導(dǎo)語：

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1、踝關(guān)節(jié)扭傷治療策略：POLICE還是RICE ?

臨床上踝關(guān)節(jié)扭傷或拉傷后需要遵循 RICE 原則的觀念已經(jīng)根深蒂固，但是近期提出一個(gè)驚人觀點(diǎn)：踝關(guān)節(jié)扭傷或拉傷后 RICE 治療策略并不是一個(gè)合理的措施，這類患者傷后早期應(yīng)該盡早開始損傷關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)鍛煉。

但是無論是 RICE 原則的支持者或者反對(duì)者，他們均同意每個(gè)疾病個(gè)體不同，在治療踝關(guān)節(jié)扭傷原則上也應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的。在患者無法獲得醫(yī)療治療前按 RICE 原則進(jìn)行處置可以對(duì)傷后恢復(fù)產(chǎn)生積極作用。

2、JBJS 概念回顧：踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷

目前臨床上使用下脛腓聯(lián)合螺釘治療脛腓聯(lián)合損傷的主要問題在于：1. 螺釘?shù)氖褂脭?shù)量；2. 螺釘固定皮質(zhì)骨的層數(shù)；3. 螺釘置入的位置；4. 術(shù)后開始負(fù)重鍛煉的時(shí)間；5. 拆除螺釘時(shí)麻醉方式的選擇；6. 拆除螺釘?shù)臅r(shí)間。

有鑒于上述問題的重要性，骨科醫(yī)生在治療下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)需要對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)處關(guān)節(jié)面的組成結(jié)構(gòu)有充分的了解，并熟悉下脛腓聯(lián)合治療過程可能存在的各種陷阱，本文就此內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的分析，并希望借此回答上述六個(gè)問題。

3、Tech orthop: 距骨骨折

大量的研究表明，即使是微小的距骨骨折移位，也將破壞腿與足之間的關(guān)系。距骨骨折必須予以正確處理，這一點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)。

距骨骨折治療的目標(biāo)是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)。因?yàn)榫喙切螒B(tài)的復(fù)雜及術(shù)中難以獲得良好視野，手術(shù)效果難以保證。

術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，手術(shù)大多需多入路、多名醫(yī)生完成。對(duì)于高能量骨折及骨折脫位型的骨折，軟組織的保護(hù)是關(guān)鍵。術(shù)后需長時(shí)間的隨訪，對(duì)出現(xiàn)距骨缺血性壞死的患者需繼續(xù)指導(dǎo)其功能鍛煉等。

4、手術(shù)技術(shù)：Pilon 骨折的軟組織保護(hù)

脛骨 Pilon 骨折的軟組織的保護(hù)方法不斷的在提高。處理原則從最簡單的抬高患肢、早期固定演變?yōu)楝F(xiàn)在的 3 個(gè)步驟：（1）早期肢體穩(wěn)定；（2）骨折形態(tài)分析；（3）正確的手術(shù)入路，重建踝穴及其與脛骨的軸線。

Pilon 骨折早期處理主要是穩(wěn)定骨折周圍的軟組織。在臨床上使用外固定架作為 pilon 骨折患者臨時(shí)的外固定設(shè)備來維持骨折的穩(wěn)定。無論哪種方法，使踝關(guān)節(jié)處于可靠的背屈位直至其可以負(fù)重是防止術(shù)后馬蹄足的有效方法。

5、手術(shù)技巧：前、中足骨折的固定

前、中足會(huì)因多種形式的外力而受傷。無論何種外力引起的移位的骨折，無論是否累及關(guān)節(jié)面，大多需要外科手術(shù)干預(yù)以恢復(fù)力線及關(guān)節(jié)功能。

6、手術(shù)技術(shù)：對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定鋼板治療假體周圍骨折

早期的結(jié)果認(rèn)為使用鎖定鋼板治療遠(yuǎn)端股骨假體周圍骨折是一種有效的方法，愈合率高，并發(fā)癥少。但近來一些報(bào)道卻認(rèn)為鎖定鋼板有相當(dāng)高的骨不愈合率。

近來一種新被稱為對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定的方法，可以提供穩(wěn)定的、有彈性的鎖定固定。FCL 降低了固定物 80% 的強(qiáng)度，但保留了和標(biāo)準(zhǔn)的雙皮質(zhì)鎖定技術(shù)相同的結(jié)構(gòu)力量。

7、退行性腰椎滑移的手術(shù)治療

脊柱滑移是椎體相對(duì)于相鄰的另一椎體之間的半脫位。退行性腰椎滑移（DS）是后天獲得的，是導(dǎo)致椎管狹窄的常見因素。DS 的手術(shù)治療仍在不斷發(fā)展。如果 DS 是穩(wěn)定的，單純椎板切除是理想的治療方法。椎板切除加后路器械融合作為 DS 治療現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)方法，目前使用最廣泛。

TLIF 和 PLIF 最適合于需提供額外穩(wěn)定性的患者，融合需要更大的骨性界面，目的是改善脊柱前凸，否則腰背痛將比下肢疼痛嚴(yán)重。

ALIF 結(jié)合經(jīng)皮螺釘固定提供相同的前方支撐，但對(duì)外科醫(yī)生前入路的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有較高要求。外側(cè)經(jīng)腰大肌椎體間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定能減少術(shù)后新發(fā)腹股溝區(qū)及大腿癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。

8、輔助取出股骨頭的器械

在手術(shù)中需要取出股骨頭，通常醫(yī)生使用螺旋形取頭器大力扭入股骨頭松質(zhì)骨內(nèi)取出股骨頭。為了把持股骨頭，防止旋轉(zhuǎn)，需要用力錘入取頭器或使用克氏針臨時(shí)穩(wěn)定股骨頭，但因此可能造成患者和手術(shù)醫(yī)生的意外損傷。通過這一簡單裝置不僅可以提高患者和手術(shù)醫(yī)生的術(shù)中安全，而且減少了老年患者重要的手術(shù)時(shí)間。

9、脊柱融合術(shù)后不融合影像學(xué)如何評(píng)估

脊柱融合術(shù)被廣泛應(yīng)用于脊柱外科，治療包括脊柱退行性病變、脊柱畸形、脊柱創(chuàng)傷等疾病。隨著脊柱內(nèi)固定的發(fā)展，脊柱融合術(shù)融合率得到了較大提高。

CT 是目前評(píng)估脊柱融合術(shù)后假關(guān)節(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，較平片具有顯著地優(yōu)勢。脊柱融合的表現(xiàn)包括骨小梁通過融合間斷、螺釘無松脫及融合器無下沉。

10、MRI 神經(jīng)根沉降征可判定腰椎管狹窄保守治療預(yù)后

腰椎管狹窄至今尚無有癥狀的腰椎管狹窄的影像學(xué)或病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)根沉降征有助于具有臨床意義的腰椎管狹窄的診斷，并能幫助醫(yī)生確定手術(shù)效果好的患者。

對(duì)于通常需手術(shù)治療的腰椎管狹窄患者，神經(jīng)根沉降征不能預(yù)測手術(shù)效果。對(duì)保守治療的患者，神經(jīng)根沉降征陽性則提示保守治療效果之有限，手術(shù)治療可能有效。

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