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彌漫性疼痛是風濕性疾病的常見主訴，常與多種疾病相關，如纖維肌痛癥、甲狀腺疾病、全身感染、風濕性多肌痛癥、多發(fā)性骨髓瘤、代謝性骨病、甲狀旁腺機能亢進癥、軟骨病等。而常通過病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學表現等來鑒別診斷。 比利時哈塞爾特大學 Reyskens 等報道了一例散發(fā)的、由繼發(fā)性 Fanconi 綜合征起的成年型低磷酸鹽軟骨病，而多發(fā)性骨髓瘤（MM）致單克隆輕鏈蛋白 -κ累積是其主要病因，該文近期發(fā)表在 Osteoporos Int 雜志上。 病例概況 首次入院： 1、 患者男，75 歲，因慢性后背疼痛，伴堿性磷酸酶升高就診。后背疼痛以脊柱為中心，放射至胸部。體檢示脊柱高度后凸及運動受限。 4、 初步診斷為 Paget 骨病，予靜脈注射唑來磷酸 5 mg，同時補充鈣和維生素 D。 再次入院： 1、隨后患者因彌漫性疼痛加劇、運動受限程度增加而再次就診。此外，患者出現肩部、髖部嚴重肌無力，表現為不能脫衣和起立。 2、實驗室檢查示：堿性磷酸酶增加為 171U/L，骨分數 46%，低磷酸鹽血癥（0.40），eGFR 47 ml/min/1.73m2；其余如鈣、PTH、25(OH)2D3、前列腺特異性抗原、蛋白電泳、TSH 均正常。 3、放射性核素骨顯像示多個吸收區(qū)，包括肋骨、椎骨（D6、7、8、10）、右股骨頸、左髖骨、左髕骨、右脛骨平臺、近側左腓骨、遠端脛骨和左跟骨。X 線示以上部位多發(fā)性應力性骨折，但未發(fā)現溶骨區(qū)。脊椎 MRI 示椎骨 D7、8、10 骨折，未發(fā)現溶骨區(qū)。骨密度低，脊椎 T 值為 -3.6，全髖 T 值為 -2.5。進一步檢查示：磷酸鹽重吸收率降低（僅 49%）；PET 成像未發(fā)現腫瘤及活躍性肉芽??；FGF-23 正常。排外腫瘤誘發(fā)性軟骨病（TIO）。 4、診斷為成年型低磷酸鹽軟骨病。予磷酸鹽、骨化三醇、鈣治療，肌無力癥狀明顯改善，血磷、堿性磷酸酶均恢復正常；第 6 個月的 X 線示應力性骨折出現愈合，第 18 個月 BMD 值增加，脊椎為 30%，全髖為 9%，（T 值分別為 -1.5 和 -2.0）。 診療經過 1、由于患者腎功能惡化，無 TIO，尿檢示蛋白尿、糖尿，于腎專科就診。結果示：尿液單克隆輕鏈蛋白 -κ陽性；低尿酸血癥（1.23 mg/dl）；腎性糖尿（696 mg/dl）；近端腎小管酸中毒（尿 PH 為 7，血清碳酸氫鹽 18.3meq/l），提示近端腎小管細胞損傷，伴 Fanconi 綜合征。此外，血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 401 mg/l。腎活檢示：腎小球正常、腎小管嗜酸性粒細胞管型、腎小管上皮細胞損傷。 3、給予硼替佐米、地塞米松聯合化療，療程為 8 個循環(huán)；同時補充磷酸鹽、鈣和維生素 D。第 3 循環(huán)化療后，腎功能逐漸穩(wěn)定，eGFR 為 43。骨髓活檢免疫分型示單克隆漿細胞陰性；然而血清單克隆輕鏈蛋白 -κ為 102 mg/l，腎輕鏈蛋白 -κ為 150 mg/l；伴管型蛋白尿和 TRP 降低。經治療，患者目前臨床癥狀完全緩解，無疼痛及肌無力表現；但仍需接受鈣、磷補充治療，需定期回腫瘤科隨訪。 軟骨病 成年人患軟骨病常表現為骨痛、肌無力，常見病因是維生素 D 缺乏，其他還包括吸收不良性疾病（如乳糜瀉、克羅恩病、胃切除術后、腸切除術后后、胰腺炎）、維生素 D 羥基化障礙性疾?。ㄈ鐕乐芈愿尾?、腎性骨營養(yǎng)不良）、抗驚厥治療，及腫瘤性軟骨病或 Fanconi 綜合征引起的的低磷酸鹽軟骨病。 多發(fā)性骨髓瘤 據報道，約 1/2 患者都出現彌漫性骨痛。骨髓瘤漿細胞能產生 RANKL、IL-6 和巨噬細胞炎癥因子蛋白 -1α、DKK1、IL-3、IL-7、肝細胞生長因子（HGF）、sFRP、硬化蛋白、TNFα及激活因子 A，這些物質都能作用于骨細胞，使不明原因性丙種球蛋白?。∕GUS）患者增加椎骨骨折及未溶骨區(qū)的病理性骨折風險。約 20%-40% 患者出現腎功能損傷，主要是蛋白質超負荷、脫水、高鈣血癥、腎毒性藥物等引起的直接性 - 腎小管損傷。 病例分析 繼發(fā)性 Fanconi 綜合征引起的低磷酸鹽軟骨病幾乎均與多發(fā)性骨髓瘤相關。該病的病理過程與典型溶骨病變完全不同，主要是κ- 單克隆輕鏈蛋白與 Tamm-Horsfall 糖蛋白結合，然后沉淀在近端腎小管區(qū)，致腎磷酸鹽消耗性 Fanconi 綜合征，最終引發(fā)伴壓力性骨折的低磷酸鹽軟骨病，及代謝下降所致的肌無力。 臨床啟示 該病例建議，在尋找散發(fā)、成年型軟骨病的病因時，若未發(fā)現 TIO，那么多發(fā)性骨髓瘤需考慮為原因之一，即使骨痛和肌無力癥狀能經骨化三醇和磷酸鹽治療而緩解。 |
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