編輯：Zoe 來源：醫(yī)學界心血管頻道

改編自：中華全科醫(yī)師雜志2014年第6期

原作者：《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組

高血壓患者的血壓管理

按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南,一般高血壓患者應在4～12周內將血壓控制在140/90mmHg以下;合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者,若其能夠耐受應將其血壓控制在130/80mmHg以下;年齡≥65歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150mmHg以下,如能耐受還可進一步降低。

積極改善生活方式適合于每位高血壓患者,應被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10～20mmHg,可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者,改善生活方式則有助于增進降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。

選擇降壓藥物應該考慮哪些因素

目前常用的降壓藥物主要有以下5類:利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)以及β受體阻滯劑(BB)。由于α受體阻滯劑(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反應較多,并且靶器官保護作用較差,所以不再用作一線降壓藥物,但在某些患者(如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者)仍可考慮使用。

若患者血壓增高幅度較小(<160/100mmHg),起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2～4周后血壓控制不滿意,可以考慮聯(lián)合用藥。如果患者血壓就診時明顯升高(超過目標值20/10mmHg以上),初始治療即應選擇2種降壓藥或選用新型固定復方制劑,這是因為在一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20/10mmHg,此時應用一種藥物很難使血壓達標。臨床研究證實,大多數(shù)患者需要聯(lián)合應用降壓藥物。

聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵銷。我國高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選:ACEI與利尿劑,ARB與利尿劑,ACEI與二氫吡啶類CCB,ARB與二氫吡啶類CCB,二氫吡啶類CCB與利尿劑,二氫吡啶類CCB與BB。

一般不宜聯(lián)合使用的組合包括:ACEI與ARB,ACEI與BB,ARB與BB,非二氫吡啶類CCB與BB,中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用,或容易發(fā)生嚴重不良反應,故應避免。部分患者經過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達標,可考慮3種藥物聯(lián)合,此時ACEI/ARB與二氫吡啶類CCB和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。

哪些患者需要轉上級醫(yī)院診治?

患者是否堅持進行了有效的生活方式干預?如前所述,減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。經過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,應建議患者去上級醫(yī)院或高血壓?？七M一步診治。

以下患者病情較復雜或危重,應考慮轉診:①難治性高血壓;②疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施;③高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患(例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等)時;④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴重升高(一般>180/120mmHg)并伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn),如高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等;高血壓亞急癥是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。

緊急處理措施主要包括靜脈應用降壓藥物(如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等),使患者血壓盡快降低,但每小時血壓下降不超過25%,并在以后的2～6h內將血壓降至約160/(100～110)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓,應迅速轉診。很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治療高血壓急癥和亞急癥,這是很危險的做法,可因血壓迅速而顯著的降低而導致心絞痛、心肌梗死或腦卒中,故不應采用這種給藥方法。

老年高血壓與妊娠期高血壓

老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn),舒張壓不高甚至偏低,即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應強調收縮壓達標,同時避免舒張壓過度降低。老年高血壓患者的血壓應降至150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓,當舒張壓<60mmHg時,如收縮壓<150mmHg,可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150～179mmHg,可謹慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180mmHg,則用小劑量降壓藥；

妊娠期高血壓主要包括兩種類型,即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。這里的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20周前(包括未妊娠時)所發(fā)生的高血壓。這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦(血壓<150/100mmHg)可密切觀察,暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應用藥物治療。

高血壓合并其他疾病時如何降壓?

當高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時,應更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標值為<130/80mmHg。對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者,其目標值可放寬至<140/90mmHg。在藥物選擇方面,應首選ARB或ACEI,必要時可聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。

病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標為<140/90mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI/ARB單用或聯(lián)合應用。但高齡患者、雙側頸動脈或顱內動脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓治療。此時降壓藥應從小劑量開始,密切觀察血壓水平與不良反應,根據(jù)患者耐受性調整降壓藥及其劑量。

在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應時,應減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍(160/100mmHg內)。急性卒中患者的降壓治療策略較為復雜,建議轉上級醫(yī)院。