程度補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合濃縮劑。必要時(shí)可每 12 小時(shí)給一次額外劑量的維生素K1。 6.如果發(fā)生威脅生命的出血或者華法林嚴(yán)重過(guò)量，凝血酶原復(fù)合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射 10 mg維生素K1 作補(bǔ)充治療，根據(jù) INR 可重復(fù)使用。 給予大劑量的維生素K1 后如果要重新應(yīng)用華法林，應(yīng)該給予肝素直到維生素K1 的作用被反轉(zhuǎn)而且患者恢復(fù)華法林敏感性。 1. 較輕出血：如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn) 可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林用量1/4-1/8。 2. 明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林 1-2 天。 3. 嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血，必須停藥并立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，在選擇時(shí)機(jī)重新抗凝。 |
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