張仲景之《傷寒雜病論》以其組方嚴(yán)謹(jǐn)、藥少精當(dāng)、加減靈活、療效確切以及其辯證體系獨(dú)特而著稱于世，為后世醫(yī)家之典范；是幾乎所有的成名醫(yī)家所共同推崇和臨床應(yīng)用最多的一部重要典籍；也是初學(xué)者入中醫(yī)之門，把握中醫(yī)之道的最佳版本，誠如名老中醫(yī)陳亦人所言：“是伐山之斧鉞、是入道之津梁”。張仲景在《傷寒雜病論》中并沒有更多的從理論上闡述臨床應(yīng)用方藥加減變化的規(guī)律，而是突出的（把疾病作用在個(gè)體的人所表現(xiàn)在外）的癥狀作為指征，即（仲景之“方證學(xué)說”）。我在臨床上每次為病人診脈開方，都于仲景傷寒、金匱之言辯而應(yīng)之，雖有時(shí)不能全明仲景之意，但以仲景之條文試之，往往是效如桴鼓。現(xiàn)介紹驗(yàn)案三則：

一：桂枝加厚樸、杏子湯

患者趙某某，男，67歲，農(nóng)民，2004年1月診，有慢性咳喘病史十余年，訴于數(shù)天前不慎受寒，曾發(fā)熱惡寒，T：38.2℃，頭痛，咳喘，痰粘難喀，色白，在鎮(zhèn)醫(yī)院全胸片示：雙肺紋理增粗，紊亂。診為慢性氣管炎發(fā)作，在鎮(zhèn)醫(yī)院經(jīng)西藥（必嗽平、甘草片等）和輸液治療周余（具體用藥不詳），療效不佳，雖體溫降至正常，但仍然咳喘頻作。刻下：喘促，時(shí)咳，痰白難以咯出，身背緊，惡寒怕風(fēng)，夜有汗出，察舌淡紅，苔薄白,右脈浮緩，左脈寸浮尺弱。

予以桂枝加厚樸、杏子湯，方以：

桂枝9   白芍9   炙甘草6  生姜6片   大棗12枚   厚樸6   杏仁6

上方服二劑，咳喘即減，痰易咳出，仍汗出怕風(fēng)，上方桂枝、白芍加至12克，又服三劑，諸證悉除。

按語：本病雖遷延十余日，但仍惡寒，古人云：“有一分惡寒，便有一分表證”，仲景在《傷寒論》第169條亦云：“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也?！鼻颐}浮，浮脈為表證的綱脈，有汗，為典型的桂枝湯證；患者素咳喘，《傷寒》18條有“喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”,從之。

二：小青龍加石膏湯

患者董某，女，51歲，農(nóng)民，2004年7月診，因夏天當(dāng)風(fēng)取涼，而致咳嗽氣喘月余，經(jīng)前醫(yī)西藥抗炎、止咳平喘處理，并服中藥麻杏石甘湯治療無效?，F(xiàn)：咳喘，煩躁不得臥，痰白質(zhì)粘難咯，頭痛，口不渴，體倦，午后微發(fā)熱，舌質(zhì)淡紅，苔微黃，脈浮滑微數(shù)。

辯為外感風(fēng)寒，內(nèi)有寒飲郁熱，給予小青龍加石膏湯，處以：

麻黃9   白芍9   桂枝9  細(xì)辛6   炙甘草9  干姜9   五味子12    半夏12

生石膏10

二診，服上方二劑，咳喘有減，咯泡沫痰，色白易咯，惡寒，余證平，舌苔白滑，左脈弦滑，右脈浮；上方去生石膏，以小青龍湯原方三劑續(xù)服……

三診，現(xiàn)咳喘已不顯，睡覺吃飯可，但時(shí)有微渴，有時(shí)頭暈?zāi)槹l(fā)燒，苔白，脈沉弦，改以桂苓五味甘草湯三劑調(diào)治，方以：茯苓12  桂枝12   五味子18  炙甘草9

服藥后，諸證平，后以本方調(diào)治而病愈。

按語：有是證而用是方。本案一診根據(jù)仲景原文《金匱》咳逆上氣篇第十四條：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！倍\時(shí)觀其脈證，郁熱以去，而表證仍在，故以小青龍?jiān)浇獗眍蔑嫛５齽┖?，咳喘雖平，口渴，頭暈，脈沉；可能是因麻黃、細(xì)辛發(fā)散太過，其人下焦真陽素虛故也；本病已緩，改用苓桂劑類，斂氣平?jīng)_。仲景在《金匱、痰飲》篇已云“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微……其面翕熱如醉壯……與桂苓五味甘草湯，治其氣沖?！?/SPAN>

三：生姜瀉心湯

患者張某某，男， 42歲，干部，2005年1月診，主訴胃病5—6年，曾在某大醫(yī)院檢查診斷為慢性淺表性胃炎、腸胃炎。自稱平素應(yīng)酬多，且好酒，每次飲酒后皆嘔吐，伴腹瀉，

初不介意，后發(fā)展至每天晨起作嘔吐清水，噯氣頻頻，時(shí)腸鳴下痢，偶食不易消化的食物或葷腥油膩則腹瀉，經(jīng)服中西藥效不佳?？滔拢簢啔?，口臭，晨起嘔吐清水，胃脘痞硬，按之不痛，餐后頭暈，患者消瘦，面色萎黃，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，腹中腸鳴漉漉，小便調(diào)，舌苔白膩而厚，左脈弦，右脈滑數(shù)。

   曾以旋覆代赭湯治療，雖噯氣有減，但總體效果不佳， 先擬以生姜瀉心湯調(diào)治，處以：

生姜10片   炙甘草9   黨參12   干姜3   制半夏12   黃連3   厚樸10

大棗12枚    茯苓9                                （五劑）

囑：禁忌煙酒或少飲酒；飲食以清淡為主。

二診，噯氣大減，晨起不嘔，胃脘稍舒，大便稀臭，舌苔中部厚膩，脈沉滑。續(xù)服上方三劑……

再診時(shí)，訴口臭無，無噯氣，心下不滿，納可，唯時(shí)有嘔吐，腸鳴下利，舌淡苔稍厚。改半夏瀉心湯，上方改干姜9去生姜，續(xù)服。

又服半夏瀉心湯七劑后，諸證平，舌淡苔薄白,脈細(xì)弱，給予香砂養(yǎng)胃丸調(diào)理，并囑以相關(guān)的飲食禁忌。

按語：《傷寒論》第157條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！辈灰岳砻?，而以證言，見此證而用是方，這是仲景方證辨證的重要特色?；颊呖诔?，為內(nèi)有宿食停滯；胃脘痞滿，但按之不痛，非結(jié)胸所致，且腹中腸鳴漉漉，當(dāng)有水飲停滯中焦；可能由于病時(shí)長(zhǎng)久，而致脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，谷不化則滯塞而腐敗，更兼水飲內(nèi)停，使中焦氣機(jī)逆亂，濁氣不降，則干嘔食臭；清氣不升，水走大腸，則腸鳴漉漉，此為水飲食滯之痞證。

以上三案使我體會(huì)到辨證論治的關(guān)鍵在于“證”和“方”。中醫(yī)臨床診斷疾病的著眼點(diǎn)是“方證是否相應(yīng)”，方證相應(yīng)是判斷臨床有無療效的前提，我們?cè)谂R床上很難做到一個(gè)方子對(duì)任何人所患的同一中疾病都能治愈，且還有可能在同一個(gè)疾病中改用不同的藥方來調(diào)治；相反的在不同的疾病中，由于出現(xiàn)了相同的“證”，可以用同一個(gè)方子治愈，是方證對(duì)應(yīng)的原則的具體表現(xiàn)形式，換句話說就是中醫(yī)所謂的“同病異治”和“異病同治”。病名是變化萬千的，而作為機(jī)體內(nèi)在病理變化狀態(tài)的證是相對(duì)不變的，如果我們以病為著眼的，是不可靠的，同時(shí)也丟掉了中醫(yī)辨證論治的特色，忘記了仲景“隨證治之”的教誨。

方證辨證是仲景學(xué)說的精髓，只要能熟練掌握仲景的方證體系，于臨床上靈活加減運(yùn)用，把握主證，識(shí)破次要癥狀的干擾，有是證便用是方，往往有神奇的療效；也是初學(xué)者把握辨證之門，提高臨床療效的有效方法。辨證求“證”，論治施“方”，方隨證變，老百姓常說對(duì)證下藥，如此是也；臨床上用此方必尋此證，有是證而必用是方，仲景運(yùn)用理論和實(shí)踐的碰撞，加上自己非凡的智慧，把一些癥狀的內(nèi)在邏輯組合而表現(xiàn)出來的證和與之相對(duì)應(yīng)的藥物之組合的方結(jié)合對(duì)應(yīng)起來，固定于隨證的加減變化之中，這也許就是仲景之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一法則的基本精神。

另外，我想仲景在《傷寒雜病論》中，之所以以方名其證，除了提醒后人注意方證、突出和強(qiáng)調(diào)方與證的特殊關(guān)系之外，可能還存在仲景的用心良苦，歧黃之術(shù)，高深莫測(cè)，經(jīng)典中醫(yī)的思考深度和高度并非每個(gè)人都能把握的了得，仲景痛感時(shí)痹，博覽群書，而成此書，初可得歧黃之門路，久可見仲景之仁智；便于初學(xué)者找到辨證論治的捷徑。