天皰瘡的發(fā)生需要誘因，某些藥物、食物可誘發(fā)天皰瘡。最近研究提示感染因素可能是天皰瘡的又一誘因，可誘發(fā)天皰瘡的藥物常有：巰基類藥物如青霉胺巰甲丙脯酸他巴唑腦復(fù)新等；抗生素類：青霉素利福平、異煙肼菌必治等；吡唑酮類：氨基比林、保太松等；其他如地高辛、IL-2β-干擾素、硝苯吡啶等，其中巰基類藥物所引起的天皰瘡數(shù)量約占藥物性天皰瘡總量的80%，藥物誘導(dǎo)的尋常型天皰瘡患者血中可測到循環(huán)天皰瘡抗體。紫外線照射亦可加重病情有報(bào)道用PUVA治療銀屑病誘發(fā)天皰瘡。
許多研究表明尋常型天皰瘡可能存在遺傳易感性，血清學(xué)方法檢測提示：北歐Asknezim猶太人尋常型天皰瘡易感性與HLA-DR4相關(guān)，在非猶太人中，與HLA-DR4、DR6相關(guān)，日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)天皰瘡易感性與HLA-DRBl*0406*0403及HLA-DRBl*1403*1405相關(guān)雖然目前研究資料提示天皰瘡易感性與HIA相關(guān)，但并非具有易感相關(guān)基因的人群都發(fā)病。
尋常型天皰瘡是一種自身免疫性疾病，其依據(jù)為：
1.直接免疫熒光證實(shí)在患者的表皮口腔黏膜上皮受累及未受累區(qū)棘層細(xì)胞間均可見IgG型天皰瘡抗體，在棘層松解部位，還可見C3沉積。
2.用間接免疫熒光技術(shù)80%～90%的尋常型天皰瘡患者血清中可測到循環(huán)天皰瘡抗體且抗體滴度與病情嚴(yán)重程度成正比，用血漿置換出患者血清中的天皰瘡抗體可使病情緩解。
3.正常皮膚培養(yǎng)中加入天皰瘡患者血清可見到表皮棘層松解。
4.新生小鼠注射人類天皰瘡抗體后18～72h內(nèi)發(fā)生天皰瘡皮損進(jìn)一步研究表明抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體IgG4亞類是天皰瘡致病性抗體。
尋常型天皰瘡抗原為橋粒蕊蛋白3(Dsg3)分子量130kd是一種由角朊細(xì)胞及細(xì)胞間黏附物質(zhì)合成的細(xì)胞表面糖蛋白，屬鈣依賴性黏附分子(鈣粘素)家族，Dsg3與橋粒中85kD的橋粒斑珠蛋白結(jié)合在表皮細(xì)胞間粘合上起重要作用。因此抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體與Dsg3結(jié)合后，抑制了橋粒黏合上皮細(xì)胞的功能，導(dǎo)致棘層松解是其發(fā)病機(jī)制之一。另外天皰瘡抗體與Dsg3結(jié)合后磷脂酶C及14，5三磷酸肌醇介導(dǎo)了細(xì)胞內(nèi)的信息傳導(dǎo)，引起表皮胞合成并釋放纖溶酶原激活劑，它能使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而造成棘細(xì)胞黏合能力喪失發(fā)生松解。
1.皮膚損害典型的皮損為在外觀正常皮膚上少數(shù)在紅斑基底上出現(xiàn)豌豆～雞蛋大小不等的漿液性水皰水皰可孤立散在，亦可聚集成片皰液早期清，以后可渾濁或血性皰壁薄松弛易破，Nikolsky征陽性，即：壓迫完整水皰頂部，水皰向側(cè)方擴(kuò)大；摩擦或擠壓水皰、糜爛附近的表皮引起表皮剝脫，皰壁破后形成紅色糜爛面有漿液滲出，漸漸凝成污穢痂殼有腥臭味糜爛面不斷向周圍擴(kuò)展，融合成不規(guī)則形狀，其邊緣可見領(lǐng)圈狀分離的表皮，很少有自愈傾向，愈后遺留色素沉著。自覺灼熱感或疼痛?？砂橛邪l(fā)熱厭食等全身癥狀。
大皰可以發(fā)生于全身各處但以頭面頸、胸背部腋下腹股溝等處多見。
2.女陰及黏膜損害約60%患者水皰可以初發(fā)于口腔，幾乎所有病例均有口腔黏膜受累此外亦可以侵犯鼻咽喉眼結(jié)膜、食管黏膜外生殖器、尿道肛門皮膚黏膜亦為天皰瘡好發(fā)部位之一。女陰常累及大小陰唇、陰道宮頸黏膜黏膜損害早期先有感覺過敏、灼痛以后在易摩擦部位出現(xiàn)水皰水皰很快破裂，完整水皰罕見形成疼痛性糜爛面，觸之極易出血，糜爛愈合緩慢，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月易繼發(fā)細(xì)菌或白色念珠菌感染有時(shí)可發(fā)展成潰瘍。宮頸損害可在疾病早期發(fā)生導(dǎo)致Papanicolaou涂片異常易誤診為宮頸上皮增生異常。
根據(jù)臨床上皮膚-黏膜有松弛性大皰尼氏征陽性、組織病理示基底層上方棘層松解性水皰直接免疫熒光示受累表皮細(xì)胞間IgG、C3沉積，間接免疫熒光檢查血清中有抗表皮棘細(xì)胞間物質(zhì)抗體(天皰瘡抗體)可以診斷。
大皰性類天皰瘡、重癥多形紅斑、家族性慢性良性天皰瘡線狀I(lǐng)gA大皰性皮病均可有腹股溝、會陰、肛周部位的水皰糜爛偶可有陰道黏膜損害
實(shí)驗(yàn)室檢查：
組織病理檢查示在基底層上方出現(xiàn)裂隙、水皰，皰頂由表皮的大部分組成皰底為一基底細(xì)胞附于真皮乳頭上的基底細(xì)胞向表皮內(nèi)腔隙突入稱為絨毛。皰液中有棘層松解細(xì)胞這種細(xì)胞大而圓核濃縮居中胞漿均勻嗜堿性，核周有一淡染區(qū)真皮淺層輕度水腫，有少量嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤。
免疫熒光檢查：
1.直接免疫熒光取皮損周圍外觀正常皮膚或新起皮損做檢查，顯示IgG和C3在表皮細(xì)胞間呈魚網(wǎng)狀沉積其他成分有C1q、C4沉積陽性率為80%～95%，活動性病變者可達(dá)100%。少數(shù)抗體可為IgMIgA
2.間接免疫熒光80%～90%患者血清中可檢出抗表皮細(xì)胞間物質(zhì)抗體即天皰瘡抗體主要是IgG少數(shù)可IgM、IgA抗體滴度的高低與疾病活動性呈高度相關(guān)性，但疾病早期可假陰性。電鏡觀察：早期改變是表皮細(xì)胞間基質(zhì)或糖被膜局部或全部溶解細(xì)胞間隙變寬，橋粒彼此分離，后期張力絲從橋粒附著板處脫落，橋粒消失。
1.支持治療因天皰瘡患者皮損面積大有水皰糜爛滲出、脫屑，致使體內(nèi)大量蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)成分的丟失且常伴有發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)積極給予支持治療，應(yīng)給予高蛋白高熱量，高維生素飲食注意水電解質(zhì)平衡全身衰竭者可輸鮮血血漿或人血白蛋白，注意預(yù)防繼發(fā)感染。
2.全身治療
(1)皮質(zhì)類固醇：是治療天皰瘡首選最有效的藥物主要抑制天皰瘡抗體的產(chǎn)生，應(yīng)做到早期足量足程規(guī)律正確減量以最小劑量長期維持藥物劑量根據(jù)皮損面積病情嚴(yán)重程度而定皮損局限者可給予0.5～1mg/kg潑尼松(強(qiáng)的松)，泛發(fā)者(面積＞50%)劑量1～2mg/(kg·d)，治療4～5天無效劑量要增加原用量的1/3～1/2癥狀控制應(yīng)用該劑量維持2～3周，然后逐漸減量，根據(jù)病情可隔1～2周減量1次激素用量大時(shí)減量可快些、多些，減量約在原劑量的1/6～1/10。以后隨著激素用量的減少應(yīng)減得慢些少些，尤其減至潑尼松(強(qiáng)的松)30mg左右時(shí)更應(yīng)慎重，維持量一般為10～15mg/d大部分患者需維持?jǐn)?shù)年病情嚴(yán)重、頑固者可采用大劑量沖擊療法?？墒盏搅己茂熜?，甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)針0.5～1.0g靜滴連用3天3天后繼續(xù)用原劑量治療
(2)免疫抑制劑：免疫抑制劑可抑制天皰瘡自身抗體的形成，常與皮質(zhì)類固醇激素合用，可提高療效，減少激素用量，使激素迅速減量從而避免長期大劑量激素的副作用，改善預(yù)后，對皮質(zhì)類固醇激素有禁忌證者亦可單獨(dú)使用
免疫抑制劑一般在應(yīng)用1個(gè)月后才發(fā)揮作用起效后一般先減皮質(zhì)類固醇劑量，然后再減免疫抑制劑至維持量。常用的免疫抑制劑有：
A.環(huán)磷酰胺(CTX)：1～2mg/(kg·d)分次口服，服藥期間應(yīng)大量飲水以減少對膀胱毒性，由于環(huán)磷酰胺(CTX)起效慢長期使用易累積產(chǎn)生不良反應(yīng)可用環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療。CTX8～12mg/(kg·d)加入液體中靜滴連用2天，每2周1次累計(jì)總量不超過150mg/kg或環(huán)磷酰胺(CTX)0.5～1g/m2加入液體中靜滴每月1次，連用3～6次，同時(shí)合用中等量糖皮質(zhì)激素。
B.硫唑嘌呤(AZA)：毒性低于環(huán)磷酰胺(CTX)，療效亦稍差，劑量1～3mg/d，分2次口服，常在用藥8周左右療效達(dá)高峰病情穩(wěn)定后可每2～3周減0.5mg/(kg·d)，以最低維持量維持治療
C.環(huán)孢素(CsA)：選擇性抑制CD4T細(xì)胞亞群起作用，因而骨髓抑制作用小與糖皮質(zhì)激素合用可取得良好效果，劑量4～8mg/(kg·d)分2次口服。病情控制后逐漸減量最小維持量1mg/(kg·d)可連續(xù)用藥1～2年
(3)人血丙種球蛋白：作用機(jī)制可能通過下列途徑使天皰瘡抗體滴度大幅下降：
①人血丙種球蛋白中的抗獨(dú)特型抗體可有效地中和天皰瘡抗體
②與特異性B細(xì)胞受體結(jié)合，使受體功能下調(diào)抗體合成減少。
③使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除自身抗體的過程加快劑量0.4g/(kg·d)靜滴，連用3～5天作為輔助治療，與糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑合用能有效控制常規(guī)糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑難以控制或不能盡快減量的病例
(4)血漿置換療法：可清除患者血中循環(huán)天皰瘡抗體，減輕棘層松解緩解病情但由于機(jī)體免疫網(wǎng)絡(luò)中的反饋機(jī)制單純?nèi)コ贵w可使B細(xì)胞激活而產(chǎn)生更多的抗體。因此血漿置換療法作為一種輔助治療手段，需與糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑合用以抑制新抗體的產(chǎn)生。
(5)蛋白水解酶抑制劑：角朊細(xì)胞釋放蛋白水解酶導(dǎo)致棘刺松解是天皰瘡發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。因此，蛋白水解酶抑制劑在治療天皰瘡方面有一定潛力氨甲苯酸0.25～0.5g4次/d同時(shí)合用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，能有效控制病情
(6)其他：抗生素用于預(yù)防治療繼發(fā)細(xì)菌感染可根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素另外有報(bào)道四環(huán)素1～2g/d合用糖皮質(zhì)激素用于治療尋常型天皰瘡可減少激素用量并使激素容易較快減量。氨苯砜100～150mg/d或雷公屯多甙片30～60mg/d分次口服單用或加用糖皮質(zhì)激素用于治療較輕的患者。
3.局部治療
(1)皮損局限有滲液時(shí)可用1∶8000高錳酸鉀或0.1%依沙吖啶(雷佛奴爾)液濕敷，滲液減少或無滲液者可用含激素及抗生素的霜?jiǎng)┩庥?BR>(2)皮損較大，滲液、結(jié)痂多者可用1∶10000高錳酸鉀濕敷或藥浴大皰可抽去皰液，用凡士林或抗生素軟膏紗布保護(hù)創(chuàng)面，皮損廣泛、面積大者可采用燒傷暴露療法口腔糜爛者可用含等量3%過氧化氫(雙氧水)、0.1%依沙吖啶及2%普魯卡因的溶液漱口以清潔口腔減輕疼痛，若繼發(fā)念珠菌感染可給予2%蘇打水或制念珠菌素液漱口。[
|
