273．太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。

太陰和太陽都主開，但一個屬陰在體內(nèi)開，一個屬陽在體表開。在體內(nèi)開就是布散水谷精微給全身，在體表開就是保衛(wèi)機(jī)體不受外邪侵犯。如果太陰受寒，脾陽不振，其運化功能就會減弱，使寒濕內(nèi)停，出現(xiàn)腹?jié)M、吐利、食欲不振等癥狀。這些還只是功能受到影響，有時寒邪甚至?xí)捌圬?fù)”脾陽而引起腹痛。所以太陰總的治療原則是用溫法，如果把腹?jié)M誤認(rèn)為是陽明的胃家實而給予攻下，會使陽氣更虛，進(jìn)而氣血凝滯，出現(xiàn)胸下結(jié)硬，這是因臟器陰寒而造成的結(jié)硬，應(yīng)該屬于臟結(jié)。

274．太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。

由于脾主四肢，所以太陰中風(fēng)以后，正氣往往在四肢和邪氣爭斗的比較激烈，出現(xiàn)四肢煩疼。既然有風(fēng)邪襲擊，脈自然會浮，同時太陰病因為有里濕的阻礙，使脈不流暢，又會現(xiàn)澀象，所以太陰中風(fēng)的典型脈象應(yīng)該是浮澀，這和第174條的風(fēng)濕相搏，身體疼煩，脈浮虛而澀很類似。在浮澀脈中浮脈屬陽，澀脈屬陰，現(xiàn)在陽微即是指浮脈轉(zhuǎn)微，為風(fēng)邪已去的征象；澀脈轉(zhuǎn)長是脈流通暢，為濕邪已去，因此可以推斷病人欲愈。

275．太陰病欲解時，從亥至丑上。 

三陰病都是里寒證，需要的是陽氣的溫養(yǎng)，白天陽氣都調(diào)到外面，因此不容易痊愈，夜間陽氣入里，有利于祛寒，故三陰病欲解時都在夜間。三陽病的欲解時都是連續(xù)的，三陰病則是壓縮重疊在一起，大千老師說這時關(guān)鍵看頭一個時辰，因為它是在隊伍前面扛旗的。那么太陰病就是關(guān)鍵看亥時，亥時有什么特點呢，它是十二地支中的最后一個，即將進(jìn)入下一個循環(huán)，所以它象秋天收獲的成熟果實，味道甘甜，口感也很面，這都是和脾的和悅、甘緩之性一致的，因此太陰病可能解于此時。

276．太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。方一。 

桂枝 三兩，去皮  芍藥 三兩  甘草 二兩，炙  生姜 三兩，切  大棗 十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。須臾啜熱稀粥一升，以助藥力，溫覆取汗。 

太陰也可以有表證，多見于平時脾陽不足的病人，邪氣襲擊也是避實就虛，它感覺到這個人的太陰是薄弱環(huán)節(jié)，就把進(jìn)攻目標(biāo)定在太陰。如果寒邪很強(qiáng)，可能直接就入里，形成吐利等脾虛里寒證。如果邪氣不是太強(qiáng)，在體表會受到阻擋，形成太陰的表證。太陽的表證是頭項強(qiáng)痛，太陰的表證是四肢煩痛。脈浮就是正邪相爭于體表，這時應(yīng)該以惡寒為主，也可以伴有輕微短暫的發(fā)熱，因為里陽實力不足，這種表證不會持續(xù)太長時間，很快發(fā)熱就會消失而出現(xiàn)典型的太陰癥狀，那時脈必不浮，要服用理中湯等四逆輩。不如趁著邪氣還在表的時候及時解表，就能避免里寒證的出現(xiàn)。但及時解表不等于峻汗，一是由于太陰性緩，邪氣和太陰交戰(zhàn)，脈不可能浮緊，只能是浮緩脈，二是里陽不足，大動干戈容易亡陽，因此發(fā)汗只能選擇桂枝湯。

《經(jīng)方實驗錄》中有一則著名的醫(yī)案常被當(dāng)作本條的應(yīng)用：謝先生，應(yīng)友人宴，享西餐，冰淋汽水，暢飲鼓腹，及歸，夜即病下利。三日不解，反增劇，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱，今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十?dāng)?shù)度行，腹痛而后重，小便短赤，獨其脈不沉而浮，大論曰：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。本證似之。

川桂枝錢半，大白芍錢半，炙甘草錢半，生姜二片，紅棗四枚，六神曲三錢，谷麥芽（炒）各三錢，赤茯苓三錢。服后果表解利稀，調(diào)理而瘥。

案中明確引用本條原文，似乎本案無可非議的為太陰病，但李克紹先生在《傷寒百問》中卻有不同的看法，現(xiàn)引錄于下：

問：你說太陰表證繼續(xù)發(fā)展為腹?jié)M吐利的太陰里證之后，脈必不浮，也不能再用桂枝湯發(fā)汗了，恐怕也不盡然，臨床用解表發(fā)汗法治腹瀉是常有的，曹穎甫先生的《經(jīng)方實驗錄》記載，治過一謝姓夏月“下利日數(shù)十行，脈不沉而浮者”不就是用桂枝湯加神曲、谷麥芽、赤茯苓治愈的嗎？

答：用解表法止利，不始于曹氏，古人這類的醫(yī)案太多了。但是能把所有用發(fā)汗法止住的腹瀉都叫做太陰病嗎？曹氏所治的謝案，是腹痛而后重，小便短赤，是參加西餐宴會，大吃大嚼之后，又暢飲冰琪凌，并汗流浹背感受微風(fēng)所致。故以桂枝湯加神曲、谷麥芽消導(dǎo)兼解表，這與平素脾家寒濕因外感而形成的太陰病是不同的。曹氏名此案為太陰病，也是不妥當(dāng)?shù)?，因為不能把所有的腹瀉都稱之為太陰病，尤其不能把用神曲麥芽可以治愈的腹瀉叫做太陰病。如果把發(fā)汗法所治愈的腹瀉郁叫做太陰病，那么論中葛根湯所治的下利或嘔，為什么不叫太陰病，卻叫做太陽陽明合病呢？

李老思路清晰，不迷信權(quán)威，條分縷析地讓人信服。其學(xué)術(shù)之嚴(yán)謹(jǐn)于此可見。

277．自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。二。

上條是說太陰表證，表證失治會轉(zhuǎn)為里證，本條說自利不渴就是太陰里證。三陰病都有下利，唯太陰無口渴，原因是太陰性緩，氣都是散開的，即使受到寒邪，也不能把它疏散津液的通路都堵住。這和太陰病手足溫的道理是一樣的，手足溫是因為寒邪不能把陽氣的道路都堵住，我們只要知道了太陰的特點象一塊棉花或一團(tuán)霧，就容易理解了。太陰自利既然是屬脾臟有寒，治療當(dāng)然要用溫法，選用四逆湯、理中湯等。

278．傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當(dāng)去故也。

本條和第187條前半段完全一樣，最后的結(jié)局卻完全不同。太陰和陽明同在中焦工作，如果太陰被寒邪所困，陽明肯定不能袖手旁觀，它要過來幫忙，陽明一參與就可能于七八日后出現(xiàn)小便利，大便硬，可以認(rèn)為是它把邪氣接管過來，使太陰病轉(zhuǎn)為陽明病，陽明不是很強(qiáng)大嗎，為什么要七八日才轉(zhuǎn)燥？陽明的實力強(qiáng)只是對同一個人來說，陽明在六經(jīng)中能量最盛，如果從人群中來看，可能有某些人存在陽明的陽氣不足，因為陽明陽氣充足的話，寒邪不可能繞過它直接侵襲太陰，這是第187條的情況。本條就不同了，太陰沒用陽明來幫忙，自己就解決了，是七八日后脾陽恢復(fù)，驅(qū)邪外出。

有一個基本概念一定要強(qiáng)調(diào)，即太陰之中又有陰陽，不能認(rèn)為三陰之中都是陰氣，三陽之中都是陽氣。六經(jīng)和五臟一樣，都是實質(zhì)性的東西，雖然目前的科學(xué)技術(shù)還不能發(fā)現(xiàn)它。五臟能分出陰陽，六經(jīng)當(dāng)然也能分出陰陽。我們常說男屬陽，女屬陰，但女性離開陽氣能生活嗎？同樣，男性也不能離開陰血。因此寒入三陰以后，三陰的陽氣仍然能夠抵抗它，但顯而易見，三陰的戰(zhàn)斗能力肯定不如三陽，所以在太陰祛邪的時候出現(xiàn)了暴煩，應(yīng)該是使出渾身的力氣，掙扎著把敵人趕走。邪氣排盡以后當(dāng)然利能自止。最后說以脾家實，腐穢當(dāng)去，恰恰證明了我們剛才說的，驅(qū)邪外出是靠的太陰自身的陽氣，而不是由于陽明燥化驅(qū)邪下出。陽明燥化驅(qū)邪不會下利，而是排出小便使津液減少而大便轉(zhuǎn)硬，和本證的先下利，后自止是明顯不同的，所以本條和第187條一個很大的區(qū)別就是，本條是疾病的自愈，該條沒有痊愈，而是由于津液消耗，轉(zhuǎn)屬了陽明，需要繼續(xù)治療。

陽明雖然消滅邪氣的能力最強(qiáng)，也不是十全十美，它有一個致命的弱點，即消耗津液太多，能干活就肯定能喝水，象豬八戒剛到高老莊的時候，老丈人光看見他能干活了，很高興，到了吃飯的時候就傻眼了，一鍋饅頭不夠他吃的。陽明病是正勝邪負(fù)，按說是不應(yīng)該有死證的，但如三急下證，猶豫不下也會死于陰竭，就是說明陽明把邪氣控制住以后，要及時把邪氣處理掉，不然陽明要花費很大的精力來看管犯人，也就是要大量消耗津液。所以陽明制服邪氣以后往往會伴有津液缺乏，使大便就燥結(jié)在腸中了，需要攻下才能排出。本證既然下利，說明不是陽明在起作用。

279．本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。三。 

桂枝加芍藥湯方

桂枝 三兩，去皮  芍藥 六兩  甘草 二兩，炙  大棗 十二枚，擘  生姜 三兩，切

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫分三服。本云桂枝湯，今加芍藥。 

桂枝加大黃湯方

桂枝 三兩，去皮  大黃 二兩  芍藥 六兩  生姜 三兩，切  甘草 二兩，炙  大棗 十二枚，擘。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。 

關(guān)于本條，李克紹先生最反對把腹?jié)M時痛解釋成胃家實，事實確實如此。太陽病不當(dāng)下而下之，肯定要使邪氣入里，正氣非常被動而不能勝利，而胃家實必須是陽明之氣勝利才能形成。所以誤下之后，正氣最強(qiáng)的情況可以形成結(jié)胸，其次是痞證，正氣最弱時形成寒利。痞證還可以認(rèn)為是邪未入陰，寒利則是已經(jīng)轉(zhuǎn)屬三陰病了。但由上條的討論我們知道，邪入三陰以后，正氣未必完全被動，三陰之中也有陽氣可以抗邪，上條是脾陽有能力把邪氣驅(qū)除，本條是脾陽和邪氣在腹中爭斗，形成了腹?jié)M時痛，可以說是正氣在不利的情況下努力抵抗。

那么本證的腹?jié)M和陽明的腹?jié)M怎么從癥狀上區(qū)別呢？陽明的大便硬是沒有腹痛的，這是因為陽明病時正氣占上風(fēng)，但如果有燥屎，正氣欲推動燥屎而推不動，會有攻沖作痛，那種疼痛是繞臍疼痛，病在腸中，部位局限；本證是誤下后造成的，正氣處于下風(fēng)，所以會有疼痛，但痛在腸外，表現(xiàn)為腹部彌漫性疼痛。由此也可見，并不是證越實就越疼痛，還要結(jié)合看正邪的實力對比，陽明的大便硬肯定比本證更實，但沒有疼痛，就是因為正氣已經(jīng)戰(zhàn)勝。再來看太陰提綱證中的腹痛，當(dāng)然也是邪勝正負(fù)引起的，其證正氣更虛了，已經(jīng)自利，所以該證的腹?jié)M必定喜溫喜按，本證則由于正氣還有抵抗能力，有時會拒按。

這次我們把本證加上，再按正氣的強(qiáng)弱把誤下后的諸變證排個隊，結(jié)胸證是正氣在陽經(jīng)奮力抵抗，所以結(jié)聚的最緊，痞證時正氣抵抗能力減弱了，結(jié)聚的就稍微松弛一些，但和結(jié)胸還都屬于陽經(jīng)??；本證的抵抗能力更弱，使邪已入陰了，是在非常被動的局面抗擊邪氣，到了寒利的地步就是正氣已經(jīng)不能抵抗了，不能再破散，只能扶正，宜四逆輩。因此第277條是太陰的虛證，本證是太陰的實證。從大的角度來看，三陰病皆虛，本證屬虛中之實。桂枝湯本為解表，芍藥加量以后則不再走表，而是入腹中暢血行，破陰結(jié)。如果大實痛，嫌芍藥的力度不夠，還可以再大黃，但僅用二兩，目的不在攻胃家實而在通脾絡(luò)。

280．太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。下利者，先煎芍藥三沸。

太陰因為正氣弱，脈也現(xiàn)弱象，而且會有自利的癥狀，即使出現(xiàn)了脾絡(luò)不通而腹?jié)M時痛，也不能攻下，只能用少量的芍藥大黃來破陰結(jié)。我們多次說過，陽明病是正氣已經(jīng)關(guān)押了邪氣，正氣騰出手來在監(jiān)獄外面，這時我們即使用炮彈把監(jiān)獄炸掉，對正氣的損失也不大，倒是能把邪氣消滅的很干凈。而太陰的實證就不同了，邪氣已經(jīng)突破了三陽的藩籬進(jìn)入到陰分，這時是家中的女眷在和邪氣作戰(zhàn)，抗邪能力可想而知，所以太陰的實證屬虛中之實。就是說正氣雖然能抵抗，但邪氣掌控著戰(zhàn)場，時間長了正氣就會敗下陣來，因此說其人續(xù)自便利。這時的情形就象是邪氣在把持著正氣的人質(zhì)，要想把邪氣除掉，必須特別小氣，注意投鼠忌器，一不小心就會誤傷正氣，也就是原文說的胃氣易動。小字部分說下利者先煎芍藥三沸，也是要緩其性。本證和太陰提綱證都是腹痛下利，但一屬虛中有實，一屬純虛，所以一個要破陰結(jié)，通脾絡(luò)，一個要用四逆輩來溫中補(bǔ)虛。兩者可以從拒按與否來鑒別。

281．少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。

少陰和少陽都是氣的初生狀態(tài)，如果少陽象個小男孩的話，當(dāng)然少陰就是小女孩。前面說過男女又可以各自分出陰陽，不能認(rèn)為少陰就只有陰氣，它同樣有陽氣，所以我們常說少陰病是陰陽兩虛。

既然說少陰少陽都各自含有陰陽，那么少陰少陽還有什么區(qū)別呢？我們看一下小男孩和小女孩的區(qū)別就一目了然了，小男孩調(diào)皮好動，如果給他一個外力來壓制他，他會有一股反抗的勁，病人少陽出現(xiàn)問題就是木火郁滯的的癥狀，脈也現(xiàn)弦，就是少陽在里面不甘屈服而反抗；小女孩的性格偏于文靜，如果給她一個壓力，她缺乏反抗的精神，病人的少陰出現(xiàn)問題就會有萎靡不振的癥狀，也就是脈微細(xì)，但欲寐。微是少陰的陽氣不足，沒有鼓動力，細(xì)是少陰的陰氣不足，不能充盈脈管。少陰主樞和少陽主樞的含義是一樣的，都是說少年時代有很大的不確定性，不象太陰已經(jīng)成熟，厥陰已經(jīng)變老，都是確定不移的了。

282．少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。 

欲吐不吐伴心煩可以是陽明的調(diào)胃承氣湯證，但陽明病不可能但欲寐。從“五六日自利而渴者，屬少陰也”來看，五六日之前是邪氣初犯，少陰病有時可以有寒熱表證，有時則由于邪氣在體表沒受到阻擋，直接入里了，這時里氣抗邪可能出現(xiàn)欲吐的癥狀，但實力又不足而不能驅(qū)邪外出，因此就欲吐不吐，心煩。就這樣邪氣步步緊逼，正氣節(jié)節(jié)后退，到了五六日的時候，寒邪正式把少陰控制住了，形成了正式的少陰病，也就是自利而渴。

為什么會渴，在太陰篇已經(jīng)做過解釋了，太陰之氣散漫，寒邪不能把它都堵住，津液和陽氣還能通行，少陰是初生之苗，寒邪來了一下就能把它掐住，津液噴不上去了，所以口渴，但這種口渴僅是發(fā)干，必喜熱飲且不能多飲，不會象陽明病那樣燥渴消水。

少陰由于命門火衰，不能制水，還會有小便色白的表現(xiàn)。有了小便色白就不僅和陽明口渴容易鑒別，也可以和少陰熱化證相區(qū)別，因為第319條的豬苓湯證也有自利而渴，嘔和心煩等癥狀，但其小便必不利而赤。