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編者按： APASL 2015上，APASL與AASLD組織了聯(lián)合會議。來自日本的Masao Omata教授和美國的Di Bisceglie AM教授針對同一主題--“關(guān)于乙肝指南中建議的治療指征是否完全適合臨床實踐”，發(fā)表了各自的觀點。盡管兩位專家切入點不同，但是他們都認(rèn)為，在乙肝指南建議的治療指征之外，一些特定患者也需要給予抗病毒治療。 亞洲專家觀點--日本東京大學(xué)、山梨縣中心醫(yī)院Omata M教授 Omata教授認(rèn)為，對慢性乙型肝炎(CHB)患者確定治療指征時，目前指南的推薦意見為主要根據(jù)患者的ALT和HBV DNA水平。然而，基于現(xiàn)實世界的研究證據(jù)，ALT>2倍正常值上限(2×ULN)或>ULN的治療推薦意見可能并非合理。此外，確定治療指征時，除了基于ALT和HBV DNA水平之外，還應(yīng)該考慮血小板(PLT)計數(shù)、白蛋白、患者年齡等其他指標(biāo)。 指南推薦的治療指征 AASLD、APASL和EASL等各大指南所推薦的HBV治療指征存在一定差異。其中，2007年AASLD指南對HBeAg陽性和陰性患者推薦的治療指征均為HBV DNA≥20 000 IU/mL(105 copies/mL)、ALT>2×ULN;2008年APASL指南對HBeAg陽性患者推薦的治療指征和AASLD指南的推薦意見一樣，也是HBV DNA≥20 000 IU/mL、ALT>2×ULN;對于HBeAg陰性患者，推薦的治療指征為HBV DNA≥2000 IU/mL(104copies/mL)、ALT >2×ULN;和上述AASLD和APASL指南相比，2009年EASL指南的推薦意見則更為積極，對HBeAg陽性和陰性患者推薦的治療指征均為HBV DNA≥2000 IU/mL、ALT>1×ULN。 現(xiàn)實世界的數(shù)據(jù) 對現(xiàn)實世界中CHB患者的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析表明，確定治療指征時，目前指南基于ALT>2×ULN或>1×ULN的推薦意見，可能并非合理。日本東京大學(xué)對338例CHB患者平均隨訪4.3年期間，其中39例患者發(fā)生肝細(xì)胞肝癌(HCC)，第1年、3年、5年和10年時，HCC累積發(fā)生率分別為0.9%、5.6%、10.8%和22.8%。根據(jù)ALT水平對患者進(jìn)行分組，ALT為40~80 IU/L的患者于第3年、5年和10年時的HCC累積發(fā)生率分別為11.9%、23.4%和41.9%，均顯著高于ALT<40 IU/L或>80 IU/L的患者。然而，如果根據(jù)目前的APASL指南，這些ALT為40~80 IU/L的患者卻被排除在治療指征之外。中國香港一項長期隨訪研究也表明，和ALT<0.5×ULN的CHB患者相比，ALT為0.5~1×ULN患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加，ALT為1~2×ULN患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險最高。 長期隨訪表明，患者的基線HBV DNA水平也和HCC累積發(fā)生率有關(guān)。第3年、5年和10年時，HBV DNA≤104 copies/mL患者的HCC累積發(fā)生率分別為0.9%、5.7%和17.7%，相比較，HBV DNA >104 copies/mL患者的HCC累積發(fā)生率分別為7.3%、10.9%和24.5%(對數(shù)秩檢驗，P=0.11)。 除了ALT和HBV DNA水平之外，PLT計數(shù)、白蛋白、患者年齡等其他指標(biāo)也與HCC累積發(fā)生率有關(guān)。第3年、5年和10年時，PLT>20×104/L患者的HCC累積發(fā)生率分別為2.1%、2.1%和6.6%，PLT為15~20×104/L患者的HCC累積發(fā)生率分別為5.5%、7.2%和12.4%，PLT為10~15×104/L患者的HCC累積發(fā)生率分別為5.1%、21.1%和43.3%，PLT<10×104/L患者的HCC累積發(fā)生率分別高達(dá)17.1%、24.8%和60.1%(對數(shù)秩檢驗，P=0.0001);白蛋白≥40 g/L患者的HCC累積發(fā)生率分別為3.2%、4.1%和14.6%，而白蛋白<40 g/L患者的HCC累積發(fā)生率分別為9.3%、20.3%和33.9%(對數(shù)秩檢驗，P=0.0001);年齡<36歲患者的HCC累積發(fā)生率分別為0.9%、0.9%和0.9%，年齡為36~50歲患者的HCC累積發(fā)生率分別為2.2%、8.7%和20.5%，而年齡≥51歲患者的HCC累積發(fā)生率分別高達(dá)11.6%、19.9%和45.3%(對數(shù)秩檢驗，P<0.0001)。因此，考慮患者的治療指征時，除了目前指南推薦意見主要依據(jù)的ALT和HBV DNA水平之外，還應(yīng)考慮PLT計數(shù)、白蛋白、年齡等指標(biāo)。 美國專家觀點--美國圣路易斯大學(xué)肝臟中心Di Bisceglie AM教授 Di Bisceglie教授在回顧指南推薦的治療指征之后，重點論述了對于病毒血癥水平較低(HBV DNA水平<2000 IU/mL)的CHB患者，在特定情況下，應(yīng)該考慮抗病毒治療。 指南推薦的治療指征
對CHB患者確定治療指征時，主要根據(jù)病毒復(fù)制水平以及疾病活動度和嚴(yán)重度，基于HBeAg狀態(tài)、ALT和HBV DNA水平以及肝活檢等。根據(jù)2007年AASLD指南推薦意見，對于HBeAg陽性患者，如果ALT 基線HBV DNA水平是不良預(yù)后的風(fēng)險因素 中國臺灣REVEAL研究表明，CHB患者的基線HBV DNA水平是發(fā)生HCC或肝硬化等肝臟相關(guān)死亡的風(fēng)險因素，其中，基線HBV DNA水平<300、300~104、104~105、105~106、>106 copies/mL患者發(fā)生肝硬化的相對風(fēng)險分別為1.0、1.4、2.5、5.6和6.6?；诨颊咝詣e、年齡、ALT、HBeAg狀態(tài)和HBV DNA水平建立的REACH-B模型，可以準(zhǔn)確預(yù)測無肝硬化的患者至10年時發(fā)生HCC的風(fēng)險。應(yīng)用拉米夫定對比安慰劑治療進(jìn)展期肝纖維化/肝硬化患者的一項研究證實，抗病毒治療可以顯著降低HCC的發(fā)生風(fēng)險。 抗病毒治療的其他指征 對于活動性肝病、肝硬化、有HCC家族史以及HCC外科切除或射頻消融術(shù)后的高危人群，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，預(yù)防HCC的發(fā)生或復(fù)發(fā)。 既往為不活動或緩解期的CHB患者在癌癥化療、自身免疫性疾病應(yīng)用免疫抑制治療以及實體器官或骨髓移植后應(yīng)用抗排斥藥物等情況時，可發(fā)生HBV DNA突然再現(xiàn)或升高，常伴有肝炎發(fā)作，定義為乙型肝炎再活動。在化療或免疫抑制治療之前，應(yīng)該對患者進(jìn)行HBsAg和抗-HBc的篩查，如果HBsAg陽性，應(yīng)立即給予抗病毒治療，如果抗-HBc陽性/HBsAg陰性，則應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。 此外，根據(jù)國立衛(wèi)生研究院(NIH)資助的乙型肝炎研究網(wǎng)絡(luò)(HBRN)資料，部分患者為HBV DNA<104 copies/mL，但ALT水平升高，既不是非活動性攜帶者，也不是慢性乙型肝炎患者，為處于“不確定”的狀態(tài)，根據(jù)特定情況，對這些患者也可能需要考慮治療。 總之，對于病毒血癥水平較低的CHB患者，在包括有可以清除HBV的治療、預(yù)防乙型肝炎再活動、可能預(yù)防HCC以及“不確定”狀態(tài)的某些患者等特定情況下，也應(yīng)該考慮治療。 |
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