再來學習Brunnstrom療法

Brunnstrom的方法集中在腦卒中后偏癱的評價和治療上，尤以其評價方法為著名，不僅現今仍廣泛應用，而且在西方也以她的評價方法為基礎，發(fā)展出Fugl-Meyer評價方法，在東方發(fā)展出上田敏評價法?！　≡谥委熒纤l(fā)展出一種主要利用聯合反應和異常協同動作的治療體系，也是常用的中樞神經系統疾患引起的運動功能障礙的治療方法之一。

　　1．有關的神經生理學基礎知識

　　在Brunnstrom的方法中，常提到的聯合反應和異常的協同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關章節(jié)。

　　2．治療的基本觀點

　?。?）認為聯合反應和異常的協同動作是腦疾患后，運動功能正?；謴晚樞蛑械囊徊糠?，應予利用而不是加以抑制。

　?。?）在偏癱的恢復初期，由于中樞神經系統功能障礙，使高級中樞對動作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現，乃出現聯合反應和協同動作Brunnstrom認為這些作用和反射可用來引起肌肉反應，然后將之與主觀努力相結合，產生出一種有被加強的半自主運動。因此在無隨意運動時，應充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發(fā)協同動作，以及利用聯合反應引起患側的肌肉收縮，當已確立了某種程度的協同動作后，則用各種方法抑制協同成分，使其分離為較單一的動作，最后去分別訓練。

　?。?）意識和感覺在恢復中有重要作用，Brunnstrom認為偏癱不僅是運動功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認為運動障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運動障礙。此一觀點已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復中必須強調意識集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動的參與。

　　3．方法與技術

　?。?）評價 已如上述，Brunnstrom對腦卒中后偏癱運動功能恢復的6級評價法，已為世界公認，現對其方法加以介紹。

　　上肢恢復的6級及其試驗：（坐位）

　?、偻耆珶o隨意運動：被動舉其上肢時有沉重感。

　?、趨f同動作和聯合反應開始出現：屈肌的協同動作先于伸肌的，痙攣不明顯。

　?、鄢霈F有一定規(guī)律的協同動作：活動其關節(jié)是時痙攣（對關節(jié)活動范圍評估時，可用達到全范圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄）。檢查屈肌的協同動作時，可讓患者用病手觸摸自己同側的耳朵，檢查伸肌的協同動作時，可讓患者用患手指向健側的內踝。

　?、墀d攣減輕，協同動作開始分離：檢查時，可讓患者將患手向腰后，如果能完成這個動作，說明伸展肌的協同動作已經分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動屈肘90°時作旋前和旋后的動作，如能完成已表示協同動作已經分離，不過此期旋后運動一般仍稍有困難。

　?、輩f同動作進一步分離：痙攣進一步減輕，證實的動作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置于頭上，這是較第Ⅳ階段更進一步改善的運動模式。另如患者能將病側伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻轉動作，亦可證明。

　?、迏f同動作完全消失：其運動與健側相同。被動活動其患肢時無痙攣感，運動速度正常。手恢復的6級及其試驗：因手與肩、肘等的功能恢復不是一致的，因此分別進行。

　?、俪诰徛楸?，無隨意運動。

　?、谑种笌缀鯚o主動收縮。

　?、劭勺骷瘓F抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。

　　④可作側捏，并可通過活動使拇指放開。

　?、菘勺鲌A柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團性伸展。

　?、蘅勺鞲黝愖ノ?，手指可做充分的隨意伸展，手指可單個的自由活動。

　　下肢恢復的6級及春試驗：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰臥位，Ⅳ階級取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。

　?、俪诰徯月楸?。

　　②稍微能看到一點隨意運動。

　?、塾苫镜膮f同動作向隨意運動轉移，通常下肢的伸肌占優(yōu)勢。

　　④取坐位使膝關節(jié)屈曲90°以上，足應后移到床椅的下后方，當足從床下伸出時可以背屈。

　?、萘⑽幌率贵y關節(jié)伸直，在此狀態(tài)下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的動作。

　?、拊诹⑽惑y外展下，能使骨盆上提，坐位時可使小腿交替的做內外旋，足內外翻等動作。

　?。?）治療

　　1）對聯合反應的應用當患側上肢無隨意動作時，如使健側上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側上肢屈肌的聯合反應。使健側上肢屈肌抗阻收縮，引起患側上肢伸肌的聯合反應的現象有時也稱為鏡象性聯合反應，另外使患側上肢的屈肌抗阻收縮，會引起患側下肢屈肌的協同動作，這稱為同側聯帶運動。因此可以充分利用聯合反應、模仿性聯合反應和同側聯帶運動來引出協同運動。Raimist’s現象是髖外展和內收的聯合反應樣活動，如在仰臥時對健側下肢的外展或內收施加阻力，會引起患肢的相同動作見圖3-2-19。

　　2）對協同動作的應用在偏癱恢復的早期有痙攣時，肢體的協同動作，可以象聯合反應一樣誘出，當患者運動一個關節(jié)時，所有與協同動作有關的肌肉都隨著這一運動自動收縮，結果產生刻板式的運動模式。在屈肌的協同動作中，屈肘是首先誘出的運動，由于多數患者很難產生肩的運動，且在活動肩關節(jié)有疼痛感，因此開始利用屈肘的協同動作，可以促進肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關節(jié)的活動范圍，另外，當頸部向患側屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協同動作有隨著屈肌協同作用之后出現的趨勢，胸大肌是伸肌協同作用的一個強有力的成分，可通過類似于Raimiste’s現象那樣的反應來誘出，其方法是醫(yī)師將患者的上肢扶持在水平外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢并攏，并在健臂的近端內側施加阻力，可增強患肢內收肌張力。

　　當協同動作建立后，應把它用到功能恢復中去，如健手寫字時，利用伸肌協同可以穩(wěn)定住物體，另外用這種協同可便于患者把上臂伸進外衣的袖子里，屈肌協同動作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動會增強這兩種協同動作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重復應用屈肌和伸肌的協同動作。

　　3）其他

　?、僖种剖植壳〉淖饔茫斊c于手指屈肌緊張時，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動地將拇指從掌心伸開，前臂旋后，緊壓大魚際，數秒鐘后腕關節(jié)和手指的屈曲變?yōu)槌诰?，手指即可伸開如圖3-2-36。

圖3-2-36 促使手指松弛的方法

　?、趯ι现挠柧殻涸谠缙诨颊吆翢o隨意運動時，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側上肢的屈曲協同，此時如對健側上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉向健側，由于非對稱性頸張力反射（ATNR）更易促進患肢屈曲的協同，如前所述對健側屈肘施加阻力，也可誘出患側肘關節(jié)的屈曲，反之對伸肘也是如此，Brunnstrom還認為此時對患肢皮膚加用電刺激按摩和扣打，可加強上述的作用。

　?、蹚膮f同運動中分離出獨立的運動：

　　A．手肌協同動作的分離（同3）之①的動作和方法），在此動作中對拇指的伸展不要用力過大。如圖3-2-36

　　B．下肢協同作用的分離：當下肢屈肌張力強時，醫(yī)師在患者仰臥位下，持雙足跟向上抬起約30°，并有節(jié)律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張如圖3-2-37。

圖3-2-37 下肢協同作用的分離

　　C．足背屈的促進：可利用Marie-Foix反射，當髖關節(jié)屈曲不能促足背屈時，先被動使其足趾跖屈，可誘發(fā)包括髖、膝、踝關節(jié)的屈曲，足即背曲，在誘發(fā)的同時，應鼓勵患者強化其隨意運動，強化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協同動作的分離如圖3-2-38。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側至跟部進行摩刷來促進如圖3-2-39。

圖3-2-38 足背屈協同動作的分離

圖3-2-39 足背協同動作圖分離（摩刷法）

　　（3）目前對Brunnstrom療法的評價

　　1）認為Brunnstrom法綜合應用了中樞促進、外周和本體刺激，從協同動作入手，過度到脫離協同，使四肢、手和手指逐步恢復其功能，較予肯定。

　　2）所提出的橋型運動可使腦卒病人擺脫下肢協同，有利于訓練下肢功能。

　　3）對Brunnstrom的恢復6級肯定較多，西方已據此衍變出Fugl-Meyer評價法，東方已據此衍變出上田敏法。

　　4）對Brunnstrom的治療方法，雖然神經生理學家肯定，但治療師仍多數不喜用。