丁香園：今天我們很高興能有機(jī)會(huì)與殷小平教授面對(duì)面交流，也感謝殷教授能接受本次丁香園的專題采訪，讓我們有幸能分享一些您的臨床經(jīng)驗(yàn)。眾所周知，腦出血是一種多因素疾病，受環(huán)境和遺傳因素共同作用，而我們所說(shuō)的腦出血一般指自發(fā)性腦出血，特指非外傷情況下各種原因引起的腦大、小動(dòng)脈，靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂引起的腦內(nèi)出血。由于自發(fā)性，往往癥狀突然出現(xiàn)，且較危重。

 

自發(fā)性腦出血分為原發(fā)型和繼發(fā)型，它們各有什么特點(diǎn)？

 

殷小平教授：原發(fā)型腦出血是指高血壓性腦出血。在長(zhǎng)期高血壓作用下，患者的腦內(nèi)的血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。在某種因素作用下，如季節(jié)變化、氣溫或氣候的異常、以及情緒異常時(shí)，血壓突然升高，容易導(dǎo)致血管破裂出血。

 

繼發(fā)型腦出血最常見(jiàn)的病因是血管畸形，如動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、血管慢性的閉塞而引起的煙霧病、靜脈竇血栓出血、腦膠質(zhì)瘤出血、腦室里脈絡(luò)叢的乳頭狀瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。此外，如白血病，再生障礙性貧血，血友病，血小板減少性紫癜，肝臟疾病等引起的凝血機(jī)制障礙性疾病也是繼發(fā)型腦出血的病因。以及像脈絡(luò)叢的囊尾蚴病，這種寄生蟲(chóng)病也可以引起繼發(fā)型腦出血。

 

丁香園：腦室內(nèi)出血是屬于原發(fā)型還是繼發(fā)型？

 

殷小平教授：腦室出血分為兩種類型。一種是腦室本身的病變，如腦室里的乳頭狀瘤、脈絡(luò)叢的血管瘤、脈絡(luò)叢的血管畸形，這些可以引起原發(fā)型腦室出血。另一種是指腦室周圍其他部位，也就是腦實(shí)質(zhì)的出血破入腦室而引起的繼發(fā)型腦室出血。

 

丁香園：高血壓性腦出血是否是發(fā)病率最高的一種？

 

殷小平教授：高血壓是腦出血的最常見(jiàn)的病因。長(zhǎng)期的基礎(chǔ)高血壓病變，會(huì)引起血管局部出現(xiàn)病變。高血壓性腦出血是腦出血最常見(jiàn)的類型。腦出血占全部腦卒中的20%。腦卒中包括出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中即腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死等。出血性卒中分為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血，即腦出血。腦出血是最兇險(xiǎn)的類型。

 

丁香園：腦出血的類型決定了患者的臨床癥狀，也預(yù)示著疾病的預(yù)后，對(duì)患者的治療、康復(fù)有著較為重要的意義。臨床上分類方法較多，診斷疾病的時(shí)候需要考慮各種分類方法，明確疾病的性質(zhì)。臨床上更多的是根據(jù)出血部位分類，請(qǐng)問(wèn)都有哪些類型的腦出血？

 

殷小平教授：根據(jù)出血部位也就是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)來(lái)分類，可以大致分為小腦幕以上和小腦幕以下。小腦幕以下是指小腦和腦干的出血。再細(xì)分可以分為腦葉出血、外囊出血、基底核區(qū)出血、丘腦出血、殼核出血、尾狀核頭部出血、腦室出血、中腦出血、橋腦出血、延髓出血、小腦半球出血、小腦蚓部出血等等。

 

丁香園：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見(jiàn)的出血部位，一般是由什么引起的？這個(gè)區(qū)域的血腫會(huì)引發(fā)怎樣的臨床表現(xiàn)？

 

殷小平教授：腦出血最常見(jiàn)的類型就是基底節(jié)區(qū)出血。基底節(jié)區(qū)出血又分為殼核出血、丘腦出血、外囊出血、和尾狀核頭部出血。

 

其中，殼核出血是最常見(jiàn)的類型，占腦出血病例的60%。發(fā)自大腦中動(dòng)脈的穿支血管豆紋動(dòng)脈正好供應(yīng)殼核，所以殼核出血也稱豆紋動(dòng)脈出血。殼核出血的病人往往表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲。病人還會(huì)出現(xiàn)雙眼向病灶的同側(cè)凝視障礙，向?qū)?cè)凝視。優(yōu)勢(shì)半球的出血，病人還會(huì)出現(xiàn)失語(yǔ)。病人最典型的癥狀就是“三偏”綜合征：偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲。

 

丘腦出血占這腦出血病例的10—15%，是丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。它可以是幾毫升局限在丘腦的少量出血，也可以是大量?jī)措U(xiǎn)的出血。大量的出血會(huì)迅速破入腦室，最容易破入側(cè)腦室系統(tǒng)。破入側(cè)腦室中的少量血液可以引起側(cè)腦室的積血，大量血液可以引起腦室出血。丘腦出血的病人往往會(huì)出現(xiàn)偏身的感覺(jué)異常、對(duì)側(cè)偏癱，大量的出血會(huì)引起偏盲。同時(shí)病人還會(huì)出現(xiàn)特異性的眼球表現(xiàn)，病人的眼球不能往上看，而是會(huì)往下凝視，或是眼球的會(huì)聚功能出現(xiàn)異常、瞳孔縮小等表現(xiàn)。

 

尾狀核頭部出血多由高血壓動(dòng)脈粥樣硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，很容易經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。尾狀核頭部出血的病人往往表現(xiàn)為頭痛，嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，臨床表現(xiàn)很像蛛網(wǎng)膜下腔出血。

 

丁香園：針對(duì)腦出血的突發(fā)性和高危性，往往需要作出迅速而準(zhǔn)確診斷。輔助檢查是如何幫助醫(yī)生診斷病情的？

 

殷小平教授：面對(duì)突發(fā)頭痛或是突發(fā)偏癱的病人，醫(yī)生首先要對(duì)病人進(jìn)行體格檢查。醫(yī)生要通過(guò)最基本的體格檢查來(lái)判斷病人是否有意識(shí)障礙、偏癱、惡心、嘔吐、或是腦膜刺激征。如果懷疑病人是腦出血，要立即讓病人進(jìn)行頭部CT檢查。頭部CT是診斷腦出血最敏感、最快捷、也是最方便的輔助檢查方法。根據(jù)CT可以判斷血腫量和血腫的部位，可以迅速確診直徑0.5cm以上的血腫。

 

現(xiàn)在CT的分辨率很高，增強(qiáng)CT可以迅速發(fā)現(xiàn)直徑0.2cm的血腫。當(dāng)然，現(xiàn)在還有一種特殊類型的腦出血，即微出血。一般的CT是不容易發(fā)現(xiàn)微小量的出血，需要進(jìn)行磁共振的特殊檢查，T2回波系列的T2*序列，或是磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列對(duì)微出血的診斷是非常敏感的。

 

微出血往往是由很多病因引起的，如果發(fā)現(xiàn)病人有微出血，需要注意藥物的使用。如果有微出血的病人藥物使用不當(dāng)，會(huì)誘發(fā)大量出血，使病情迅速加重。其他如MRA、CTA的檢查重點(diǎn)用來(lái)病因篩查。MRA可以篩查出是否有血管畸形，是否有煙霧?。╩oyamoya disease），大腦中動(dòng)脈是否有狹窄或是有異常血管網(wǎng)。CTA更容易明確診斷血管的結(jié)構(gòu)異常，細(xì)小的血管異常最準(zhǔn)確的檢查是DSA。

 

丁香園：腦出血有很多不同的形式，血腫部位、出血量都是變化都很大的，有些情況下需要選擇手術(shù)方法治療。什么樣的情況下，可以選擇顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)？ 

 

殷小平教授：如果是少量的腦出血，通過(guò)傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物治療一般就可以恢復(fù)。腦出血的后遺癥與出血部位有關(guān)，比如10ml到20ml的外囊出血或是腦葉出血，就可以沒(méi)有明顯的后遺癥。延髓3ml和5ml的出血預(yù)后可以差別很大，比如15ml的小腦蚓部出血或是小腦半球出血，可能后遺癥就比較嚴(yán)重，要爭(zhēng)取進(jìn)行手術(shù)治療。（對(duì)于手術(shù)治療腦出血，多年以來(lái)一直存在爭(zhēng)議。針對(duì)傳統(tǒng)的藥物治療和傳統(tǒng)的開(kāi)顱治療腦出血的效果，內(nèi)、外科開(kāi)展了大宗的臨床試驗(yàn)和臨床觀察。曾經(jīng)有一些結(jié)論認(rèn)為開(kāi)顱手術(shù)沒(méi)有起到明顯的效果，甚至并不優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)屬于大型手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)帶來(lái)的繼發(fā)性損傷大，越來(lái)越不被醫(yī)生接受，所以就逐漸發(fā)展了微創(chuàng)手術(shù)。）

 

微創(chuàng)的血腫清除術(shù)分為幾種類型：傳統(tǒng)的小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，它是通過(guò)在顱骨上打一個(gè)小洞，用穿刺到血腫里面的探針把血抽出來(lái)，而且創(chuàng)傷還不小。因?yàn)檫@種微創(chuàng)方法不能把血腫抽吸得很干凈，在上個(gè)世紀(jì)九十年代產(chǎn)生了一種新的微創(chuàng)清除術(shù)，它是通過(guò)先用一個(gè)螺旋導(dǎo)絲把血腫搗碎，再用負(fù)壓把血腫吸引出來(lái)。雖然這種方法把血腫吸引出來(lái)了，但導(dǎo)絲也會(huì)打碎腦組織，反而造成更大的繼發(fā)損傷。因此這種方法也被取消了。逐漸發(fā)展為一種硬通道YL-1型穿刺針。這是一種穿刺針和引流管一體化的穿刺針，它穿刺進(jìn)血腫后，抽出內(nèi)芯，引流管仍然保持在血腫里面。

 

通過(guò)使用尿激酶或是其他的藥物，可以液化血腫，從而 可以被逐步的吸引出來(lái)。與軟通道的引流管相比，這種金屬材質(zhì)的硬通道的引流管不容易被壓扁，可以逐漸把血引流出來(lái)。此外，使用硬通道可以保持顱骨密閉，很少引起繼發(fā)性顱內(nèi)感染。這種方法的優(yōu)勢(shì)有很多：第一、繼發(fā)性創(chuàng)傷很小。它不需要開(kāi)顱和縫針，穿刺針只有4mm的直徑。第二，采用局麻。它不需要全麻，在NICU床邊都可以進(jìn)行穿刺。第三，手術(shù)時(shí)間非常短。一般20分鐘，最長(zhǎng)半個(gè)小時(shí)也就可以結(jié)束。第四、費(fèi)用很低。它使用的穿刺針是一千多元，加上其他的費(fèi)用，總的來(lái)說(shuō)手術(shù)費(fèi)用很低。第五、術(shù)后恢復(fù)快。有的病人穿刺3、4天血腫清除了70-80%左右，就可以拔出穿刺針了。因?yàn)檫@些優(yōu)勢(shì)，所以目前在國(guó)內(nèi)的省級(jí)醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的急診科和住院部都在廣泛開(kāi)展這個(gè)手術(shù)。內(nèi)科、外科、急診科醫(yī)生都可以進(jìn)行這個(gè)手術(shù)。

 

微創(chuàng)手術(shù)的核心是首先要根據(jù)不同的出血部位選擇不同的手術(shù)方式和穿刺點(diǎn)。要注意像進(jìn)針不方便、或是進(jìn)針可能會(huì)引起繼發(fā)性血管損傷、繼發(fā)性出血的部位不適合進(jìn)行手術(shù)。其次，關(guān)于血腫量。原則上不主張幕上30ml以下的出血進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，一般主張40ml以上的出血采用微創(chuàng)的方式。此外，主張病人的年齡在45歲以上。

 

因?yàn)?5歲以下年輕病人的出血往往是繼發(fā)型腦出血，比如是由于血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血機(jī)制障礙這些因素導(dǎo)致的出血。針對(duì)繼發(fā)型腦出血，盲目的進(jìn)行穿刺會(huì)帶來(lái)繼發(fā)損傷，從而會(huì)加重病情。年齡大不受影響，我做過(guò)年齡最大的病人是97歲。另外，一般在腦出血發(fā)病6小時(shí)以后都可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，甚至可以延長(zhǎng)到半個(gè)月左右。在今年8月份就收治了一位已經(jīng)在地市級(jí)醫(yī)院住了18天87歲的老人。

 

他是緩慢繼續(xù)的腦出血。開(kāi)始發(fā)病時(shí)出血量只有30ml，后來(lái)有過(guò)兩次繼續(xù)再出血，達(dá)到了基底節(jié)區(qū)大概80ml的出血量。在第18天時(shí)給他進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)。當(dāng)時(shí)這個(gè)病人有非常嚴(yán)重的肺部感染，給他使用了呼吸機(jī)來(lái)輔助呼吸。最后這個(gè)病人能夠走回去，說(shuō)明微創(chuàng)的效果很好，對(duì)特殊病例也是很有效的。

 

丁香園：腦出血破入腦室后會(huì)引起繼發(fā)腦血管痙攣，術(shù)后會(huì)結(jié)合使用哪些修復(fù)神經(jīng)的藥物來(lái)改善預(yù)后？

 

殷小平教授：腦出血破入腦室、或是腦室原發(fā)的出血，以及蛛網(wǎng)膜下腔出血都可以由于血的毒性作用，引起繼發(fā)的炎癥損傷機(jī)制，從而導(dǎo)致腦血管痙攣。因此它們有一條共同的處理原則，就是要預(yù)防腦血管痙攣。比如常用法舒地爾、尼莫地平，這些都是能夠很好的預(yù)防血管痙攣的藥物。一般通過(guò)預(yù)防或是治療血管痙攣，可以避免病人發(fā)展為繼發(fā)性的腦缺血損傷。

 

丁香園：一些病人會(huì)出現(xiàn)繼續(xù)出血和再出血的癥狀，主要的原因是什么？

 

殷小平教授：很容易發(fā)現(xiàn)由于血管破裂引起腦出血的病人。在把病人送到醫(yī)院急診進(jìn)行CT檢查的過(guò)程中，有可能病人還在繼續(xù)出血。所以剛在開(kāi)始發(fā)現(xiàn)出血的6小時(shí)，甚至12小時(shí)或是24小時(shí)以內(nèi)，有些病人還會(huì)繼續(xù)出血，病情還會(huì)有繼續(xù)加重。

 

繼續(xù)出血的過(guò)程可能非常兇險(xiǎn)。有些病人剛發(fā)病時(shí)可以自己打車去急診，在醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行檢查以及在CT檢查過(guò)程中就走不動(dòng)了，做完CT就昏迷了，到病房時(shí)就已經(jīng)呼吸停止了，所以醫(yī)生一定要告知家屬，尤其是在發(fā)病很短的時(shí)間內(nèi)就到了醫(yī)院的繼續(xù)出血的病人家屬，否則家屬不理解。

 

殷小平教授：有很多因素都可以引起繼續(xù)出血，比如沒(méi)能及時(shí)降低過(guò)高的血壓、存在凝血機(jī)制障礙、以及發(fā)病前一直在服用如阿司匹林、氯吡格雷、華法林這些藥抗凝藥物等。在治療過(guò)程中，病人的病情已經(jīng)穩(wěn)定，但病人突然偏癱加重、意識(shí)障礙加重或是迅速陷入昏迷，病人出現(xiàn)第二次出血，被稱為再出血。醫(yī)生的治療管理不到位，比如沒(méi)控制好持續(xù)很高的血壓，就會(huì)引起再出血。

 

另外，在治療的恢復(fù)期，隨著血腫逐漸吸收，血紅蛋白分解，破裂的地方又重新暴露。本身存在血管畸形或是動(dòng)脈瘤的病人，在哈哈大笑、情緒激動(dòng)、嗆咳、用力大便引起顱內(nèi)壓升高的時(shí)候，就會(huì)導(dǎo)致再出血。此外，如果沒(méi)有確定病人是不是血管畸形，醫(yī)生就采取手術(shù)干預(yù)，進(jìn)入腦內(nèi)的穿刺針正好刺傷畸形的血管，也可以引起再出血。這種原因引起的再出血也是非常兇險(xiǎn)的。所以針對(duì)45歲以下年輕的腦出血病人，盡早進(jìn)行MRA、CTA、或者DSA檢查，可以進(jìn)一步明確診斷，來(lái)避免繼發(fā)性因素導(dǎo)致再出血的發(fā)生。

 

丁香園：臨床上如何預(yù)防一些內(nèi)科并發(fā)癥？  

 

殷小平教授：常見(jiàn)的并發(fā)癥包括繼發(fā)性肺部感染、上消化道出血、心功能衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、腎臟功能損害、褥瘡、水電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓等。

 

長(zhǎng)期吸煙或是有肺部基礎(chǔ)疾病的病人一旦發(fā)生腦出血，肺部一定會(huì)有很多痰。痰是引起肺部繼發(fā)感染很好的培養(yǎng)基。針對(duì)有意識(shí)障礙無(wú)法自主咳痰的病人，要注意盡量早期使用化痰藥物排痰。如果吸痰不能吸出大量的痰，可以通過(guò)氣管切開(kāi)來(lái)把痰吸出來(lái)。此外，誤吸引起的肺部感染也是很常見(jiàn)的。

 

病人的胃內(nèi)容物因?yàn)閻盒?、嘔吐和嗆咳進(jìn)入到了肺，引起了肺部感染。所以護(hù)理及家屬在胃管鼻飼時(shí)，要慢慢的打入食物。同時(shí)一定要抬高病人的體位，打食物時(shí)最好保持病人的上半身與床呈60-90度角的體位，打完食物一個(gè)小時(shí)之后再調(diào)整，保持病人的上半身與床呈15-30度角的體位，這樣能夠避免病人食道里有食物殘留。

 

通常由于應(yīng)激性潰瘍會(huì)引起上消化道出血的并發(fā)癥。常規(guī)通過(guò)使用質(zhì)子泵抑制劑來(lái)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。對(duì)于出血量很大以及丘腦出血的病人，要早期靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑，或是加入胃黏膜保護(hù)劑，來(lái)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生。

 

腦出血合并的心臟損傷是腦心綜合癥的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。通常首先要控制好血壓，其次要使用脫水劑。注意輸液速度及輸液量，對(duì)高齡患者或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其他脫水劑。還要積極治療心臟原發(fā)病。

 

尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿。因此，導(dǎo)尿時(shí)要確保無(wú)菌操作，盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。目前最常用、最經(jīng)典的脫水劑甘露醇，最大副作用的就是損害腎功能。為了保護(hù)腎功能，高齡患者應(yīng)減少甘露醇的使用量，而是盡量用甘油果糖或是其他的脫水劑來(lái)代替。

 

通過(guò)給病人睡氣墊床，經(jīng)常翻身，保持皮膚干燥等措施可以預(yù)防發(fā)生褥瘡。

 

水電解質(zhì)紊亂主要包括低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥。應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)檢測(cè)并及時(shí)加以補(bǔ)液糾正。同時(shí)需要通過(guò)胃管鼻飼，及時(shí)給病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

 

癱瘓的肢體無(wú)法運(yùn)動(dòng)，靜脈回流障礙就會(huì)形成靜脈血栓。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢輸液（尤其是癱瘓側(cè)）。一旦出現(xiàn)靜脈血栓就要使用抗凝藥物，但抗凝藥物的使用又增加了腦再出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦出血是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要綜合治療，要每天密切關(guān)注病情變化。  

 

丁香園：您一直致力于腦出血治療的研究，作為該領(lǐng)域的權(quán)威專家能否分享下您近期在進(jìn)展的前沿研究？

 

殷小平教授：腦出血是一個(gè)非常復(fù)雜、非常兇險(xiǎn)、有挑戰(zhàn)性的疾病，從碩士研究生期間開(kāi)始到現(xiàn)在的16年以來(lái)，我一直在進(jìn)行腦出血的臨床和基礎(chǔ)的研究。早期主要進(jìn)行對(duì)腦出血干預(yù)，關(guān)于微創(chuàng)及并發(fā)癥的研究。后期主要進(jìn)行基礎(chǔ)研究，重點(diǎn)關(guān)注腦出血造的水腫的機(jī)制、以及損傷機(jī)制的研究。最近申請(qǐng)到炎癥損傷機(jī)制相關(guān)研究的一項(xiàng)國(guó)家自然基金。炎癥損傷機(jī)制是腦出血最常見(jiàn)的損傷機(jī)制。我們?cè)谀傅亩拘苑磻?yīng)，氧自由基損傷以及目前很熱門(mén)的基因調(diào)控方面，都進(jìn)行了一些探索，希望進(jìn)一步開(kāi)展更深入的研究。