來源：中華內(nèi)科雜志 作者：老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)

我國與營養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國標(biāo)準(zhǔn)≥60歲）患者是糖尿 病的主流人群。由于多種因素，國內(nèi)外研究對老年糖尿病患者的診治措施缺乏足以借鑒的證據(jù)，多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體有關(guān)老年糖尿病診治的指南缺少具體實(shí)施措施，老年糖尿病診療中存在諸多誤區(qū)，影響整體糖尿病防治水平的提高。
借鑒近年來國內(nèi)外內(nèi)分泌代謝專業(yè)學(xué)術(shù)組織相關(guān)指南和共識，集本學(xué)會(huì)各位內(nèi)分泌專家的臨床研究和實(shí)踐總結(jié)， 并匯總國內(nèi)本專業(yè)知名專家的意見，編寫了“老年糖尿病診 療措施專家共識”，以促進(jìn)老年糖尿病防治水平的提高。
一、老年糖尿病的臨床特點(diǎn)和存在的問題
回 顧近30年我國多次全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)査數(shù)據(jù)， 在糖尿病總患病率增加的同時(shí)，老年人群患病率也明顯增加 (表1 )。2007-2008年全國糖尿病調(diào)査報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%，估算約為3538萬，占總患病人數(shù)的38.1%。按 我國老齡化發(fā)展趨勢，在老齡人口增加的同時(shí)糖尿病患病率也增長，預(yù)示老年糖尿病人數(shù)將大幅度增加。

國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨勢，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增 。與中青年人群相似，老年人群糖尿病患病率 有城市略高于農(nóng)村、女性略高于男性的趨勢 。
據(jù) 國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)，全球有510萬人死于糖尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。我國近年來研究報(bào)道糖尿病的病死率明顯 增加，10、20、30年間分別增長1.12倍（北京1991-2000年）、4.15倍（上海市徐匯區(qū)1986-2005年）和11.61倍（武漢 1975-2006年），糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4~6. 8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。

主要死 亡原因在歐美國家是心血管疾病，國內(nèi)報(bào)道是心、腦血管疾病，其次為惡性腫瘤、肺部感染、腎衰竭。60~70歲以惡性腫瘤排位最前，80~90歲心血管病、 肺部感染升至最高。高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)3倍。
老 年糖尿病患者可分為老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩種情況。兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點(diǎn)、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面均有所不同。在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島β細(xì)胞代償能 力越好。與進(jìn)人老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。
老年人群中40%~70%患有高血 壓病，30%~50%患有血脂紊亂，均高于糖尿病的患病率，腹型肥胖比單純BMI增高在老年患者中更常見。同時(shí)合并糖代謝紊亂、高血壓、向心性肥胖、高甘油三酯血癥（代謝綜合征）的老年人高達(dá) 30%~40%，而無上述各項(xiàng)者不到10%。老年綜合征是老年人群中常見的與年齡相關(guān)的疾病組合，包括智能和體能的缺陷、自傷和他傷防護(hù)能力的下降、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加、認(rèn)知障礙和抑郁、尿失禁、疼痛、用藥過多等。這些對老年糖尿病患者的自我管理也會(huì)帶來負(fù)面影響。
老年糖尿病患者的知 曉 率、診斷率、治療率均不高，老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者，即使是聯(lián)合空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c)做篩査時(shí)，仍有1/3 比例的餐后高血糖患者漏診。這種狀況在醫(yī)療條件相對差的農(nóng)村更明顯，涉及到我國約65%的老年人群。老 年人群中糖尿病前期的患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人群，在控制糖尿病快速發(fā)展的策略中是應(yīng)該被關(guān)注的群體。
隨著國民壽命的延長，老年期會(huì)涉及 每個(gè)人的20 ~30個(gè)生命年。按現(xiàn)有資料估計(jì)，糖代謝異常約影響我國1億老年人的晚年生活，高齡老人也是多種慢性病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，如缺少科學(xué)的防病治病行為，糖尿病所 致危害不僅減少生存年，還會(huì)因明、致殘、智能障礙等使相當(dāng)一部分老年患者的生活質(zhì)量大大下降。
我國糖尿病患者血糖總體控制水平不理想， 在 中老年（年齡>45歲）人群的2項(xiàng)全國多省市糖尿病患者調(diào)査中，以HbAlc<6. 5%為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為20.3%（2009年）和 16.8%( 2010年）。醫(yī)療保健條件好的干部人群HbA1c控制達(dá)標(biāo)率（63.5%）高于北京社區(qū)老年患者（46.5%）?？梢娏己玫尼t(yī)療保健條件對老年患者血糖 控制有積 極地促進(jìn)作用。
在老年糖尿病的治療中，加強(qiáng)糖尿病教育和管理是重要的理念工程。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS)和糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT)的后續(xù)研究給了我們強(qiáng)化血糖控制獲得“代謝記憶”的啟示，多個(gè)研究顯示在糖尿病早期給予的良好血糖控制是患者后期獲益的基石。

丹 麥干預(yù)多重危險(xiǎn)因素對2型糖尿病微血管病、心血管病、病死率的效果（Steno-2研究）和日本2型糖尿病長期理想血糖控制對糖尿病大血管病變的影響( Kumamoto研究）顯示，對糖尿病綜合治療可獲得良好結(jié)局。由此而言，“早防早治、良好血糖控制、綜合控制多項(xiàng)代謝異常”是糖尿病患者的理想治療原則。

但在現(xiàn)實(shí)中大多數(shù)患者未能遵循這個(gè)原則， 原因之一是缺乏糖尿病篩査意識或條件，半數(shù)左右糖尿病患者不能早發(fā)現(xiàn)異常、早被診斷、早開始治療。其二，已診斷的患者中約有2/5為老年人，是被多數(shù)指南 認(rèn)為有風(fēng)險(xiǎn)而放寬管理的人群。另1/5已有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并臟器功能異常或是患有其他病變、惡性疾病不宜嚴(yán)格控制血糖者。剩余的患者還會(huì)受到不同原因未能達(dá)到良好治療目標(biāo)。以致全國調(diào)査中糖尿病的控制達(dá)標(biāo)率始終不能提升。
我國老年人有防病治病的一些優(yōu)勢條件，絕大多數(shù)已無工作壓力，在掌 握 防病知識后，治療的依從性高于中青年患者。近年來城市、鄉(xiāng)村新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到95% ，絕大多數(shù)的老年糖尿病患者基本用藥可以得到保證。關(guān)鍵是提高患者的自我管理能力，促進(jìn)不同層次醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)改變管理理念，爭取安全有益地控制多項(xiàng)代謝異常所致的損害，總體改善老年糖尿病的生活質(zhì)量。
二、老年糖尿病治療策略的優(yōu)化
(一）綜合評估的策略
老年糖尿病個(gè)性化治療方案的制定應(yīng)該有對患者情況綜合評估的基礎(chǔ)。需要提高對患者的了解度?？蓮?個(gè)方面進(jìn)行分析：
1. 了解患者的血糖控制水平：包括總體水平（HbA1c是最好的證據(jù)）、實(shí)際血糖波動(dòng)情況（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點(diǎn)（空腹抑或餐后血糖升高為主，短期還是長期高血糖）；影響血糖控制的因素，包括飲食和運(yùn)動(dòng)情況、現(xiàn)有降糖藥應(yīng)用（劑量、方法）、低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。要求和督促患者自測血糖，首先 推薦監(jiān)測早、晚餐前血糖（最基本觀測點(diǎn)），根據(jù)需要測定三餐前和三餐后2小時(shí)加晚睡前血糖（全天血糖觀測），獲知患者血糖變化的類型，為調(diào)整降糖治療打好 基礎(chǔ)。
2.了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力：對新就診的老年糖尿病患者，有條件時(shí)可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島β細(xì)胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。
3.評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖：同時(shí)測定血液中肝酶和腎功能指標(biāo)，有條件測定血蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平，有助于評定患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和確定飲食食譜，為患者制定綜合治療方案。
4. 通過眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比值測定、頸動(dòng)脈B超檢査等進(jìn)行糖尿病合并癥的早期篩査：了解是否存在糖尿病的血管并發(fā)癥，評估心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)既往病史、體征、相關(guān)檢査了解主要臟器功能是否存在異?；驖撛诘墓δ懿蝗Ｓ蟹衿渌榇嬗绊憠勖膼盒阅[瘤、嚴(yán)重疾病，營養(yǎng)狀況如何(可借助營養(yǎng)篩査表），評估預(yù)期壽命。
5.評估患者的自 我 管理水平：從智能（文化水平、理解能力和智力測評）和體能（肢體運(yùn)動(dòng)的靈活度和耐力）方面判斷患者的個(gè)人能力，包括認(rèn)知功能（借助Folstein精神狀 態(tài)檢査表，蒙特利爾認(rèn)知評估表）、體能損害、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)、精神（老年抑郁量表）、視力和聽力損害程度；從糖尿病知識獲取程度和自我健康需求判斷患者的自我約束力(從患者實(shí)際醫(yī)療需求和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否充足了解患者治病的財(cái)力 (個(gè)人、家庭和社會(huì)支持的總和）。
糖尿病?？漆t(yī)師或?qū)？谱o(hù)士應(yīng) 該 充分了解上述5個(gè)方 面的內(nèi)容，對患者進(jìn)行完善的評估，也可根據(jù)實(shí)際條件進(jìn)行項(xiàng)目選擇。第1、2條是合理選用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥；第3、4條是綜合治療、全面控制心血管 風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)臟器功能的基礎(chǔ)，第5條有助于評估患者的自我管理能力，綜合考慮為患者制定量身打造的治療方案。基層醫(yī)療單位可根據(jù)實(shí)際條件進(jìn)行評估，盡可能做 對患者有全面了解，方能實(shí)施個(gè)性化治療和管理。
(二）“四早”原則
1.早預(yù)防：觀念的轉(zhuǎn)變很重要。慢性病的預(yù)防則需遵 從 “治未病”理念，積極進(jìn)行糖尿病防治知識的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，增加運(yùn)動(dòng)。特別是糖尿病的高危人群 (有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高甘油三酯血癥患者、高胰島素血癥患者）應(yīng)列為重點(diǎn)防治對象，做好糖尿病的 一級預(yù)防（防發(fā)?。?BR style="LINE-HEIGHT: 42px">2. 早診斷：2型糖尿病的發(fā)生有較長的前期過程，包括高胰島素-正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期[以空腹血糖（FPG）升高為主的空腹血糖受損和 以糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）升高為主的糖耐量減低，也可兩者并存]， 直到糖尿病的早期階段（血糖輕中度升高）。在不能改變遺傳現(xiàn)狀的情況下，鼓勵(lì)高危患者定期體檢和進(jìn)行糖尿病篩査，以便早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病威脅，早開始保護(hù)自身β細(xì)胞功能。聯(lián)合空腹血糖（FPG)、隨機(jī)或2hPG和HbA1c(檢測方法需經(jīng)國際化標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定），或采用口服葡萄糖（75g)耐量試驗(yàn)（OGTT） 進(jìn)行糖尿病篩査，有助于減少漏診率。在確定糖尿病診斷時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬；切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。
3.早治 療：包括早開始治療性生活方式干預(yù)（TLC）、及時(shí)開始降血糖藥物治療和適時(shí)開始胰島素治療。檢査發(fā)現(xiàn)FPG>5.6mmol/L、2hPG或隨機(jī) 血糖>7.8mmol/L或HbA1c>6.0%，是開始通過TLC防治糖尿病的警示點(diǎn)。如經(jīng)過3個(gè)月TLC，HbA1c仍>6.5% 需考慮開始非胰島素促泌劑類口服降糖藥物干預(yù)。我國的大慶研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）和美國的糖尿病預(yù)防研究 （DPP）顯示，單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少50%-58%，阿卡波糖和二甲雙胍藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率88%和77%，療效優(yōu)于單純 TLC。老年糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上HbA1c>7.0%，需要考慮單藥或聯(lián)合口服降糖藥物治療，根據(jù)患者胰島素水平、肥胖程度 及血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)。聯(lián)合2種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍>7.0%，可以起始胰島素治療，一般首選基礎(chǔ)胰島素治療。但對飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不 宜過早應(yīng)用胰島素，需先嚴(yán)格生活方式管理并減輕體重。
4.早達(dá)標(biāo)：老年糖尿病患者的個(gè)性化控制目標(biāo)包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)。已有研究顯示，對存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，而綜合防治心血管多危險(xiǎn)因素則可能獲益。
（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定
制定個(gè)性化控制目標(biāo)的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)過程中需兼顧來自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié)調(diào)。
1. 血糖相關(guān)指標(biāo)：在選擇HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)的諸多研究 中，僅UKPDS和DCCT有長于10年的研究數(shù)據(jù)，選擇HbA1c<7.0%為強(qiáng)化控制目標(biāo)有遠(yuǎn)期獲益的結(jié)果。冠心病和糖尿病等危癥的研究經(jīng)10年觀察才得到糖尿病心血管危害的確切數(shù)據(jù)，提示一般情況下慢性高血糖引起的損害有一定時(shí)間效應(yīng)。HbA1c≥6.5%時(shí)已存在高血糖對人體損 害，可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)論確實(shí)，HbA1c≥6.5%的診斷特異性高，在中老年人群中相同。提示血糖在此水平10年以上危害較大，需要管控。
借鑒最新“美國糖尿病學(xué) 會(huì)（ADA）/歐講I糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD）立場聲明”中推薦在制定個(gè)性化HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需對患者的預(yù)期壽命、降糖藥治療風(fēng)險(xiǎn)（β細(xì)胞功能、低 血糖發(fā)生、體重增加）、治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度）、患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）等進(jìn)行綜合評估。

根 據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，權(quán)衡利弊，預(yù)期壽命長于10年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)計(jì)治療獲益大、有較好醫(yī)療支持的老年糖尿病患者HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn) 以<7.0%為 佳，相應(yīng)FPG<7.0mmol/L和2hPG <10.0mmol/L，且減少血糖波動(dòng)，并長期保持上述血糖水平。對新診斷、相對年輕、預(yù)期生存期>10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降 糖治療無低血糖風(fēng)險(xiǎn)， 不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促分泌劑降糖藥、治療依從性好的患者可考慮將HbA1c控制到接近正常人水平。
盡管ADA進(jìn)一步提升了老年人HbA1c控制水平，但還缺乏老年糖尿病患者優(yōu)化血糖管理是否能獲益的研究證據(jù)。老年患者實(shí)際情況差異很大，應(yīng)在全面評估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)，可參考如下分層：
（1）HbA1c<7.5%：適用于預(yù)期生存期>10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。
（2）HbA1c<8.0%：適用于預(yù)期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。
（3）HbA1c<8.5%： 如有預(yù)期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬至<8.5%，尚需避免嚴(yán)重高血糖（>16.7 mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。消除糖尿(血糖水平< 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個(gè)重要目標(biāo)，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營養(yǎng)負(fù)平衡（尿糖排出）。
2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)（參見后節(jié)）。
三、老年糖尿病降糖治療的措施
降糖治療需要掌握患者各類血糖變化的特點(diǎn)，為其提供針對性強(qiáng)、合適、便于操作的降糖藥物治療方案，方能達(dá)到理想的血糖控制效果。
（一）重視基礎(chǔ)治療
糖尿病的基礎(chǔ)治療包括教育和管理、飲食和運(yùn)動(dòng)兩方面。缺乏糖尿病防治知識是血糖控制差的最主要原因。重視老年患者的教育和管理是提高糖尿病治療水平的重要措。
對任何年齡段的患者來說，營養(yǎng)管理都是糖尿病治療中的一個(gè)重要組成部分。老年糖尿病的預(yù)防已經(jīng)明確了飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的有效性。但對于老年患者而言 ，尚需注意一些特殊問題。

人 體進(jìn)人老年階段后，代謝水平隨著年齡的增長而逐漸下降，同時(shí)運(yùn)動(dòng)機(jī)能也逐漸降低，導(dǎo)致瘦體質(zhì)量逐年減少。一部分老年患者存在長期能量攝人超標(biāo)的現(xiàn)象，表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪存儲(chǔ)過多、肌肉存量衰減型肥胖;另有部分老年患者因多種原因合并食欲減退、味覺或嗅覺異常、吞咽困難、口腔或牙齒等問題以及各種可能影響消化食物過程的功能障礙，導(dǎo)致體重過低和/或少肌癥的發(fā)生。不良的飲食習(xí)慣（飲食結(jié)構(gòu)單一、進(jìn)食方式欠合理）是促成血糖波動(dòng)大的重要影響因素，而不恰當(dāng)?shù)南拗骑嬍骋矔?huì)給老年糖尿病患者帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)。
老年糖尿病患者的飲食管理應(yīng)當(dāng)保證所需熱量供給、合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)（適當(dāng)限制甜食，多進(jìn)食能量密度高且富含膳食纖維、升血糖指數(shù)低的食物)和進(jìn)餐模式（少吃多餐、慢吃、后吃主食），以保持良好的營養(yǎng)狀況、改善生活質(zhì)量。
老年糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)中，碳水化合物供能應(yīng)占50%-60%，沒有腎臟病限制時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1.0-1.3 g ? kg-1? d-1，推薦以蛋、奶制品、動(dòng)物肉類和大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。ADA推薦膳食纖維的攝人量為14g? 1 000kcal-1?d-1。具體的配置需要因人而異，適合老年人個(gè)體差異大的需求。
老 年患者的運(yùn)動(dòng)管理更需要個(gè)體化。正常體能者、老齡體弱者、肢體殘障者、智能障礙者分別選擇能進(jìn)行、容易堅(jiān)持的全身或肢體運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)安全性評估。結(jié)合輕度、中度運(yùn)動(dòng)消耗量安排時(shí)間，提倡餐后的適量室內(nèi)活動(dòng)與每周3-4次的體能鍛煉相結(jié)合，有利于緩解餐后高血糖，并保持或增強(qiáng)體質(zhì)。結(jié)合有計(jì)劃的抗阻力運(yùn)動(dòng)，如舉重物、抬腿保持等 可以幫助老年患者延緩肌肉的減少。肥胖者可通過適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)量消耗脂肪儲(chǔ)存。
(二）合理應(yīng)用降糖藥
1. 降糖藥的選用原則：從病理改變的過程看，2型糖尿病的發(fā)展包括早期正常血糖-胰島素代償性高分泌階段、糖尿病前期（血糖輕度升高）、糖尿病胰島素分泌不足 階段、糖尿病胰島素分泌缺乏4個(gè)代表性階段。在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。如能在正常血糖-胰島素高分泌代償階段開始TLC干預(yù)，消除引起胰島素抵抗 的原因，可預(yù)防糖尿病。

糖尿病前期的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為胰島素抵抗+相對分泌不足，保護(hù)胰島β細(xì)胞、減輕胰島素抵抗，必要時(shí)輔用非胰島素促泌劑 和腸促胰素類藥物，可以延緩糖尿病發(fā)生。 糖尿病發(fā)展至胰島素分泌不足階段，需要聯(lián)合胰島素促分泌劑、必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，多重機(jī)制降血糖。發(fā)展至胰島素缺乏為主時(shí)，需要滿足機(jī)體對胰島素的需求，以胰島素治療為主（可采用多種治療模式），輔用口服降糖藥。一般情況下老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑見圖1。

注:DPP-4：二肽基肽酶4；GLP-2：胰高血糖素樣肽-1
圖1 老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑

多 次胰島素注射（強(qiáng)化治療）：遇到新診斷老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c>9. 0% )、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時(shí)，因存在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、 高脂毒性等加重胰島β細(xì)胞損傷的因素，需積極采用短期一天多次胰島素強(qiáng)化治療模式，解除β細(xì)胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評估，調(diào)整治療模式。一般 不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。
目前所有降糖藥的作用機(jī)制均較局限，當(dāng)單藥治療血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合機(jī)制互補(bǔ)的藥物具有更大的優(yōu)勢。除了胰島素泵能因需調(diào)整胰島素用量外，其他胰島素制劑往往難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖藥彌補(bǔ)欠缺是非常實(shí)際、有效的治療模式。
老 年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠(yuǎn)高于老年后患糖尿病者，這部分患者胰島β細(xì)胞功能多很差，平常血糖波動(dòng)幅度大，如長期未能得到良好管理和治療， 會(huì)存在不同程度的臟器功能損害，在治療選擇上要充分考慮到可能對降糖藥應(yīng)用的影響。特別是防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。
老 年人低血糖癥狀多不典型，較多見的是非特異性神經(jīng)、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突發(fā)行為改變。 對于存在認(rèn)知功能障礙的老年人，不能及時(shí)識別低血糖，有時(shí)會(huì)帶來嚴(yán)重后果，其危害遠(yuǎn)高于輕中度高血糖。在老年人出現(xiàn)跌倒、突發(fā)行為異常，應(yīng)該想到低血糖的可能。對用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時(shí)間告知其低血糖的防治措施，有嚴(yán)重低血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，如不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標(biāo)需大步放松，以不發(fā)生低血糖、又無嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。
2. 各類降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn):
【非胰島素促泌劑】
二甲雙胍：現(xiàn)有國內(nèi)外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥。它較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對于老年人有一定的益處，但是藥物帶來的胃腸道反應(yīng)與體重減輕對于痩弱的老年患者可能不利。

雙 胍類藥物本身沒有腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）在45~60 ml/min之間，則二甲雙胍應(yīng)該減量，如果eGFR <45 ml/min二甲雙胍則不能使用。雙胍類藥物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者，以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。影像學(xué)檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。
a-糖苷酶抑制劑：a-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低，對于以碳水化合物為主要能量來源的老年糖尿病患者更為適合。目前阿卡波糖是國內(nèi)唯一說明書中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)證的降糖藥物。

服 藥后的胃腸道反應(yīng)可能會(huì)影響這類藥物的使用，采用從小劑量開始，逐漸加量可以有效減少不良反應(yīng)。單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖。合用a-糖苷酶抑制 劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。該類藥物95%以上在腸道水解后排出， 不增加肝腎代謝負(fù)擔(dān)。
格列酮類：包括羅格列酮和吡格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿病進(jìn)程和較長時(shí)間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但 有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在老年人中的應(yīng)用還存在一定的負(fù)面影響。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。
【腸促胰素類】
二肽基肽酶4 ( DPP-4)抑制劑：通過延長體內(nèi)自身胰高血糖素樣肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代謝。主要降低餐后血 糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重， 對于老年患者有較多獲益。
GLP- 1受體激動(dòng)劑：GLP-1受體激動(dòng)劑以降低餐后血糖 為主，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本藥。但是這類藥物可能導(dǎo)致惡心等胃腸道不良反應(yīng)及體重減輕，對于比較瘦弱的老年患者不適合。腎功能不全時(shí)藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。
【胰島素促泌劑】
磺脲 類：是胰島素促泌劑類中臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價(jià)格相對便宜的降糖藥物。對老年患者來說這類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較大，格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年患者。對于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類藥物，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類藥物。緩釋（格列齊特）和控釋（格列吡嗪）的包裝劑型，每天服用1次，且體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少， 推薦老年患者選用。有輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮。
格列奈類：為非磺脲類短效胰島素促泌劑，以降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。在相同降糖效力的前提下，格列奈類藥物低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類藥物低。瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小。
【胰島劑】
現(xiàn)有胰島素制劑品種較多，包括動(dòng)物來源、基因合成人胰島素或胰島素類似物。按皮下注射后起效時(shí)間分為速效、短效、中效、長效和超長效，及根據(jù)需求配置的不同比例短（速）中效預(yù)混制劑?？筛鶕?jù)老年患者具體血糖變化情況選用。
由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，無論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使HbA1c維持在7%的水平達(dá)12個(gè)月的時(shí)間，低血糖發(fā)生率很低。

在 一系列臨床試驗(yàn)中與年輕患者（平均年齡53歲）相比，老年2 型糖尿病患者( 均年69 歲)  加用長效胰島素對于達(dá)到HbA1c目標(biāo)同樣有效，并且沒有增加低血糖的發(fā)生率。年齡超過75歲或者存在多種合并癥的老年人中相關(guān)的研究數(shù)據(jù)還比較 少。與人胰島素相比，胰島素類似物發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)性相對低，但價(jià)格也更高。胰島素的使用會(huì)導(dǎo)致致體重增加，尤其是每日用量40U以上者，可聯(lián)合口服降糖藥（二甲雙胍、糖苷酶抑制劑）。
視力或者手部靈活性問題可能是一些老年人使用胰島素治療的障礙。胰島素筆雖然使用比較方便，但是與藥瓶和注射器相比價(jià)格較高。使用胰島素治療的患者通常需要更多的血糖監(jiān)測，也會(huì)增加一部分治療負(fù)擔(dān)。
3.藥物應(yīng)用后的療效評估和劑量調(diào)整：為患者選擇治療模式后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整是重要的環(huán)節(jié)。安排進(jìn)一步的隨診、觀察計(jì)劃，注重患者的實(shí)效教育、改進(jìn)與患者和/或家屬溝通方式、根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療，是提高總體血糖控制達(dá)標(biāo)率的有效措施。
降糖治療中血糖波動(dòng)是不可避免的現(xiàn)象，過度的血糖波動(dòng)是加重血管損傷和發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素。告誡患者在日常生活中注意調(diào)整降糖藥與進(jìn)食量和運(yùn)動(dòng)量的三點(diǎn)平衡，有利于促進(jìn)有效、平穩(wěn)降糖。
(三）其他降血糖治療
干細(xì)胞治療和胃腸道手術(shù)治療是近年來在糖尿病治療領(lǐng)域發(fā)展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒有在老年糖尿病患者應(yīng)用的適應(yīng)癥。
四、老年糖尿病合并多種代謝異常的綜合治療
老 年糖尿病患者常合并其他代謝異常， 在綜合評估治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)老年糖尿病的特點(diǎn)，選擇合適的血壓、血脂、血尿酸及體重的控制目標(biāo)。老年糖尿病患者常為多病共存，需要服用多種治療藥物。治療時(shí)需要關(guān)注和了解藥物間的相互作用和影響，并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療。
1.控制高血壓：根據(jù)目前多個(gè)國內(nèi)外心血管專業(yè)指 南推薦，老年糖尿病合并高血壓者血壓控制目標(biāo)為<140/80mmHg（1mmHg=0.133kPa)( B)?？筛鶕?jù)患者糖尿病病程、一般健康狀況、有無心腦血管病變及尿蛋白水平等情況設(shè)置不同血壓控制目標(biāo)。糖尿病患者降壓治療應(yīng)積極，掌握“越早越好”的原則，血壓處于130~140/80~90mmHg水平，經(jīng)3個(gè)月以上生活方式干預(yù)無效時(shí)可開始藥物治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎(chǔ)用藥，次選為長效鈣離子拮抗劑（CCB）和/或選擇性β受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者。提倡聯(lián)合治療，效益互補(bǔ)。
2.控制血脂異常：血清LDL-C是老年糖尿病患者必須關(guān)注的指標(biāo)。對僅 有大血管粥樣硬化相關(guān)檢測指標(biāo)異常者，LDL-C也需要降低至<2.6mmol/L，有其他心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素存在者LDL-C <1. 8 mmol/L，未能達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應(yīng)該長期服用他汀類藥物。有對他汀類藥物不耐受者（出現(xiàn)肝酶、肌酶異常）需酌情調(diào)整治療。如他汀類單藥不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑。合并單純高甘 油三酯血癥者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的攝人量，如血清TG≥3. 5 mmol/L可加用貝特類降脂藥，無高尿酸血癥者可選用煙酸制劑。
3.體重管理：老年人體重的管理以適中為好（BMI：20~25 kg/m2），不建議單純以體重變化衡量是否管理達(dá)標(biāo)。建議以就診時(shí)的狀態(tài)為參照，肥胖者適度控制熱量的攝人，體瘦者增加熱量供給，兩種情況均需進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，鼓勵(lì)適度增加運(yùn)動(dòng)。
4. 控制高尿酸血癥：老年人以高尿酸血癥為主，痛風(fēng)發(fā)作和痛風(fēng)石少于中青年。目前推薦的控制目標(biāo)：血尿酸（SUA）≤360μmol/L(對于有痛風(fēng)發(fā) 作的患者，SUA<300μmol/L）。SUA 干預(yù)治療切點(diǎn)：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。生活方式（低嘌呤飲食，多飲水）未能控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)該服用降尿酸藥物。老年人推薦服用抑制嘌呤合成類藥物(別嘌呤醇，非布司他），逐步降低血尿酸水平至目標(biāo)值。如用促尿酸排出的藥物苯溴馬 隆，需注意關(guān)注腎功能[肌酐清除率（Ccr）<60ml/min，苯溴馬隆≤50mg/d]的變化和堿化尿液，可輔用碳酸氫鈉（小量多次)維持尿pH在6.5左右(6.2-6.9)。
5.血管活性藥 物：半數(shù)以上的老年糖尿病患者合并動(dòng)脈粥樣硬化癥，阿司匹林是首選，為公認(rèn)對心血管有保護(hù)作用的抗血小板制劑，使用方便，每日100（75 -150）mg，避免空腹服用。如有纖維蛋白原增高、存在高凝狀態(tài)者，或?qū)Π⑺酒チ植荒褪苷?，可用硫酸氫氯吡格雷?0-75mg，1次/d）或西洛他唑（50~100 mg，2次/d，下肢病變者優(yōu)選）。
有明確大血管粥樣硬化斑塊形成的患者，尤其是有下肢動(dòng)脈閉塞癥者，可酌情定期靜脈輸注具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板凝聚的藥物前列腺素E1制劑（10~40μg/d，連續(xù)10~20d為1個(gè)療程），也可長期口服貝前列腺素鈉片。
6.其他心血管危險(xiǎn)因素的控制：包括戒煙及糾正高同型半胱氨酸血癥等（A)。
五、老年糖尿病合并癥的防治及需要兼顧的問題
老年糖尿病患者不僅會(huì)有與糖尿病相關(guān)的合并癥，也有其他心血管危險(xiǎn)因素所致臟器損害，治療原則為早期評估、綜合分析、因人施治、權(quán)衡效益風(fēng)險(xiǎn)，全面控制危險(xiǎn)因素。
1. 心血管病變（冠心病、心律失常、心力衰竭）：對于老 年糖尿病患者應(yīng)早期開始干預(yù)和治療心血管病變的危險(xiǎn)因 素，包括在糖尿病及高血壓前期即開始管理、生活方式干預(yù)、及時(shí)啟動(dòng)降LDL-C治療等綜合心血管危險(xiǎn)因素管理措施。對糖尿病合并高血壓和/或高 LDL-C血癥者應(yīng)關(guān)注血管病變的篩査，頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢査為簡便易行、特異性好的篩査方法。有異常癥狀者適時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）可 較早發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)處置。老年糖尿病患者因伴存心臟自主神經(jīng)病變，可發(fā)生乏力、心悸、水腫等不典型癥狀或無癥狀心肌梗死，易合并心律失常或心力衰竭，可導(dǎo)致心源性猝死。需要經(jīng)心電圖和血肌酶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測確定診斷，及時(shí)治療。
2.缺血性腦梗死:糖尿病合并的腦血管病變 90%以上是缺血性腦梗死，近1/3卒中患者的病因與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。老年糖尿病患者腦梗死的一級預(yù)防包括積極控制血壓、血糖、LDL-C在理想水 平，并戒煙。對心腦血管高?；颊?，應(yīng)該定期檢測頸動(dòng)脈B超，如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)小缺血灶，即要開始抗血小板藥物治 療。已發(fā)生腦梗死者，重在防止再發(fā)。LDL-C控制 在<2.0mmol/L，HbA1c< 7.0%，血壓不宜控制過嚴(yán)，<150/85 mmHg 即可。
3.下肢動(dòng)脈閉塞：外周動(dòng)脈疾病（PAD）是糖尿病常見的 大血管并發(fā)癥，老年患者中多發(fā)，下肢動(dòng)脈閉塞最常見。糖尿病合并高血壓將增加PAD的發(fā)生及靶器官損傷。 應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)篩査下肢動(dòng)脈病變，可以更早及準(zhǔn)確檢測血管損傷，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對出現(xiàn)下肢疼痛癥狀者，臨床上按疼痛程度分級（表2）。治療上按照病變不同階段各有側(cè)重，單純動(dòng)脈管壁增厚伴散在斑塊者，需要加用抗血小板藥物，下肢動(dòng)脈管腔狹窄>50%、足背動(dòng)脈搏動(dòng)缺失或有運(yùn)動(dòng)后下肢無力等癥狀，可聯(lián)合西洛他唑（50-100mg，2次/d)長期服用，下肢動(dòng)脈管腔狹 窄>75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介人治療。

4. 糖尿病足：發(fā)生糖尿病足病意味著同時(shí)存在全身動(dòng)脈粥樣硬化性改變，是發(fā)生心腦血管嚴(yán)重病變的高風(fēng)險(xiǎn)信號，需要對患者進(jìn)行全面評估，綜合治療。病程長的糖尿病患者，均須注意預(yù)防足部皮膚破損，認(rèn)真處置足癖和甲癖。一旦發(fā)生足部皮膚潰爛，應(yīng)盡快到足 病?？凭驮\，接受多學(xué)科綜合治療，早期控制感染及損傷，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。
5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭：老年糖尿病腎損傷常為多因素致病。遺傳因素、高血壓、高血糖、肥胖、高尿酸及腎毒性藥物是老年慢性腎病進(jìn)展的主要影響因素，糖尿病所致腎損傷僅占1/3。糖尿病腎病治療原則：嚴(yán)格飲食管理 (攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，<0.6g?kg-1? d-1），減輕腎臟負(fù)擔(dān)。 治療措施包括盡早應(yīng)用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、 嚴(yán)格控制血糖、肥胖者減輕體重、控制血壓（<130/80mmHg）、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等。如疾病進(jìn)展為腎病綜合征或尿毒癥，還需配合腎病科醫(yī)生的?？浦委煛?/FONT>