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北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授 王擁軍

　　經(jīng)驗(yàn)之談

　　有臨床問(wèn)題就可以做研究了？它不是研究問(wèn)題。

　　好研究必須是完全創(chuàng)新的？大多數(shù)都不是。

　　海量文獻(xiàn)怎么看得完？看最好的，仔細(xì)看。

　　很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一個(gè)很好的臨床問(wèn)題后，會(huì)立刻申請(qǐng)課題尋找經(jīng)費(fèi)，然后就開(kāi)始了熱火朝天的病例收集以及研究過(guò)程，在這里我想說(shuō)，發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題后，一定要放慢腳步，將它轉(zhuǎn)化為研究問(wèn)題，然后精細(xì)地設(shè)計(jì)你的研究方案，這樣才能得到最終你想要的結(jié)果。

　　臨床問(wèn)題不是研究問(wèn)題，這中間需要一個(gè)很重要的轉(zhuǎn)化過(guò)程。以我們進(jìn)行的CHANCE研究為例，最終這項(xiàng)研究在國(guó)際上能夠獲得很高的評(píng)價(jià)最主要的原因是它的研究設(shè)計(jì)很精巧。在2007年，加拿大學(xué)者在《柳葉刀》發(fā)表的一篇僅有500個(gè)病例的FASTER預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)早期雙抗干預(yù)對(duì)輕癥卒中可減少30%的復(fù)發(fā)。盡管病例數(shù)過(guò)少不能完全說(shuō)明問(wèn)題，但依然引起了各國(guó)學(xué)者的關(guān)注。英國(guó)迅速資助了FASTER2研究，美國(guó)也計(jì)劃啟動(dòng)一項(xiàng)類似的研究。

　　看到這篇文章后，我復(fù)習(xí)了其他一些文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中國(guó)的輕癥卒中患者也在明顯增加，因此圍繞這些患者尋找更好的治療對(duì)我國(guó)同樣重要，于是我們提出了輕癥卒中患者早期使用雙抗是否療效更好的臨床問(wèn)題。接下來(lái)通過(guò)大量文獻(xiàn)閱讀反復(fù)推敲，最終我們將研究問(wèn)題設(shè)定為：發(fā)病24小時(shí)的輕癥卒中患者接受三天雙抗能否減少3個(gè)月復(fù)發(fā)。注意，研究問(wèn)題應(yīng)該是簡(jiǎn)單明確的，通常越短越有價(jià)值。這其中，什么患者入組、服藥多久、藥量多少以及患者數(shù)量等都是依據(jù)已有文獻(xiàn)一個(gè)一個(gè)仔細(xì)設(shè)定或計(jì)算出來(lái)的。比如，英國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)輕型和重癥的主要差別在早期，復(fù)發(fā)都在前24小時(shí)，所以我們的研究才將輕癥患者設(shè)定在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)。接下來(lái)是研究設(shè)計(jì)以及通過(guò)倫理審批等過(guò)程。從2007年拿到項(xiàng)目資金后，經(jīng)過(guò)了整整一年的研究設(shè)計(jì)和準(zhǔn)備工作后，直到2009年我們才正式啟動(dòng)研究。在我們的研究進(jìn)行到一半的時(shí)候，英國(guó)停止了FASTER2研究資助，美國(guó)則在2013年依據(jù)我們的研究結(jié)果修改了臨床指南。

　　可見(jiàn)，臨床研究是有固定程序的，首先是有研究想法，然后是復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，形成研究問(wèn)題，設(shè)計(jì)研究方案，通過(guò)醫(yī)生、倫理委員會(huì)和醫(yī)院的同意，最后才是研究實(shí)施階段。通常大家所理解的收病人、寫(xiě)文章這些過(guò)程，其實(shí)在整個(gè)研究中只占很小的比例，而常常被大家忽視的前期準(zhǔn)備工作，才是決定一項(xiàng)研究最終結(jié)果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　到底什么是好的研究想法？好的研究想法應(yīng)該是臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)二者結(jié)合的產(chǎn)物，研究想法到底好不好，要看它是否同時(shí)具有先進(jìn)性和可行性，二者缺一不可。很多人覺(jué)得好的研究想法必須是全新的，其實(shí)完全的創(chuàng)新非常困難，通常只有臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富的高年資醫(yī)生才可能完成。更多的研究則不必完全創(chuàng)新，它們可以是為原有證據(jù)提供補(bǔ)充證據(jù)，有個(gè)小竅門是從指南的C級(jí)證據(jù)中找線索；它們也可以是反駁原來(lái)證據(jù)，當(dāng)你在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)確實(shí)與文獻(xiàn)中報(bào)道有出入的時(shí)候，可以嘗試研究并加以反駁；它們還可以是原有證據(jù)的深入，可將研究設(shè)定在不同分層、不同人群中。

　　關(guān)于文獻(xiàn)閱讀，美國(guó)國(guó)家圖書(shū)館計(jì)算出來(lái)的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)臨床專業(yè)的醫(yī)生要想跟上國(guó)際形勢(shì)平均每天需要閱讀19篇文獻(xiàn)，這對(duì)于繁忙的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)幾乎是不可能的，但學(xué)習(xí)文獻(xiàn)又是必須的。我自己選擇了4本本領(lǐng)域最權(quán)威的期刊，并且在每個(gè)月它們上線后的第一時(shí)間，利用半天時(shí)間將一本雜志從頭到尾全部閱讀，同時(shí)摘選好的內(nèi)容直接做成ppt形式保存下來(lái)。看得多了，眼界就寬了，閱讀的速度也會(huì)慢慢提高。

（本報(bào)記者鄭穎璠整理）