椎體成形術(shù)治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（painful Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCFs）的手術(shù)時機一直是應(yīng)用該技術(shù)爭論的焦點，部分學(xué)者推薦在椎體壓縮性骨折的急性期，即發(fā)病起6周內(nèi)進行積極的介入治療，這部分作者的觀點認(rèn)為早期介入治療有助于患者疼痛癥狀緩解從而避免臥床相關(guān)的并發(fā)癥，并且早期介入治療，可以避免骨折椎體進一步骨折加重，而椎體骨折加重在后期行椎體成形術(shù)可能造成骨折椎體的骨水泥滲漏機會加大；而部分學(xué)者則推薦在保守治療至少2個月后無效后再行PVP介入治療，他們的理由是因OVCFs發(fā)生疼痛的病人約70%-80%會自行好轉(zhuǎn)。

尋找一個適當(dāng)?shù)臅r間點，在保守治療和介入治療取得平衡，使得患者獲得最大的治療收益顯得比較迫切，而目前關(guān)于介入治療時間點的相關(guān)報道較少，其確切的介入時間點目前尚不明確。為了進一步明確椎體成形術(shù)的治療效果和治療時間點之間的關(guān)系，來自leiden大學(xué)的學(xué)者對在該大學(xué)附屬醫(yī)院PVP治療的相關(guān)病例進行了總結(jié)，結(jié)論近期發(fā)表在Spine雜志上。

研究者選取2002年8月至2010年1月間在研究者所在的醫(yī)院進行PVP治療的病例共217例，除外惡性腫瘤54例，椎體血管瘤5例，高能量損傷13例，有神經(jīng)癥狀的10例，剩余135例均為OVCF，其中115例符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)（表1）。115例病人共216個椎體，平均每個病人1.9個骨折椎體。

表1  研究人群的人口學(xué)數(shù)據(jù)

所有椎體骨折均結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)明確診斷，椎體骨折發(fā)生時間以患者有背部疼痛癥狀開始計算。在行介入治療前所有病人均接受至少2個月的保守治療，如使用腰圍或胸圍等。所有病人癥狀持續(xù)時間約6月?；颊咴诰致橄陆邮茏刁w成形術(shù)治療。其中單側(cè)椎弓根131例，雙側(cè)椎弓根85例，平均骨水泥注射劑量4.4ml。

對術(shù)前和術(shù)后患者的平均腰背部疼痛，最嚴(yán)重時的腰背部疼痛，病人滿意度，SF-36生活質(zhì)量系列問卷等進行評分，并記錄術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥，評分時間點分別為術(shù)前，術(shù)后7天，1月，3月，12月，各隨訪時間點獲得的隨訪率在90%以上。在術(shù)后6周、術(shù)后1年或者懷疑有新發(fā)的OVCF時行正側(cè)位X線片檢查。

統(tǒng)計結(jié)果顯示：患者術(shù)前和術(shù)后的疼痛比較，兩者有顯著差異，并且隨著時間點的推移，患者平均疼痛評分較前有逐步下降趨勢；而生活質(zhì)量評分逐漸提高，并且術(shù)前和術(shù)后比有顯著的差異。 

在并發(fā)癥方面，較多見的有兩個：其一是新發(fā)椎體骨折，在治療的這些病人中有60個新發(fā)的OVCFs，其中35個為鄰近節(jié)段，新發(fā)骨折平均出現(xiàn)時間在術(shù)后4.4月；其二是骨水泥滲漏，術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏的比例高達71.7%，其中B型20.4%，S型25.0%，C型45.5%（B型：椎基底靜脈滲漏；S型：節(jié)段靜脈滲漏；C型：骨皮質(zhì)缺損滲漏）；其他少見的并發(fā)癥有非癥狀性肺栓塞（2例），鄰近節(jié)段的椎間盤感染（1例），穿刺針斷裂（1例）。

而術(shù)前患者的癥狀持續(xù)時間和患者術(shù)后的預(yù)后沒有明顯的差異性（表2）。

表2：病人術(shù)后疼痛等情況的平均差異（95%可信區(qū)間）/月。

術(shù)前患者癥狀持續(xù)時間越長，其術(shù)前生活質(zhì)量評分越高（表3）。

表3：病人術(shù)前疼痛和術(shù)前的生活質(zhì)量評分平均差異（95%可信區(qū)間）/月

術(shù)前椎體塌陷角度并不會隨著癥狀持續(xù)的時間延長而加重（表4）。

表4：病人術(shù)前椎體壓縮的楔形角度平均差異（95%可信區(qū)間）/月

椎體成形術(shù)治療椎體骨折時的骨水泥滲漏并不會因為時間的延長而呈現(xiàn)概率增高情況（表5）。

表5：多因素方差分析OR值（95%可信區(qū)間）計算骨水泥滲漏和時間的關(guān)系

作者由此認(rèn)為椎體成形術(shù)治療OVCF的手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥等和癥狀持續(xù)時間沒有必然的聯(lián)系，癥狀持續(xù)2月或12月，患者術(shù)后的功能預(yù)后，如疼痛緩解，生活質(zhì)量的提高及相關(guān)并發(fā)癥，如骨水泥滲漏，脊柱角度畸形，肺栓塞的發(fā)生無明顯的差異。

編者按：椎體成形術(shù)治療OVCF效果較為確切，即使2009年在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志NEJ上連續(xù)發(fā)表了兩篇RCT臨床研究結(jié)果（分別為A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557–568及A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569–579），其結(jié)論均提示椎體成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的臨床收益較保守治療在各個隨訪時間點并無明顯的不同。但事實上我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)僅就疼痛一項而言，患者在PVP/PKP術(shù)前和術(shù)后其差異較為明顯，這點目前在臨床上已經(jīng)較為肯定，目前臨床報道也較多見，結(jié)論應(yīng)當(dāng)是肯定的。但關(guān)于其臨床應(yīng)用時機每個醫(yī)生觀點不一。本文的觀點認(rèn)為在癥狀發(fā)生后2月到12月內(nèi)形PVP治療均可，不會明顯的改變患者預(yù)后，作者的潛在觀點是可以考慮保守治療2個月無效后行PVP治療。

我們臨床工作中PVP的使用在新鮮的OVCF中較為常見，但慢性的OCVF也有較多病例。但新鮮骨折是否真的需要進行PVP治療，我個人觀點認(rèn)為老年病人，無論椎體壓縮的程度如何，在經(jīng)濟條件可以承受，而一般情況可以耐受的情況下是建議積極的介入治療。一般發(fā)生OCVF的病人，其年齡一般較大，OCVF發(fā)生后，保守治療要求患者絕對臥床休息至少1個半月到2個月，但事實上很多病人都堅持不了這么長的時間，我們碰到的慢性O(shè)CVF病人，大部分是因為沒有遵循醫(yī)囑，提早下床活動，有些甚至根本沒有臥床保守治療，長期不斷脊柱關(guān)節(jié)運動的結(jié)果可以造成椎體骨折部分的微動，致使骨折不愈合而轉(zhuǎn)變?yōu)槁設(shè)VCF。而注射骨水泥后患者鄰近節(jié)段椎體再發(fā)骨折的概率和保守治療治愈后再發(fā)的概率是類似的，這個亦有文獻報道。而長期絕對臥床仍存在較多的問題，生活質(zhì)量下降，肌肉萎縮，肺部感染，下肢靜脈血栓，從這些角度來講，其實病人潛在的總體花費可能并不比行PVP來的低。

Percutaneous vertebroplasty for subacute and chronic painful osteoporotic vertebralcompression fractures can safely be undertaken in the first year after the onset ofsymptoms