幾年前在多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)了一種新的抗生素耐藥機(jī)制，即部分大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌能產(chǎn)生一種新的新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（簡(jiǎn)稱為NDM-1），被眾多媒體稱為“超級(jí)細(xì)菌”。其能破壞目前所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素，僅對(duì)個(gè)別新的或臨床少用的抗生素（如替甲環(huán)素和多粘菌素）部分敏感。在2013年，美國(guó)至少有205萬(wàn)人感染多重耐藥菌，2300人死于多重耐藥菌感染。我國(guó)多家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)近年的監(jiān)測(cè)結(jié)果也顯示，多重耐藥菌感染患者病死率高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用比敏感細(xì)菌感染患者明顯增加。

　　控制細(xì)菌耐藥性的發(fā)生、發(fā)展可從三個(gè)方面入手：第一，通過(guò)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，減輕抗菌藥選擇壓力，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生；第二，加強(qiáng)感染控制，阻止耐藥細(xì)菌的傳播；第三，加強(qiáng)開(kāi)發(fā)新抗菌藥物、研究新的感控方法和工具，救治感染患者，提高感控效能。最后一步是科學(xué)研究的過(guò)程，離我們有點(diǎn)遠(yuǎn)，當(dāng)下最重要的是做好前兩項(xiàng)工作。

　　1 評(píng)估病原體和耐藥性確保合理用藥

　　除了某些細(xì)菌的固有耐藥性外，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性因?yàn)椋?.細(xì)菌基因突變適應(yīng)環(huán)境突變。2.獲得其他細(xì)菌的耐藥基因。3.抗菌藥物誘導(dǎo)耐藥性生成和選擇耐藥菌的結(jié)果。抗菌藥物選擇壓力，不僅實(shí)際成為細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的動(dòng)力，同時(shí)又為耐藥菌提供了生存環(huán)境。任何抗菌藥物只要使用一定時(shí)間后，細(xì)菌都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，因此合理使用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用是減少耐藥性產(chǎn)生的根本措施之一。

　　應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求做，有指征使用抗菌藥物，只有初步考慮細(xì)菌感染者方可使用抗菌藥物。在使用抗菌藥物之前，盡可能進(jìn)行病原學(xué)檢查及有助于確定或排除感染的有關(guān)檢查；對(duì)于普通感冒、麻疹、流行性腮腺炎等非細(xì)菌感染者，發(fā)熱原因不考慮感染者，堅(jiān)決不使用抗菌藥物。

　　選擇抗菌藥物時(shí)，要根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮。對(duì)于外科來(lái)說(shuō)，清潔手術(shù)只能針對(duì)高危情況和有關(guān)指南選擇性使用抗菌藥物。

　　使用抗菌藥物時(shí)既要評(píng)估病原體，又要評(píng)估其耐藥性。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?、劑量、給藥方式和療程。僅在具備聯(lián)合使用指征時(shí)才可聯(lián)合用藥。

　　同時(shí)要關(guān)注患者的特殊病理生理情況，如妊娠、肝腎功能損害等情況，密切觀察和及時(shí)處置抗菌藥物的不良反應(yīng)。利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷優(yōu)化抗菌藥物的使用，提高療效。

　　對(duì)于缺乏細(xì)菌感染證據(jù)者，加強(qiáng)觀察，不隨意使用抗菌藥物。既要防止用藥過(guò)度和越位，也要防止抗菌治療不到位，該出手時(shí)才出手。

　　總之，合理使用抗菌藥物，提高臨床醫(yī)生抗菌藥物的處方水平，可避免因藥物使用不當(dāng)帶來(lái)的細(xì)菌耐藥問(wèn)題。

　　2 發(fā)現(xiàn)耐藥菌防擴(kuò)散不留死角

　　加強(qiáng)多重耐藥菌感染防控，一旦有多重耐藥菌，要采取以下基本措施防止擴(kuò)散。這需要多學(xué)科、多部門密切配合來(lái)完成。

　　1.開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)與新的耐藥機(jī)制研究，了解不同場(chǎng)合細(xì)菌耐藥狀態(tài)及變遷，了解是否出現(xiàn)新的耐藥機(jī)制。這些資料對(duì)于制定抗菌藥物管理策略和臨床應(yīng)用策略十分重要。比如監(jiān)測(cè)某種抗菌藥物在一定時(shí)間、空間，人群的使用量和細(xì)菌對(duì)其耐藥性的影響；遵照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等的要求，監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的構(gòu)成情況和絕對(duì)值的變化，畫出院內(nèi)細(xì)菌耐藥分布圖，指導(dǎo)臨床用藥。

　　2.控制感染源，隔離多重耐藥菌感染者和定植者（攜帶多重耐藥菌但未感染者），防控耐藥菌感染暴發(fā)。對(duì)多重耐藥菌感染/定植患者的管理，應(yīng)按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求采取接觸隔離措施。盡管多重耐藥菌感染者較易識(shí)別，其定植者的識(shí)別卻十分困難，往往需要時(shí)間。接觸隔離首選單間隔離，也可以將同類患者安置在同一房間。

　　近年來(lái)，有人主張對(duì)住院患者（或者住ICU的患者）在入住時(shí)即進(jìn)行主動(dòng)篩查培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)感染者和定植者即進(jìn)行接觸隔離，以此阻斷多重耐藥菌在院內(nèi)或病房擴(kuò)散。但因涉及篩查成本等問(wèn)題，尚未取得共識(shí)。

　　3.切斷傳播途徑，這是阻止多重耐藥菌傳播的關(guān)鍵。多重耐藥菌傳播的最重要途徑是接觸傳播，包括呼吸道飛沫、排泄物、分泌物、皮膚攜帶細(xì)菌，通過(guò)污染手、各種環(huán)境物體表面和醫(yī)療器械而傳播。在院內(nèi)切斷傳播途徑的主要措施包括：對(duì)醫(yī)療環(huán)境物體表面進(jìn)行恰當(dāng)?shù)那鍧嵪?，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。二者同等重要，相輔相成。

　　4.堅(jiān)持預(yù)防第一，保護(hù)易感者。保護(hù)易感者最有效的措施是使用相應(yīng)的疫苗。但除了多價(jià)肺炎球菌疫苗外，目前尚無(wú)預(yù)防多重耐藥菌感染的疫苗可用。在這種情況下，特別強(qiáng)調(diào)實(shí)施預(yù)防感染措施，如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)盡早拔除各種導(dǎo)管等。

　　觀點(diǎn)點(diǎn)擊

合理應(yīng)用抗菌藥有相對(duì)性

　　湖北省監(jiān)利縣第二人民醫(yī)院 吳秋芳

　　一位結(jié)核性胸膜炎患者，抗結(jié)核治療半年，出現(xiàn)惡心、納差、鞏膜黃染、血肝酶增高。根據(jù)臨床資料，醫(yī)生判斷為藥源性肝損傷，停用抗結(jié)核藥。藥師建議查乙肝病毒相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果確診為乙肝。那么停用抗結(jié)核藥物就不合理了，應(yīng)該聯(lián)合抗乙肝病毒和結(jié)核。這說(shuō)明判斷抗菌藥應(yīng)用是否合理的依據(jù)較多，包括醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識(shí)以及患者的病情變化等。

　　還有一腦外傷患者，用利尿劑和脫水劑降低顱壓，尿量每天3000毫升以上?；颊咄瑫r(shí)患金黃色葡萄球菌膿毒血癥，藥敏顯示對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。應(yīng)用萬(wàn)古霉素靜滴似乎很合理，但該患者的尿量多，可造成萬(wàn)古霉素清除增加，血藥濃度低于有效濃度范圍，應(yīng)當(dāng)判為不合理用藥。

　　以上案例證明，用好抗菌藥不是一件容易的事情，合理與否是相對(duì)概念。同種藥品對(duì)患同類疾病的患者，因病情不同，可能并非都適宜。此外，通過(guò)多年的臨床積累，我對(duì)抗菌藥合理使用還有如下體會(huì)：

　　1.常用廣譜抗菌藥往往作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥，在重癥感染中多聯(lián)合用藥。像-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類（現(xiàn)在極少應(yīng)用）、氟喹諾酮類、多肽類殺菌劑被經(jīng)常選用。少數(shù)特定感染中，克林霉素、甲硝唑及利福霉素等藥用得較多，磺胺類制劑則基本不用。2.在有指征并選用合適抗菌藥的前提下，應(yīng)釆用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以期達(dá)到殺死致病菌、控制感染、避免細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的目的。3.在足量應(yīng)用抗菌藥的同時(shí)，盡最大努力改善病人的全身狀況，如糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，改善機(jī)體微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)性感染病灶和局部病灶等。4.盡早借助相關(guān)檢測(cè)技術(shù)明確感染性疾病的病原學(xué)診斷，盡量選擇熟悉適應(yīng)證、藥動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)較低、性價(jià)比較好的抗菌藥，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)病人的病情變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，適時(shí)調(diào)整。

　　在臨床工作中我們不能將抗菌藥合理應(yīng)用絕對(duì)化，盡力達(dá)到“用其利，避其害”，使抗菌藥既是抗感染的利器，還不會(huì)帶來(lái)耐藥菌。