疾病簡(jiǎn)介 

膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變。為膽囊的常見(jiàn)病。在腹部外科中，其發(fā)病率僅次于闌尾炎。本病多見(jiàn)于35～45歲的中年人，女性發(fā)病較男性為多，尤多見(jiàn)于肥胖且多次妊娠的婦女。

急性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為急性腹痛，慢性炎癥患者，除偶有上腹不適及消化不良外，癥狀不明顯。急性發(fā)作后，加重了膽囊的慢性炎癥病變，而慢性膽囊炎使膽囊的排空功能受到影響，又容易導(dǎo)致急性發(fā)作。90％以上的膽囊炎繼發(fā)于膽結(jié)石（點(diǎn)擊鏈接可查看就醫(yī)指南），少數(shù)膽囊炎無(wú)結(jié)石存在，稱之為非結(jié)石性膽囊炎。單純性膽囊炎治療并不困難,預(yù)后良好,但若發(fā)展為壞疽性膽囊炎或合并膽總管感染，特別是老年患者，則有一定的死亡危險(xiǎn)。

急性膽囊炎

   急性膽囊炎常突然發(fā)作。

   急性膽囊炎的病因：

直接發(fā)病原因是細(xì)菌感染，而膽囊膽汁排空不暢是細(xì)菌感染的重要條件。造成排空不暢最常見(jiàn)的原因是結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，但也有少數(shù)病人，雖無(wú)結(jié)石存在，由于膽囊管過(guò)長(zhǎng)、扭曲、狹窄或粘連等原因,也可造成膽汁潴留。除機(jī)械性梗阻的原因外,膽囊功能性排空障礙也會(huì)導(dǎo)致膽汁潴留。膽囊的排空功能有賴于膽道系統(tǒng)內(nèi)臟神經(jīng)和某些胃腸激素的協(xié)同作用?？崭箷r(shí)膽囊儲(chǔ)存膽汁，進(jìn)食后膽囊收縮，膽總管下端括約肌松弛，膽囊膽汁進(jìn)入十二指腸。

老年人、胃腸道慢性病變、腹部手術(shù)后消化道功能紊亂或其他精神因素都可影響膽囊膽汁的排空。膽汁在膽囊中繼續(xù)被濃縮，刺激膽囊粘膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥。膽汁停滯還可招致細(xì)菌感染。胃腸道細(xì)菌可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，然后再隨分泌的膽汁至膽囊。此外細(xì)菌還可經(jīng)淋巴管或血行進(jìn)入膽囊壁。致病的細(xì)菌主要是大腸桿菌，少數(shù)為葡萄球菌、鏈球菌、傷寒或副傷寒桿菌、綠膿桿菌以及厭氧菌等。偶爾可發(fā)生產(chǎn)氣桿菌感染，膽囊內(nèi)可有氣體存在。

急性膽囊炎的病理和臨床表現(xiàn)：

急性炎癥只限于膽囊粘膜，稱為單純性膽囊炎。主要癥狀為急性右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，部分病人牽涉右肩部疼痛。多伴有惡心、嘔吐和發(fā)熱，但無(wú)寒戰(zhàn)。約15～20％的病人有輕度黃疸，可能是膽總管下端括約肌痙攣或感染擴(kuò)散至膽道系統(tǒng)所致。腹部檢查，右上腹膽囊區(qū)有壓痛及肌緊張，檢查者用左手拇指置于右側(cè)肋緣下膽囊處,其余4指平放于下胸壁，拇指輕施壓力，囑病人深呼吸，膽囊隨肝臟下移，而觸及拇指按壓部位，病人感到疼痛，以至突然不敢呼吸，稱為墨菲氏征陽(yáng)性。

約有15～30％的病人可觸及有壓痛的腫大膽囊。若炎癥發(fā)展至膽囊壁全層，粘膜出現(xiàn)小潰瘍，有大量膿液滲出至膽囊內(nèi)，則成為化膿性膽囊炎，膿液不能排出時(shí)，即形成膽囊積膿。當(dāng)膽囊過(guò)度脹大，膽囊壁血運(yùn)受到影響，造成膽囊壁的缺血，就發(fā)展為壞疽性膽囊炎。若有結(jié)石嵌頓在膽囊頸部,則局部組織受壓,常在該處發(fā)生壞死，可導(dǎo)致膽囊穿孔。病變發(fā)展為化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎以后,臨床感染癥狀更為明顯,伴有高熱、持續(xù)性右上腹痛，右上腹有明顯的壓痛、肌緊張以及反跳痛。若膽囊周圍有大網(wǎng)膜包裹時(shí)，右上腹還可摸到邊界不清的壓痛包塊。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常常增高。

　　急性膽囊炎的診斷：

除臨床癥狀和體征外,B型超聲檢查往往能顯示出腫大的膽囊、膽囊壁水腫增厚以及結(jié)石的影像。本病應(yīng)同其他外科急腹癥如潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、急性腸梗阻、高位急性闌尾炎等相鑒別。老年人應(yīng)除外急性冠狀動(dòng)脈供血不全。

單純性膽囊炎的炎癥易于消退，若繼續(xù)發(fā)展，約有5％的病人能發(fā)生一些危險(xiǎn)的合并癥:①化膿的膽汁流入膽總管，引起膽總管或肝內(nèi)膽管的化膿性感染，甚至形成肝膿腫。②膽囊壞疽或壞死，導(dǎo)致穿孔及彌漫性腹膜炎。③膽囊周圍炎與鄰近的十二指腸或結(jié)腸粘連，形成內(nèi)瘺。④感染經(jīng)淋巴管或門靜脈系統(tǒng)擴(kuò)散至肝，繼發(fā)肝膿腫。

多數(shù)病人在急性炎癥消退后變?yōu)槁阅懩已住?br>
急性膽囊炎的治療：

急性單純性膽囊炎采用非手術(shù)治療，多數(shù)可以治愈。若病人有多次發(fā)作史或有結(jié)石存在，以后需擇期行膽囊切除術(shù)。對(duì)于化膿性或壞疽性膽囊炎，在進(jìn)行適當(dāng)準(zhǔn)備后,應(yīng)及時(shí)手術(shù),爭(zhēng)取切除病變的膽囊，一般在發(fā)病3天內(nèi)作手術(shù),因膽囊周圍粘連尚不很嚴(yán)重，技術(shù)上并不困難。若手術(shù)時(shí)病人情況危重或局部感染嚴(yán)重，解剖不清，不宜強(qiáng)行切除膽囊,以免發(fā)生大出血及損傷,應(yīng)先做膽囊造瘺術(shù)，3個(gè)月后再行膽囊切除術(shù)。 

慢性膽囊炎

       多為急性膽囊炎的后遺癥，急性病變?cè)絿?yán)重，遺留的慢性炎癥也越明顯。有些病人也可以沒(méi)有急性膽囊炎的病史，一開始即呈慢性過(guò)程，但慢性炎癥由于有炎性病灶存在，以及膽囊排空功能常受到影響，容易造成急性發(fā)作。

慢性膽囊炎的病因：

膽囊結(jié)石是慢性膽囊炎的最常見(jiàn)原因,約95％的慢性膽囊炎同時(shí)伴有結(jié)石。結(jié)石對(duì)膽囊粘膜的機(jī)械性刺激及損傷，以及經(jīng)常影響膽汁的排空，均可導(dǎo)致慢性炎癥的發(fā)生。細(xì)菌感染對(duì)慢性膽囊炎的發(fā)病不是主要因素，若有細(xì)菌存在，也常因膽汁排出未完全受阻，不一定發(fā)生急性感染或造成慢性炎癥。少數(shù)病人的慢性膽囊炎來(lái)源于膽固醇代謝紊亂，膽囊粘膜上有膽固醇酯或其他脂性物質(zhì)沉積，呈草莓狀外貌，有草莓膽囊之稱，常伴有慢性炎癥，或稱代謝性膽囊炎。

慢性膽囊炎的病理和臨床表現(xiàn)：

膽囊的慢性炎性病變輕重不一,病史越長(zhǎng),或反復(fù)急性發(fā)作次數(shù)越多,病理變化越嚴(yán)重。輕者僅膽囊壁稍增厚，粘膜下有慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和少量纖維組織增生。病變逐漸發(fā)展，粘膜上皮可有不同程度的萎縮和退變，肌纖維漸被纖維組織代替，以致膽囊的濃縮和收縮功能均受到影響。若膽囊管有阻塞，滯留膽汁中的膽色素被吸收，而膽囊粘膜繼續(xù)分泌粘液，成為“白膽汁”，膽囊也可逐漸增大，形成膽囊積水。這種情況較少見(jiàn)，多數(shù)慢性膽囊炎最后膽囊均發(fā)生萎縮，囊腔縮小,功能完全喪失,常與肝臟的膽囊床緊密粘連。慢性膽囊炎常無(wú)典型癥狀，病人多感腹脹、噯氣、消化不良、不喜油膩食物，類似“胃病”的癥狀，有時(shí)右上腹隱痛不適。有的病人長(zhǎng)期沒(méi)有癥狀。多數(shù)病人有膽絞痛發(fā)作或急性膽囊炎病史，經(jīng)腹部檢查，右上腹可以有壓痛或僅有不適感。偶爾可摸到腫大的膽囊。膽囊壁的慢性炎癥可能與膽囊癌的發(fā)生有一定關(guān)系，80％的膽囊癌病人同時(shí)有膽囊結(jié)石和膽囊炎存在。

　　慢性膽囊炎的診斷：

主要依靠一些特殊檢查。 B型超聲檢查簡(jiǎn)便易行，對(duì)人體無(wú)害，可掃查到膽囊壁增厚、膽囊萎縮和結(jié)石的存在，宜做為首選的檢查方法?？诜懩以煊翱蓹z測(cè)膽囊的濃縮及排空功能、膽囊管有無(wú)阻塞，并能顯示結(jié)石陰影，有助于診斷。十二指腸引流，若在膽囊膽汁部分發(fā)現(xiàn)有膿細(xì)胞、多數(shù)脫落上皮細(xì)胞以及膽石微粒，則支持慢性膽囊炎的診斷。但如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，并不能排除診斷。本病須與慢性胃炎、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎以及肝曲結(jié)腸癌等病相鑒別。

慢性膽囊炎的治療：

反復(fù)急性發(fā)作或有癥狀的慢性膽囊炎，尤其是伴有結(jié)石者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)。年老體弱或患有其他嚴(yán)重疾病(如心血管疾病、糖尿病、腎病或肝病)者，可采用內(nèi)科治療，除一般的助消化藥和解痙藥物外，膽汁制劑如牛膽酸鈉、去氫膽酸等有利膽作用，能增加膽汁的分泌，促進(jìn)脂肪的消化與吸收,有利于膽囊的排空,可緩解癥狀并使病情穩(wěn)定。此后，當(dāng)病人條件許可時(shí)，再考慮手術(shù)。鑒于老年病人膽囊炎急性發(fā)作時(shí)病情發(fā)展較快，急診手術(shù)的死亡率遠(yuǎn)較擇期手術(shù)為高，故應(yīng)在緩解期進(jìn)行手術(shù)。