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近日，市法院速裁庭向市保險(xiǎn)協(xié)會發(fā)出司法建議，建議在保險(xiǎn)事故理賠中嚴(yán)格按照合同約定，遵循國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療理賠費(fèi)用，并在訴訟中及時(shí)向法院提交費(fèi)用核定清 單及相關(guān)核算依據(jù)，積極預(yù)防和妥善化解醫(yī)療理賠費(fèi)用爭議。 速裁庭分析發(fā)現(xiàn)，2008年以來市法院審理的395件機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛上訴案中，針對醫(yī)療費(fèi)的賠償問題提出上訴的占該類案件的40%。其上訴理由是：根據(jù)機(jī)動車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款中“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的規(guī)定，被保險(xiǎn)人因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，自費(fèi)藥、部分乙類藥不屬于保險(xiǎn)賠償范圍，一審判決未扣除自費(fèi)藥、乙類藥金額不當(dāng)。 速裁庭分析認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的以上觀點(diǎn)和理由成立。但部分案件未獲基層法院及二審法院支持的原因在于，保險(xiǎn)公司在一審、二審過程中均未嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款的規(guī)定依照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的抗辯意見或訴訟請求，其請求法院按照醫(yī)療費(fèi)用總額的15% 或20%扣減缺乏依據(jù)，系誤把調(diào)解意見作為了訴訟請求。審判實(shí)踐中，在對方當(dāng)事人認(rèn)可的情況下，法院依據(jù)各方合意對醫(yī)療費(fèi)金額進(jìn)行了認(rèn)定和處理；在對方當(dāng)事人不認(rèn)可的情況下，法院依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，以保險(xiǎn)公司提出的醫(yī)療費(fèi)理賠金額不符合保險(xiǎn)合同的約定，且未在舉證期限內(nèi)就符合保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)理賠金額進(jìn)行核定并舉證為由，對保險(xiǎn)公司的上訴請求予以了駁回。該類情形的上訴和判決，首先增加了案件各方當(dāng)事人的訟累，部分交通事故受害人因不能及時(shí)得到賠償，引起涉法信訪；其次客觀上使醫(yī)療費(fèi)理賠范圍在不同的判決中認(rèn)定原則不一致，不利于社會規(guī)則的建立；再次，因訴訟方式不當(dāng)導(dǎo)致的敗訴損害了保險(xiǎn)公司的利益，不利于保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。 針對上述問題，速裁庭向市保險(xiǎn)協(xié)會發(fā)出上述司法建議。該司法建議由市保險(xiǎn)協(xié)會轉(zhuǎn)發(fā)至本市各保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)，有效促進(jìn)了保險(xiǎn)行業(yè)對法院判決的理解和認(rèn)同，并促使相關(guān)爭議在一審過程中有效解決，預(yù)防和減少重復(fù)性上訴。 |
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