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??點擊上方藍色小字 關注唯一的中醫(yī)傳承軟件平臺 建中評述 ⊙作者：劉童，翟華強，張?zhí)?，金世? ⊙編輯：小余 通訊作者：翟華強，男，博士后，副教授、副主任醫(yī)師。從事中醫(yī)藥臨床工作二十年，先后伺診于全國著名中醫(yī)藥學家顏正華教授、金世元教授。主要從事中藥藥性理論與中藥調劑研究工作,主持科研課題10余項，獲獎成果共4項，發(fā)表學術論文60余篇，主編出版《實用中藥臨床調劑技術》。
藥囑是藥師對患者臨床用藥的指示，俗稱“發(fā)藥交代”。中藥藥囑作為中藥臨床合理應用的重要組成部分之一，是開展中醫(yī)臨床藥學服務的重要依據(jù)。系統(tǒng)搜集和整理歷代文獻中有關“中藥藥囑”內容，具有重要的學術價值和現(xiàn)實意義。本文旨在對《傷寒論》中有關中藥藥囑的內容進行分析，歸納概括中藥藥囑的主要內涵，以冀引起同道重視和批正。 1.《傷寒論》劑型分析 《傷寒雜病論》全書共載方113首，用藥84味。其中，湯劑59方，散劑30方，丸劑15方，還有栓劑、酒劑和膏劑等。主要將三種劑型的制法及選用進行分析比較。 1.1湯劑的煎法 煎煮用溶媒：現(xiàn)代研究《傷寒論》的文獻中指出，湯劑煎煮溶媒一般都用甘瀾水，潦水，流水，酒和蜜，水是最常用的溶媒，而使用酒則是增加活血通絡的作用。用蜜主要是解毒緩和藥性。故我們現(xiàn)今煎煮溶媒多選擇自來水和井水，當湯劑中有活血通絡藥物組成時，可以加入酒共煮；當組分中有毒性藥時，可以加入蜂蜜共煮，這是藥師在發(fā)藥時需要交代給患者的注意事項。 特殊煎法的中藥：《傷寒論》中對藥物的煎法有如下描述，“麻黃湯，右四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升半，去滓”。從以上舉例不難看出，特殊煎法藥物如麻黃，葛根應先煎祛除浮沫，百合先浸漬去除浮沫?，F(xiàn)代文獻研究指出因麻黃浮沫令人心煩。故應清除。栝蔞，茵陳，澤漆也需先煎，栝蔞，茵陳藥先煎的目的是為了防止藥渣損耗其他藥物組分的藥汁，澤漆先煎是為了去腥味。大黃，芒硝宜后下，香豉也需后放。阿膠，蜂蜜，飴糖都是待湯藥煎成后加入，加熱烊化。故我們在交代特殊藥物煎煮方法時，應注意有麻黃組成的湯劑，應交代麻黃先煎，雖這種只是一種新的提法，并沒有被完全認同。但對于麻黃煎出的浮沫，則應該交代予以清除。還有一些久煎容易造成成分破壞的藥物，如大黃，香豉應交代患者煎煮時后下。 煎藥的火候和時間：《傷寒論》中的白虎湯，竹葉石膏湯中以粳米的成熟為湯劑成熟的標志。還有如大烏頭煎的“煎令水氣盡，”甘草粉蜜湯中“煎如薄粥”都是要控制煎煮火候的?，F(xiàn)今發(fā)藥交代中湯劑的煎藥火候表述，可建議患者在湯劑中加入粳米，米熟湯成?；鸷蛞沧匀坏靡钥刂?。煎藥時間一般與加水的多少，火力的強弱，藥物吸水能力和治療作用有關，如解表藥煎煮時間較短，而滋補功效的藥物時間就較長。 1.2丸劑的制法 《傷寒論》中丸劑也為一主要劑型。制法一般均以蜜和丸，也有使用水制丸的。和成丸的大小在傷寒論中也代表了它的劑量，劑量有如下規(guī)格，彈丸，梧桐子，雞子黃，小豆?！叭绱笙菪赝琛∪鐝椡枰幻丁睂τ谶@些劑量，《本草經(jīng)集注》中有相應的考量:如凡丸藥有云如細麻者，即今胡麻也……如彈丸及雞子黃者，以十梧子準之。現(xiàn)今丸劑的劑型多樣，如蜜丸，濃縮丸，水蜜丸，滴丸等。一般根據(jù)丸劑的大小交代服用量。 1.3散劑的制法 現(xiàn)在散劑在臨床應用的較少。但對于散劑的傳統(tǒng)制法也應知曉。有將各種藥味混合后再粉碎為散劑，然后過篩。還有分別粉碎，再混合過篩。如瓜蒂散的制法，“右二味，各別搗篩，為散已，合治之?！边€有像燒焜散和雄黃散的制法現(xiàn)已比較少見了。 1.4湯劑、丸劑與散劑之間的比較 三者之間是有區(qū)別的，湯劑更能體現(xiàn)藥味組成之間的配伍特色。凡病起急驟，欲取速效者，多用湯劑，攻逐里實之證，多用丸劑。而散劑比湯劑徐緩，較丸劑迅速，且服用方便。但是，散劑和湯劑也有共通之處，如不能服用散劑時，可以將它煎煮成湯劑服用。所以劑型的選擇要根據(jù)臨床的實際需要 2.《傷寒論》服藥分析 2.1湯劑的服法 湯劑的服藥方法：現(xiàn)今《傷寒論》文獻研究總結出了溫服，冷服，頓服，食前服，少少含溫服等服藥法?，F(xiàn)今湯劑藥囑服法，一般應交代溫服，如發(fā)汗解表藥需要熱服，以利發(fā)汗；冷服只適用于嘔吐的患者；頓服一般用于急癥的患者。具有補益作用的藥物，應該飯前服用。如果要緩慢而持久達到療效，要少量持續(xù)溫服。 湯劑的服用劑量：一般都是以合和升來記量湯劑的服用量。如大烏頭煎，“強人服七合，弱人服五合?！睂τ趥撝蟹脛┝繐Q算，現(xiàn)代中醫(yī)藥工作者做了相應研究，渠敬文[5]對以容積計量的藥物進行研究，選容量200 ml的量筒作為漢代1升。作用峻猛或是含有毒性組成的湯劑服用量的選擇要根據(jù)病人體質的強弱，劑量也有所不同。 湯劑的服藥次數(shù)及時間：李海鵬等總結《傷寒論》的服藥次數(shù)有如下多種，一日四，五服、頓服、日一服、日二服、日三服、頻服、夜一服、晝三夜兩服等；服藥時間包括，晨起空腹服、晝服、夜服等。一般一日兩服和一日三服的湯劑較多，日兩服由于湯劑迅猛，需要控制藥物的功效，保證作用平穩(wěn)；日三服是湯劑作用舒緩，要保證一定的血藥濃度。由于為了使中藥及時吸收，像十棗湯這樣就要晨起空腹服。服藥時間與次數(shù)的變化是要根據(jù)方劑主治病證的不同，需要達到的治療目的不同，相應服法也必然不同。 2.2丸劑的服法 《傷寒論》中對于丸劑服法，有用水溶開服下，也有用水直接服下，還用酒服下。還有在飯前服用或是飯后服用。服用次數(shù)一般都為一日三服，或是日三服，夜一服或是兩服。而服用丸劑劑量的多少，根據(jù)形狀大小遞增。如腎氣丸，“丸如梧子大，酒下十五丸，”。如理中丸，“如雞子黃大，以沸湯數(shù)合和一丸。”對于丸劑劑量大小的衡量有如下解釋，“梧桐子大，十梧桐子大相當于一方寸匕，一方寸匕草木藥末約為1g?！边€有方劑組成中若有毒性中藥，服用量也相比常用量減少。如九痛丸方，“強人初服三丸，日三服，弱者二丸。”含毒性組分的丸劑，根據(jù)患者體質的強弱增減服用量?，F(xiàn)今丸劑服法一般用水送服，我們是否可以遵從傳統(tǒng)服法，用熱水化開服用。能夠提高丸劑吸收及利用度。對于具有活血止痛和滋補功效的丸劑，也可以交代患者用酒送服，從而增強活血止痛和強腎壯骨的功效。 2.3散劑的服法 《傷寒論》中對于散劑用法，一般用溫開水調服，也有用沸湯，酒和大麥粥送服。雄黃散是外用散劑，用煙熏的方法。服散劑的劑量一般一方寸匙，含有毒性組成的散劑服用量都是半到一錢匙。服用次數(shù)多是一日三次。根據(jù)病人的身體的強弱來增減劑量。如白散方，“以白飲和服，強人半錢匙，羸者減之”。方寸匙與錢匙之間的大小比例應該為，1方寸匙>1錢匙。當今對散劑劑量的換算，如劉敏等換算出“碁子大小如方寸匕”的大黃約為5.47g?，F(xiàn)今散劑應用較少，在飲片調劑中使用的六一散和黛蛤散，一般在發(fā)藥交代中交代患者包煎，與群藥共煮即可。 3.《傷寒論》服藥和飲食宜忌分析 3.1湯劑的服藥和飲食宜忌 《傷寒論》對服藥飲食禁忌有如下描述禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。這些可以作為服用湯劑忌口的總綱。由于患者患病時臟腑功能低下，因此飲食宜清淡，寒熱得當，容易消化等。否則會加重病情或誘發(fā)其他疾病。如《金匱要略》言：“所食之味，有與病相宜，有與身相害，若得宜則益體，害者成疾，以此致危，例皆難療?！?/span>具體的飲食宜忌如十棗湯服后應宜用“糜粥自養(yǎng)”，糜粥為羹，易于消化， 相當于現(xiàn)代醫(yī)學之流質， 半流質。服藥宜忌如小建中湯中提到嘔吐的病人禁止服用該湯劑。在現(xiàn)實發(fā)藥交代中，我們應該交代患者在服湯劑后食粥調養(yǎng)，服發(fā)汗解表湯劑時要忌服生冷，油膩，腥臭，辛辣的食物。而且還不宜吃與湯劑功效相反或影響治療的食物。 3.2丸劑的服藥和飲食宜忌 《傷寒論》中對服丸劑的飲食通忌為禁食生冷，滑膩，腥臭等物。要服用滋補功效的丸劑要忌服相反功效的食物，如茶和蘿卜等 3.3散劑的服藥和飲食宜忌 服散劑的飲食宜忌如服藥同時與粥服下，意在養(yǎng)胃。如硝石礬石散，“用大麥粥汁和服，方寸匙，日三服。”服藥宜忌如在服瓜蒂散時應避諱血虧和身體虛弱的人群，要結合病人的體質。 4.《傷寒論》服藥護理分析 4.1服湯劑后的護理及療效觀察 服發(fā)汗解表湯劑護理：在服用像桂枝湯這樣的發(fā)表劑后，在做覆蓋護理時，應服熱粥以助藥力，發(fā)汗要出微汗，不能大汗淋漓。大青龍湯服后應微汗，并用藥粉將汗吸附，目的為了固表止汗，防止汗出而亡陽。疾病祛除了，就不必把所有湯劑都吃光了。如果療效不好，可以縮短服藥間隔或增加服藥劑量.我們在交代患者服用發(fā)汗解表劑后護理上應注意，讓患者多喝熱水或熱粥，要避風，全身出微汗，還應吃一些補充營養(yǎng)的食物，防止汗出過多而造成身體虛弱。 服瀉下湯劑護理：服用像大承氣湯這樣的瀉下湯劑服后應當去廁所。療效如果不好，應當全部服下。已經(jīng)去過廁所了，就不要再服用了。要中病即止。飲食上應服稠粥調養(yǎng)，如上所說的十棗湯“得快下利后，糜粥自養(yǎng)”來護理。對于有瀉下功效方藥，在服藥護理上應讓患者適度如廁，如可讓其服用熱粥以利瀉下，如果瀉下不止，可服冷粥促停。瀉下過多使患者身體虛弱，而且體液流失過多。故應給其適當?shù)氖澄镅a充，在病情穩(wěn)定后予以補液。 服湯劑的療效觀察：利濕退黃的湯劑茵陳蒿湯，服后應看小便顏色?；钛鰷珓┤缦吗鲅獪?，服后應觀察血的形態(tài)。瀉下湯劑還應觀察大便瀉下程度，要以通為度[13]，瀉下效果好，就應及時停藥。如果瀉下不止，應該做相應的護理措施.如大陷胸湯，“得快利，止后服”。服藥后的療效反應，是我們臨床藥師需要關注的，必須在發(fā)藥時予以告知。為患者和醫(yī)生做出正確判斷。如一些正常的藥理反應，是我們藥師要指導患者需要甄別的，而不是誤判為副作用而停藥。 4.2丸劑的服藥后護理及療效觀察 “以知為度”是《傷寒論》中對服丸劑療效的一個描述。如采用下法的大陷胸丸，就是以服后瀉下為衡量。而理中丸以腹中是否有熱為度，如果沒有，可再次服用或是增加單服劑量。有顯著療效了，服藥就應該相應停止。還有如鱉甲煎丸用清酒服藥以增加效果，如果不能飲酒的，那么還用白開水服用。抵當丸療效觀察為，“晬時，當下血；若不下者，更服。現(xiàn)在臨床丸劑成藥較多，在交代中應告知患者當有顯著效果后，及時停藥。效果不明顯，增加劑量。在護理上服疏肝解郁的丸劑要注意調理患者的情志，保持其舒暢。作用迅猛的丸劑要注重病人后期身體的恢復，予以適當調養(yǎng)。 4.3服散劑護理及療效觀察 服用散劑的護理方法：服五苓散后多喝熱水以利發(fā)汗，使疾病痊愈。如瀉下的散劑白散方，要使病人服熱粥以利于瀉下。瀉下不止的要服用冷粥讓其停止。不能服用散劑的病人，將其散劑煎煮成湯劑，稍微放涼些，讓其少量咽下。服瓜蒂散后需要病人嘔吐緩解病癥的，不嘔吐的，要少量增加服用量。嘔吐了就不能再服了。治療瘡瘍疾病湯劑王不留行散護理方法，如小瘡外用抹粉，大瘡則可以服用。發(fā)汗解表散劑在服用后需要喝熱水利發(fā)汗，要避風。瀉下劑護理時要注意讓患者服熱粥提高功效，用冷粥防止瀉下不止。散劑的用藥途徑多樣，不但內服入湯劑，而且可以外用。護理患者服用散劑需要根據(jù)藥物功效選擇不同送服方法，酒送服就是要提高藥物的活血止痛和溫陽的作用。這些都是我們要交代患者在服散劑時需注意的護理要點。 服散劑的療效觀察：如服用瓜蒂散，病在膈上的服后必然嘔吐，病在膈以下的服后必然瀉下。硝石礬石散就是服后觀察大小便顏色以確定療效。從以上分析療效觀察可歸納為幾點：觀察是否嘔吐、出汗的程度、瀉下程度及觀察二便顏色和血的形態(tài)。 5發(fā)藥交代規(guī)范的形成 通過以上三種劑型藥囑的分析比較結果，見表1，可作為藥師發(fā)藥交代的要點借鑒。 表1傷寒論中不同劑型發(fā)藥交代規(guī)范表
6小結與討論 《傷寒論》中對中藥湯劑的藥囑最為詳盡。可以作為當今指導我們進行用藥交代的參照，煎藥火候的控制是保證湯劑療效的關鍵。對于麻黃先煎這一提法是否能夠在臨床中繼承，還需要不斷探討。藥師要在服藥宜忌中向患者交代同時需忌服的食物，及調養(yǎng)身體的食物。服湯劑后的護理是發(fā)藥交代的新內容。服解表劑和服瀉下劑均需要喝粥，兩者作用不同，一是發(fā)汗，而另一個是要調養(yǎng)?！秱摗穼τ盟幒蟮纳矸磻延忻鞔_表述。藥師在現(xiàn)今發(fā)出湯劑時有義務告知患者在用藥后身體的反應，如血，尿及排泄物的變化，從而達到對藥物療效監(jiān)測的目的。 對于丸劑的藥囑，與湯劑相比，沒有湯劑那么豐富，現(xiàn)在臨床的丸劑都是制得的中成藥，服用起來也較方便。故我們在藥囑交代中也需告知患者用水送服，也可用熱水化開送服以增加療效。而用酒送服則是為了增強活血止痛和滋補的功效。對于飲食宜忌與湯劑比也基本相同。服藥后的護理方法也比湯劑相應減少，主要觀察服藥后的病理產(chǎn)物的變化，根據(jù)變化增減藥量。散劑與丸劑服用方法較為接近。也可還原為湯劑。在用法上相對廣泛，藥囑內容也就相應豐富起來。不光可以內服，同樣也可以外用。故我們要根據(jù)患者病情輕重進行交代。綜上所述，《傷寒論》詮釋了中藥藥囑的內涵。有許多內容仍舊可以用于我們當今臨床。尤其是在調劑的發(fā)藥交代的過程中，中藥師應把這些相關內容告知給患者，正確指導病人合理使用中藥，繼承和發(fā)揚祖國中醫(yī)藥傳統(tǒng)。 參考文獻：略
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