一、后循環(huán)缺血性卒中的原因

后循環(huán)缺血性卒中最常見的原因是椎-基底動脈粥樣斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞，其次為心源性栓子脫落引起動脈栓塞。美國一項研究，入組了407例后循環(huán)缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)栓塞引起的占40％，閉塞引起的占32％，其余原因有原位小血管閉塞等；在40％的栓塞病例中，有24％為心源性栓塞，14％為動脈到動脈的栓塞，而剩余的2％為多源性混合來源。最近的一項觀察研究顯示在有后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作史或青少年卒中史的人群中，伴椎一基底動脈狹窄者患卒中的風(fēng)險是不伴椎-基底動脈狹窄者的3倍。此外顱外椎動脈壁剝離也是引起卒中的一個重要原因，尤其在年輕患者中。有研究報道，椎動脈壁剝離的年發(fā)病率為(1～1.5)/100000。不常見的原因有動脈炎、椎-基底動脈延長或扭曲。

二、后循環(huán)缺血性卒中的臨床癥狀和體征

后循環(huán)缺血性卒中常見臨床特征：(1)運動缺失和/或感覺缺失癥狀；(2)交叉分布，同側(cè)顱神經(jīng)功能受損伴對側(cè)肢體癱瘓和感覺障礙，這是后循環(huán)缺血性卒中的特征性表現(xiàn)；(3)同向偏盲；(4)共濟失調(diào)；(5)眩暈；(6)腦干受累癥狀如眼肌麻痹、吞咽困難或構(gòu)音障礙；(7)雙側(cè)丘腦或腦干受損時可出現(xiàn)意識障礙。后循環(huán)缺血有時出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)并非上述如此典型，而有文獻稱之為“卒中變色龍”，即看上去像其他疾病，但實際上是一種卒中綜合征。在一項對椎動脈壁剝離患者的系統(tǒng)回顧研究中發(fā)現(xiàn)，最常見癥狀為頭昏或眩暈(58％)，其次為頭痛(51％)，頸部疼痛(46％)。在國內(nèi)進行的一項大型觀察性研究試驗中，對后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價值的體征有：交叉性感覺障礙，交叉性運動障礙，動眼神經(jīng)麻痹及象限盲；然而這些體征具有較低的敏感度(1.3％一4.0％)。在臨床實踐中，當(dāng)卒中患者僅表現(xiàn)為無特征性的共同體征時，前、后循環(huán)缺血性卒中則難以鑒別。

三、后循環(huán)缺血性卒中可導(dǎo)致的臨床綜合征

后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累及不同的部位，掌握這些綜合征對臨床醫(yī)生尤為重要：(1)廷髓外側(cè)綜合征。小腦后下動脈或椎動脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動脈閉塞所致，出現(xiàn)眼球震顫、眩暈、同側(cè)霍納綜合征、同側(cè)面部感覺缺失、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難及對側(cè)肢體痛溫覺缺失等。(2)腦橋腹外側(cè)綜合征。小腦前下動脈閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面癱、外展麻痹、對側(cè)偏癱或偏身感覺障礙。(3)腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征?；讋用}旁中央支閉塞，同側(cè)面癱、對側(cè)偏癱、水平方向眼球凝視麻痹。(4)閉鎖綜合征?；讋用}雙側(cè)橋腦支閉塞，四肢癱、構(gòu)音及吞咽運動均障礙，意識及認知功能保留，眼球垂直運動保留。(5)基底動脈尖綜合征?；讋用}尖端分出小腦上動脈和大腦后動脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運動障礙、瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶喪失、對側(cè)偏盲或皮層盲。(6)大腦腳綜合征。大腦后動脈起始段腳間支閉塞，可表現(xiàn)為同側(cè)動眼麻痹、對側(cè)偏癱。(7)大腦后動脈閉塞。對側(cè)同向偏盲(枕葉梗死)；偏側(cè)感覺缺失(丘腦梗死)；丘腦梗死引起的偏身疼痛(丘腦痛)；如累及雙側(cè)，可能伴視物變形，視覺失認。

四、后循環(huán)缺血性卒中的診斷

后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征的快速發(fā)展，并排除其他非血管源性病因。當(dāng)患者被懷疑腦卒中時，應(yīng)立刻行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查以排除腦出血。在腦梗死急性期，頭顱CT能顯示大血管閉塞或動脈夾層，MRI或MRA T1像有助于識別椎動脈管壁剝離。如果患者具備溶栓治療指征時，最好行CT血管造影(CTA)以明確基底動脈閉塞。對于動態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識別血管閉塞方面，與數(shù)字減影CT血管成像(DSA)相比，CTA與MRA具有更高的敏感性。懷疑后循環(huán)缺血性卒中時，尤其在卒中超早期，MRI彌散象(DWI)檢查為最佳選擇。最新國際指南推薦使用DWI檢測TIA，包括后循環(huán)TIA，這有助于鑒別缺血性卒中與TIA，明確損傷部位，DWI像還可獨立預(yù)測TIA發(fā)作后發(fā)生卒中的風(fēng)險。

五、后循環(huán)缺血性卒中的治療進展

靜脈溶栓治療 急性前循環(huán)缺血性卒中的溶栓治療技術(shù)相對成熟，2008年公布的歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS)-3將重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療的時間窗從3 h延長到4.5 h，并且作為I級證據(jù)B級推薦，使更多的患者受益。與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)相對缺乏，美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究院(NIN-DS)研究中后循環(huán)溶栓僅占5％，ECASS-3也缺乏后循環(huán)相應(yīng)的資料。與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血(ISH)的風(fēng)險意見不一，有認為風(fēng)險低于前循環(huán)。即便發(fā)生ISH，相比對照組遠期病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。后循環(huán)缺血性卒中的專業(yè)評估、靜脈溶栓的實施，往往比前循環(huán)來得慢，可能這是由于后循環(huán)缺血性卒中常常被誤診或遲診導(dǎo)致的。一項納入237例卒中患者的觀察性研究顯示，這些患者從發(fā)病至溶栓開始的平均間隔時間是：后循環(huán)(156.2士23.2)min，前循環(huán)(141.1士30.7)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。

已有研究認為，后循環(huán)缺血性卒中時間窗延長至8～12 h仍然可以獲得臨床效益。有學(xué)者推測，后循環(huán)梗死半暗帶腦組織比前循環(huán)梗死半暗帶腦組織的抗缺血能力強，所以治療時間窗相對要寬。這可能是因為后循環(huán)中腦干的白質(zhì)成分比例高，抗缺血能力比其他腦組織強，因此后循環(huán)梗死后組織壞死過程比前循環(huán)緩慢。

急性血管內(nèi)治療 急性血管內(nèi)治療包括動脈內(nèi)溶栓、血管內(nèi)取栓、血管內(nèi)支架術(shù)，但其應(yīng)用的目標人群、治療時間窗、治療流程、遠期獲益仍有待于循證醫(yī)學(xué)證實。2014年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識指出：急性血管內(nèi)治療在相當(dāng)一段時間內(nèi)只能作為靜脈溶栓禁忌或無效的大動脈閉塞的一種補救性治療手段。動脈溶栓治療用于后循環(huán)腦梗死并獲益早有報道。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦：發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(III級推薦，C級證據(jù))。Lindsberg等發(fā)現(xiàn)，420例基底動脈閉塞患者在動脈或靜脈溶栓后，其動脈溶栓(IAT)再通率為65％(225/344)，靜脈溶栓(IVT)再通率為53％(40/76)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.05)；但生存率IVT50％(38/76)，IAT45％(154/344)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.48)，遠期結(jié)果良好率IAT24％，IVT22％，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.82)，無證據(jù)表明動脈內(nèi)治療具有更好的療效。基底動脈國際研究協(xié)會的研究納入了347例神經(jīng)功能嚴重損害(昏迷、閉鎖綜合征或四肢癱瘓)的患者，觀察了接受靜脈內(nèi)或動脈內(nèi)治療后的預(yù)后情況(OR 1.06，95％CI 0.91～1.22)。在一項納入592例基底動脈閉塞患者的國際病例研究中，動脈內(nèi)治療與靜脈內(nèi)治療的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2013年美國卒中和心臟病協(xié)會(AHA/AsA)把動脈溶栓僅推薦用于6 h內(nèi)MCA閉塞不適合靜脈溶栓者，而沒有推薦用于后循環(huán)梗死包括基底動脈閉塞。

近年來由于一些新的血管內(nèi)治療器械(支架取栓裝置和血栓抽吸裝置)的相繼應(yīng)用，顯著提高了閉塞血管的開通率，已有4種裝置被FDA批準用于臨床，并證實新型的支架型優(yōu)于傳統(tǒng)的螺旋型裝置。在國外有推崇“drip,ship and retrieve”的聯(lián)合治療方案，依據(jù)該方案，在社區(qū)醫(yī)院行溶栓治療后將患者轉(zhuǎn)入卒中治療中心，按照需要對患者施行血管內(nèi)機械再通術(shù)治療，ISH發(fā)生率在既往治療組(基礎(chǔ)動脈內(nèi)溶栓)和接受新方案治療組中分別為12％和8％。兩組患者的血管再通率相似：既往治療組為92％，而新方案治療組為85％；38％的患者僅行靜脈內(nèi)溶栓治療后就達到了血管再通；然而新方案治療組患者的功能轉(zhuǎn)歸較好，MRS評分達到≤2分(分別為38％和12％，P=0.03)和≤3分(分別為50％和23％P=0.04)的患者比例也較高。2014年急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專家共識推薦：對謹慎選擇的發(fā)病8 h內(nèi)的嚴重卒中患者(后循環(huán)可酌情延長至24 h)僅推薦在有條件單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個體特點決定。急癥血管成形術(shù)或顱外椎動脈支架成形術(shù)的應(yīng)用仍有爭議，2013年AHA/ASA推薦可用于特定情況：如顱外段頸動脈或椎動脈粥樣硬化或夾層引起的急性缺血性卒中，但需要臨床隨機對照研究進一步驗證。

六、展望

在中國，腦卒中病死率已超過冠心病，卒中的急性期治療，二級預(yù)防和風(fēng)險預(yù)測仍將是最為關(guān)注的問題。對于后循環(huán)缺血尤其是急性基底動脈閉塞的治療時間窗問題和不同的治療策略應(yīng)進一步采用隨機試驗反復(fù)研究以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床。目前有對基底動脈閉塞患者實施靜脈內(nèi)溶栓后行動脈內(nèi)溶栓的療效和安全性的研究，有對高危顱內(nèi)外椎動脈狹窄患者中比較積極藥物治療與積極藥物治療+椎動脈支架成形術(shù)治療的多中心、隨機對照實驗。另外對伴椎-基底動脈狹窄的后循環(huán)大動脈疾病的管理治療，尤其是同時伴TIA和輕微卒中的患者，成為當(dāng)前的研究熱點。

作者：寧波市第二醫(yī)院 陳慧敏

來源：現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)2014年12月第26卷第12期