劉觀濤按：

天將降大任于斯人也，必先消其微信，滅其論壇，斷其聊天，絕其吐槽，行拂亂其所為，所以閉關(guān)靜修，曾益其所不能……一門深入傷寒論，三五好友共分享！……然后知戒定生智慧，安逸死翹翹也。

解密胡希恕與劉渡舟“便干、便溏”訟案

山西中醫(yī)學(xué)院 高建忠

《中國中醫(yī)藥報(bào)》刊登了河北省沙河市中醫(yī)院李彥坤醫(yī)師對我跟師馮世綸教授系列文章的反饋：“在第十五篇《痹痛病在厥陰太陰》中，作者既然認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里之寒，為何還要提太陰虛寒之‘便溏’呢？希望予以答復(fù)。”

“令筆者感興趣的是，如從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度作解，本方證當(dāng)有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮老依八綱釋六經(jīng)，認(rèn)為本方證當(dāng)有便干，即148條所說‘陽微結(jié)’。”這是原文內(nèi)容。筆者之所以故意提到這種認(rèn)識(shí)上的差異，唯一目的是想引起中醫(yī)臨床者的思考，思考中醫(yī)，思考中醫(yī)臨床。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條，對該條文和該方的解讀，馮老的老師胡希恕先生和傷寒大家劉渡舟先生分別提出了自己的認(rèn)識(shí)，選錄于下。

胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》該條文下開首就說：“此方常用”。接下來解釋：“胸脅滿微結(jié)，胸脅滿為柴胡證，微結(jié)，里面微有所結(jié)，結(jié)得不厲害，但是有所結(jié)。我們用柴胡桂枝干姜湯，就是個(gè)（人）體會(huì)，各注家都沒這么注，這個(gè)柴胡桂枝干姜湯利于大便干，這也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就認(rèn)為偏溫，其實(shí)這個(gè)藥，大便稍溏，用它就是要瀉的。所以微結(jié)，就是里頭微有所結(jié)，（只）是結(jié)得不像陽明病及結(jié)胸病那樣結(jié)的兇?！庇终f：“在臨床上有無名的低熱，用此方很好，沒有其他的表證，但現(xiàn)些柴胡證，我用此方治低熱，治的很多，找不出來什么原因，如肝炎低熱的用此方可解除。”“花粉本身有潤下的作用，再加上咸寒的牡蠣一起，有通大便的作用?！?/span>

劉渡舟先生在《傷寒論詮解》中指出：“根據(jù)本方的藥理作用和臨床實(shí)踐，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛的證候，確為對證之方。與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明胃家熱實(shí)的證候相對比，恰有寒熱虛實(shí)對照鑒別的意義。少陽不但為表里之樞，也為陰陽之樞，故臨近于太陰。當(dāng)少陽病內(nèi)及太陰之時(shí)，則可見脘腹脹滿、便溏不調(diào)、脈緩無力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者，?？梢姷竭@類證候，它既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證，又有便溏、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類寒熱錯(cuò)雜的肝脾疾患，療效卓著。”

我們從這兩段文字中可以看出，兩位老先生都是從臨床角度解讀的。我們可以確信，兩位老先生都是實(shí)話實(shí)說，彼此在臨床上也就是這樣用的。

問題出來了。同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說法又都是來源于實(shí)踐，都沒有錯(cuò)。為什么？

類似的問題，中醫(yī)臨床者需要思考，中醫(yī)需要思考。

對這一問題的解釋，至少有兩種可能：一是兩位老先生所說的方證的內(nèi)涵不同，或者不完全相同。這種現(xiàn)象在中醫(yī)學(xué)術(shù)界的爭鳴中經(jīng)常可以見到。

在對本方證解讀中，我們可以注意到，劉渡舟先生對本方的臨床運(yùn)用，著眼于肝膽郁熱和脾胃虛寒，并沒有涉及到表證，方中桂枝配干姜，意在“通陽化陰以行三焦”。而胡希恕先生對本方的臨床運(yùn)用，更多的提到“低熱”，并且提出：“此方合用桂枝甘草多少有解表（的作用）”。聯(lián)想到清代醫(yī)家柯韻伯在《傷寒來蘇集》中也有過類似認(rèn)識(shí)：“小柴胡加減之妙，若無定法，而實(shí)有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡證具，而太陽之表猶未解，里已微結(jié)，須此桂枝解表，干姜解結(jié)，以佐柴胡之不及耳?！?/span>

在分門別類與涵蓋各家中明確與完善中醫(yī)各種概念的內(nèi)涵與外延，這是中醫(yī)理論建設(shè)中需要逐步解決的問題。

第二種可能是：在這一具體問題上，中醫(yī)理論滯后于臨床。兩位老先生的認(rèn)識(shí)俱來自于臨床實(shí)踐，彼此的理論認(rèn)識(shí)不能解釋或包涵對方的實(shí)踐，這就需要用一種新的認(rèn)識(shí)、新的理論來解答和指導(dǎo)。中醫(yī)來源于實(shí)踐，但實(shí)踐本身僅是“術(shù)”而已。作為一門完整而成熟的學(xué)科，僅有“術(shù)”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須完善“術(shù)”之上的“道”。也就是說，完善和發(fā)展中醫(yī)理論體系是中醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的必需。

至于李彥坤醫(yī)師問題中是不是還有另外一層意思，那就是“你在文字中傳承的是胡希恕先生、馮世綸老師的學(xué)說，沒有必要提到別的學(xué)派的認(rèn)識(shí)呀？”。筆者始終認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中流派紛呈、各家爭鳴，極大地豐富和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)，同時(shí)也為后學(xué)者提供了成長的沃土。張仲景不也提倡“博采眾方”、反對“各承家技”嘛（如果《傷寒論》序言確實(shí)出自張仲景之手的話）！元代醫(yī)家王好古在這一方面為我們做出了榜樣。王好古學(xué)宗易州張?jiān)?，?/span>“易水學(xué)派”傳人，但他并沒有排斥同時(shí)代的“河間學(xué)派”，他在《此事難知》一書中中肯地提出了自己的認(rèn)識(shí)：“近世論醫(yī)，有主河間劉氏者，有主易州張氏者。蓋張氏用藥，依準(zhǔn)四時(shí)陰陽升降而增損之，正《內(nèi)經(jīng)》四氣調(diào)神之義，醫(yī)而不知此，是妄行也；劉氏用藥，務(wù)在推陳致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之義，醫(yī)而不知此，是無術(shù)也。然而主張氏者，或未盡張氏之妙，則瞑眩之藥，終莫敢投，致失機(jī)后時(shí)而不救者多矣；主劉氏者，未悉劉氏之蘊(yùn)，則劫效目前，陰損正氣，遺禍于后日者多矣！能用二家之長，而無二家之弊，則治法其庶幾乎！”

行文至此，對柴胡桂枝干姜湯方證，筆者有一個(gè)不太成熟的想法，提出與諸位同道共同探討?？刹豢梢赃@樣認(rèn)為：如果我們從“外感”立論，治療著眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在邪氣郁結(jié)，臨證當(dāng)見邪氣郁結(jié)所致大便偏干（腑氣不暢）。如果我們從“內(nèi)傷”立論，治療著眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在臟腑功能失常，臨證當(dāng)見脾寒所致大便偏稀。當(dāng)然，胡希恕先生、劉渡舟先生，以及筆者恩師馮世綸先生都不會(huì)認(rèn)同這一想法，筆者也只是偶一思及而已。