作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院感染病科 陳賢楠

來源：《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志2015年第13期

　　由于人工食品大量出現(xiàn)，以及飲食方式改變、環(huán)境污染等原因，近年來，過敏性疾病有增多的現(xiàn)象。在兒科，一些過敏性腸病常常被診斷為腸炎、痢疾等疾病而給予錯誤的治療。同時，過敏性腸病患兒的媽媽們常表現(xiàn)出過度焦慮和糾結(jié)的狀態(tài)，鑒于此，筆者對小兒食物過敏性腸病診治中的一些思考以及需要強調(diào)的問題，與讀者分享、探討。

　　正常成人每天與大量的外源性蛋白質(zhì)等食物接觸，依靠整體的免疫耐受機(jī)制和腸道的完整黏膜、正常微生物群和多種酶活性對食物進(jìn)行消化，因而并不產(chǎn)生過敏。但嬰兒腸壁不夠完整，腸黏膜嬌嫩、滲透性高，腸道屏障功能差；同時腸道黏膜上正常細(xì)菌的菌群建立不完善，容易發(fā)生正常菌群失調(diào)，這一系列因素導(dǎo)致當(dāng)小兒腸腔內(nèi)首次接觸某些食物時容易讓食物中的某些大分子物質(zhì)進(jìn)入腸壁，產(chǎn)生過敏性炎性反應(yīng)。

小兒食物過敏性腸病發(fā)生率可隨年齡增長而減少　　

　　小兒過敏性腸病是小兒食物過敏最常見的表現(xiàn)。反復(fù)腹瀉是最常見的癥狀，患兒大便時好時壞，無全身發(fā)熱是其特點?？砂橛袊I吐、腹痛、睡眠不安、體重不增等?；純撼Ｓ羞^敏體質(zhì)遺傳史，多在新生兒、小嬰兒期起病。病變部位可以涉及口腔、食管、小腸、結(jié)腸、直腸，腸道病變也有從黏膜充血水腫到腸壁損傷、出血、糜爛等輕重不同的表現(xiàn)。另外，腹瀉的次數(shù)和大便性狀變化多樣，重者可表現(xiàn)為帶血便或痢疾樣黏液便，大便鏡檢可見多個白細(xì)胞、紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，潛血陽性等。因此，臨床上容易與腸炎、痢疾混淆。

　　值得一提的是，嬰兒食物過敏可能只是“生長發(fā)育中的問題”，因為就筆者目前的臨床經(jīng)驗，多數(shù)小嬰兒階段的牛奶蛋白過敏在1——3歲(有些文獻(xiàn)中提示6歲)發(fā)生率明顯減少，所以說是“生長發(fā)育過程中的問題”。

過敏性腸病與腸炎、痢疾的區(qū)分　

　　食物過敏可以因黏膜損傷或黏膜血管通透性增加引起痢疾樣大便或血絲便，也可僅表現(xiàn)大便中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞增加。膿細(xì)胞是指細(xì)胞膜或細(xì)胞核破損不完整的白細(xì)胞，由于既往多在痢疾和細(xì)菌性腸道感染的大便鏡檢時發(fā)現(xiàn)而得名，在單純的血便患者中，當(dāng)血性物質(zhì)在腸道停留時間稍長，由于食物作用或滲透壓關(guān)系自然也可發(fā)生白細(xì)胞破損和惡臭(對麥麩過敏)，黏性樣物質(zhì)增多。因此嚴(yán)格意義上血性黏液便不能稱膿血便，最多只能稱“膿血樣”便。由此可見膿血便即是痢疾，白細(xì)胞多即是腸炎的說法是不準(zhǔn)確的。

　　依據(jù)筆者的經(jīng)驗，對于有“膿血樣”便患兒，如果沒有發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞增高等其他感染癥狀及體征，要考慮過敏性腸病。

寫“食譜日志”有助于尋找過敏原

　　牛奶、雞蛋是最為常見的過敏食物。有人統(tǒng)計＜1歲嬰兒對牛奶過敏的發(fā)生率為2%——7.5%。其他易過敏的食物有小麥、魚、肉、米粉、花生、大豆和胡蘿卜、西紅柿、蘋果等。

　　目前對嬰幼兒的遲發(fā)性食物過敏沒有特異性的診斷手段，多為臨床診斷。雖然可以抽血做過敏原試驗檢查，但由于嬰幼兒的敏感性差，陽性率不高，所以陰性也不能完全排除。比較可行的尋找小兒食物過敏原的方法是通過避免可疑食物，再觀察反應(yīng)。例如雞蛋過敏，可避食雞蛋，觀察患兒腹瀉等癥狀有無好轉(zhuǎn)。

　　在此，筆者提倡對過敏體質(zhì)尤其是表現(xiàn)食物添加不耐受、過敏的孩子，家長盡可能寫“食譜日志”，這樣可以及時明確哪些食物過敏以及過敏程度的變化。這種方法遠(yuǎn)較目前通過抽血檢查過敏原的方法可靠、經(jīng)濟(jì)，但需要家長細(xì)心觀察和配合。表1是一位母乳喂養(yǎng)媽媽寫的“食譜日志”，可供參考。

避免過敏原，適時添加輔食　　

　　避免過敏原是最有效手段 治療方面，避免過敏原是最有效的手段，但要有度。如何盡量避免過敏又使孩子獲得生長發(fā)育需要的足夠營養(yǎng)，這需要個體化的處理。另外，不建議常規(guī)使用抗生素、激素等治療。

　　輔食添加對過敏性疾病的作用　國外有許多追蹤達(dá)數(shù)年甚至10年以上的大量病例臨床研究，來探討輔食添加對過敏性疾病的作用。但由于添加輔食的復(fù)雜性，目前仍很難得出嬰兒何時或如何添加輔食、如何選擇最佳配方奶粉的統(tǒng)一結(jié)論。但較普遍的看法有以下幾點：①喂養(yǎng)方式與嬰兒過敏有密切的關(guān)系；②應(yīng)該提倡全母乳喂養(yǎng)；③推遲嬰兒添加固體食物的時間，一般在4——6個月添加輔食為宜；④全牛奶的添加時間應(yīng)延遲到12個月齡；⑤過敏體質(zhì)高危嬰兒，2歲之前應(yīng)避免進(jìn)食雞蛋，3歲之前禁食花生、堅果和魚。但一些研究結(jié)果顯示，還不能充分證明飲食干預(yù)對過敏性疾病具有積極預(yù)防作用，或者是否存在消極作用，仍需做更多的研究。

　　關(guān)于腹瀉期間的喂養(yǎng) 如急性、明確的單一過敏原(如雞蛋)的輕度過敏，可以停止攝入雞蛋4——6周，以后再逐步從小量開始添加，往往2——6個月可以獲得對雞蛋的耐受。而復(fù)雜的、多種的、有其他過敏癥狀的則要根據(jù)具體情況，或進(jìn)一步查找過敏原，在不斷探索中治療。這需要家長和醫(yī)生共同面對。

　　需要說明的是，對某種物質(zhì)或藥物過敏，不一定是長期的，更不一定是終生的。尤其是嬰幼兒期的過敏，多數(shù)在成長至兒童期消失或減弱。

鏈接：為什么有的患兒抗生素治療有效？

　　有2種原因：①首次發(fā)生的過敏性腸病常為自愈性或呈現(xiàn)間斷反復(fù)發(fā)生病程，因此常將病程的自然過程認(rèn)為是抗生素治好的；②反復(fù)發(fā)生的過敏性腸病，可合并有條件致病菌的腸道感染，或稱為內(nèi)源性感染。此時用抗生素1——3 d即可使大便正常。然而，我們在門診也經(jīng)常遇到如果患兒誤認(rèn)為是痢疾、腸炎，在持續(xù)較長時間用抗生素時，反而使患兒又發(fā)生腸道菌群紊亂性腹瀉，并且抗生素可進(jìn)一步加重腸道黏膜刺激和損傷，引起食欲明顯下降，如此惡性循環(huán)使病程遷延。