作者：湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科 王樹(shù)平

來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲

問(wèn)題一：

同為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，青霉素應(yīng)用前需皮試，而頭孢菌素類(lèi)藥物則不用皮試？

在中國(guó)藥典委員會(huì)主編的2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的兩個(gè)重要文件中，對(duì)于頭孢菌素類(lèi)藥物僅要求“用本品前，須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物過(guò)敏史”。但衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)使用頭孢菌素類(lèi)藥物皮試的問(wèn)題并沒(méi)有一個(gè)明確的規(guī)定。

解析

由于醫(yī)療糾紛不斷，且過(guò)敏反應(yīng)與患者個(gè)體差異、藥品理化特性及藥品質(zhì)量三個(gè)方面均相關(guān)，目前一些醫(yī)院為相對(duì)安全起見(jiàn)，相繼采取了在使用頭孢菌素類(lèi)注射劑前做皮試的作法。在當(dāng)前的醫(yī)療社會(huì)環(huán)境下，采取這些十分謹(jǐn)慎的做法是可以理解的，但要了解權(quán)威資料給出的建議都是有理論和實(shí)際依據(jù)的。該問(wèn)題主要從四個(gè)方面進(jìn)行解析。

●頭孢菌素類(lèi)藥物過(guò)敏反應(yīng)相對(duì)少而輕：青霉素的過(guò)敏反應(yīng)較多且后果較嚴(yán)重，而頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)很少，后果較輕。據(jù)報(bào)告，青霉素的全身性一般過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約為2%，蕁麻疹4%，過(guò)敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）0.2%，死亡率0.02%。頭孢菌素類(lèi)的全身性一般過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為1.0%-2.8%，罕見(jiàn)過(guò)敏性休克（0.0001%-0.1%），與臨床所用幾千種藥物（尤其是抗菌藥）相近。

●頭孢菌素類(lèi)藥物預(yù)報(bào)率低，且價(jià)值未被肯定：頭孢菌素皮試預(yù)報(bào)率不及30%，做與不做意義都不大。而青霉素皮試準(zhǔn)確率為60%，有一定參考價(jià)。另外，參與青霉素抗原-抗體反應(yīng)的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素類(lèi)則并不明確，皮試預(yù)測(cè)價(jià)值也未肯定。

●青霉素皮試簡(jiǎn)單可行，而頭孢菌素皮試方法尚未定型：頭孢菌素變應(yīng)原決定簇的異質(zhì)性很大，必然使皮試缺乏實(shí)用性。雖然澳大利亞已采用抗頭孢菌素抗體IgE試劑盒，但能否在我國(guó)推廣應(yīng)用尚難定論。

●無(wú)法確定我國(guó)的最佳皮試濃度：國(guó)外大多采用1-3 mg/ml，每次0.05 ml皮內(nèi)注射，而我國(guó)則參差不齊。濃度高不僅危險(xiǎn)增加，且假陽(yáng)性也增多。濃度低則假陰性增多。而不經(jīng)過(guò)大樣本臨床試驗(yàn)，則無(wú)法確定國(guó)人的最佳皮試濃度。

問(wèn)題二：

如在未做皮試的情況下發(fā)生了嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)生是否需承擔(dān)責(zé)任？

只要診斷明確，根據(jù)病情患者確需使用頭孢菌素類(lèi)藥物，所用藥品質(zhì)量合格，所用劑量及用法正確，一旦發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)生能及時(shí)診斷，及時(shí)有效實(shí)施醫(yī)療救治，最大限度減輕傷害，保障患者安全，就不存在醫(yī)療過(guò)失問(wèn)題。

解析

由對(duì)問(wèn)題一的解析，我們就可以了解到頭孢菌素類(lèi)藥物即使做了皮試且結(jié)果陰性，也不能保證患者無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。雖然說(shuō)藥典和藥品說(shuō)明書(shū)中不要求頭孢菌素類(lèi)藥物皮試，但根據(jù)頭孢類(lèi)藥物的自身特點(diǎn)，以及使用中存在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能性，使用時(shí)還是應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

●除頭孢美唑外，頭孢類(lèi)藥物用藥前皮試，只限于過(guò)敏體質(zhì)的患者。因此，臨床應(yīng)用藥前應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者是否過(guò)敏體質(zhì)，包括有無(wú)藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史以及過(guò)敏性疾病史等。如果是過(guò)敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開(kāi)的頭孢菌素類(lèi)藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號(hào)新鮮配制。皮試液的濃度可為300-500 μg/ml。因?yàn)轭^孢菌素類(lèi)的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法。

●若皮試反應(yīng)陰性，則可在臨床嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。若對(duì)某些頭孢類(lèi)確實(shí)過(guò)敏，原則上不宜再使用該類(lèi)頭孢，而盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，而且用前應(yīng)該做皮試。在皮試觀察20分鐘期間以及用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)用藥后的反應(yīng)，并預(yù)先做好各種搶救準(zhǔn)備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應(yīng)留觀30分鐘，隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒(méi)有搶救設(shè)施的衛(wèi)生所注射。

●一旦發(fā)生過(guò)敏性休克必須就地?fù)尵龋?span style="COLOR: rgb(0,0,0); FONT-SIZE: 18px">立即肌注腎上腺素1 mg。緊接著開(kāi)辟靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解時(shí)可30分鐘重復(fù)1次。若心跳停止也可做心內(nèi)注射。同時(shí)靜滴大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素；氫化可的松400 mg或地塞米松10 mg，補(bǔ)足血容量，以多巴胺升壓、強(qiáng)心，吸氧，人工呼吸，必要時(shí)做氣管插管或切開(kāi)。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺藥等。

●減少藥物相互配伍，注意靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過(guò)程中盡量低溫、避光、干燥、密封，在有效期內(nèi)盡早用完，以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。