偏頭痛(Migraine) 是一種具有多種神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的普遍的、慢性的、多因素機能紊亂綜合征，其不僅主要表現(xiàn)為發(fā)作性單側(cè)或、和雙側(cè)搏動性頭痛，還常伴有一些神經(jīng)耳科學(xué)癥狀如眩暈、耳鳴、音調(diào)失真、畏聲及聽力損失等。針對偏頭痛與眩暈、耳鳴、聽力下降幾者之間存在的聯(lián)系，國外研究者已有較深研究和報道，但國內(nèi)該方面的內(nèi)容涉及較少，本文試圖通過回顧性總結(jié)偏頭痛患者同時伴有聽功能及前庭功能異常的臨床表現(xiàn)，關(guān)注偏頭痛與眩暈、耳鳴、聽力下降的密切聯(lián)系，為耳鼻喉科醫(yī)生鑒別偏頭痛性眩暈及偏頭痛相關(guān)的聽力學(xué)改變提供幫助。

資料和方法

回顧性的收集于2008年1月-2013年9月就住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科年齡介于18-65歲之間被確診為偏頭痛的患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1988年國際頭痛協(xié)會制訂的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn):頭痛至少發(fā)作5次，每次疼痛持續(xù)4-72小時，呈單側(cè)、搏動性、中重度頭痛，日常體力活動或爬樓梯頭痛加重，有惡心、嘔吐或畏聲、畏光，伴或不伴各種先兆癥狀。經(jīng)完善相關(guān)檢查如頭顱CT和或MRI等排除其它原因如緊張、叢集性頭痛或任何系統(tǒng)疾病引起的頭痛；

（2）出現(xiàn)與偏頭痛發(fā)作相關(guān)的耳鳴加重與聽力下降及眩暈；

（3）伴有眩暈、耳鳴、聽力下降以上癥狀的患者經(jīng)耳鼻喉科會診后均完善了耳鼻喉?？茩z查、前庭功能（包括眼震圖檢查、位置性眼震檢查）和聽力學(xué)檢查（包括耳鳴匹配及純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、ABR），排除其他可引起耳鳴或聽力下降的外耳、中耳及內(nèi)耳病變。

研究方法

將入選患者按照是否于偏頭痛發(fā)作期伴有眩暈癥狀（包括旋轉(zhuǎn)性眩暈,其他自身運動錯覺, 位置性眩暈, 頭動耐受不良—由于頭動引起的不平衡感或自身、周圍物體運動錯覺）,分為兩組，即伴眩暈組（A組）和不伴眩暈組（B組），對這兩組耳鳴及聽力下降情況進行對比分析，主要包括耳鳴的音調(diào)特征及純音測聽、ABR檢測結(jié)果。

結(jié)果

321例年齡介于18-65歲之間的患者滿足入選標(biāo)準(zhǔn)。其年齡主要集中于36-47歲，漢族107人，維吾爾族155人，哈薩克族29人，其他少數(shù)民族30人；其中男性57人（占17.8%），女性264（占82.2%）；伴眩暈組82人，不伴眩暈組239人；76/ 82（92.7%）伴眩暈的患者為女性。24人（7.5%）伴耳鳴，9人（2.8%）自覺伴聽力下降。25.5%（82/321）的偏頭痛患者伴有眩暈，其視頻眼震電圖檢查結(jié)果提示：中樞性異常眼動40 例（48.7%），其中掃視試驗異常5例，跟蹤試驗異常7例，視動性眼震異常26 例，搖頭試驗出現(xiàn)垂直眼震(倒錯眼震)2例。冷熱試驗異常23例（28.0%），均為單側(cè)半規(guī)管反應(yīng)低下；4名患者為良性陣發(fā)性位置性眩暈，均進行了耳石復(fù)位治療。

純音測聽的檢查結(jié)果

8.4%（27/321）的患者純音測聽異常，其中8人為單側(cè)感音神經(jīng)性聾（4人以低中頻下降為主, 3人以中高頻下降為主，1人以高頻下降為主），19人為雙側(cè)感音神經(jīng)性聾（以雙耳一致性高頻下降為主），聽閾提高不超過25dB。在純音測聽結(jié)果異常的27人中，伴眩暈19人，不伴眩暈8人，在伴眩暈組患者中有4名伴有波動性聽力下降及耳滿脹感，兩組之間純音測聽異常率進行比較p= 0.000 <0.05，有顯著性差異。

ABR檢查結(jié)果

9.0%(29/321)的患者聽性腦干反應(yīng)異常，均為單側(cè)異常，20人Ⅰ波絕對潛伏期延長，9人Ⅲ波絕對潛伏期延長，18人Ⅴ波絕對潛伏期延長；15人波間期異常，Ⅰ 波至Ⅲ波波間期異常6人,Ⅲ波至V波波間期異常8人,Ⅰ 波至V波波間期異常5人。在ABR結(jié)果異常的29人中，伴眩暈17人，不伴眩暈12人，兩組之間ABR異常率比較p=0.000<0.05，有顯著性差異。

耳鳴匹配檢查結(jié)果

7.5%(24/321)的患者主觀性耳鳴，經(jīng)耳鳴匹配檢查結(jié)果提示4人單耳低中頻（0.25-3kHz）耳鳴（同時同側(cè)耳有低中頻聽力下降），4人單耳高頻（4-8kHz）耳鳴，16人雙耳高頻（4-8kHz）耳鳴。24例耳鳴患者中，伴眩暈15人，不伴眩暈9人，兩組之間耳鳴發(fā)生率比較p=0.000<0.05，有顯著性差異。(見下表)

討論

盡管偏頭痛患者伴隨如眩暈、耳鳴、聽力下降等神經(jīng)耳科學(xué)癥狀并不少見，但僅有少量研究關(guān)注于該方面，對于眩暈與偏頭痛的關(guān)系描述相對較多。

眩暈是偏頭痛的一個常見癥狀，不同文獻中所引用的偏頭痛中眩暈的發(fā)生率為55%-69%，本研究偏頭痛伴眩暈的發(fā)生率僅為82/321（25.5%），明顯低于上述數(shù)據(jù)，其原因可能為本研究為回顧性研究，還有可能是因為此次的病例均為典型的明確確診為偏頭痛的病例，不典型的未收入，文獻報告約有20%的前庭性偏頭疼可以沒有典型的偏頭疼癥狀。

采集對象僅為頭痛發(fā)作時伴隨眩暈的患者，對于發(fā)作前期及發(fā)作間歇期的眩暈的患者未能歸入其列，且根據(jù)文獻報道眩暈的出現(xiàn)往往與偏頭痛的發(fā)作不同步，眩暈既可能作為一個先兆發(fā)生，即作為一個先于頭痛的局灶性神經(jīng)癥狀，又可繼后于頭痛的發(fā)生出現(xiàn)，更常見的是眩暈單獨發(fā)生，在有些病例中可能取代了頭痛另外一個等同于偏頭痛的疾病，可能是“前庭梅尼埃綜合征”，即沒有聽覺癥狀的反復(fù)發(fā)作性眩暈。

在321名偏頭痛患者中有4名同時合并耳石癥的患者，且均為女性，這4名患者進行了耳石復(fù)位治療后，有2名患者頭痛癥狀明顯緩解，由此推測可能耳石癥本身也可導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)生，Uneri等曾提出過偏頭痛與BPPV 的相互作用的觀點。Ishiyama等學(xué)者發(fā)現(xiàn)病因不明的耳石癥患者發(fā)生偏頭痛的機會是繼發(fā)于頭部外傷和手術(shù)的BPPV患者發(fā)生偏頭痛的機會的3倍，同時他們認為由于偏頭痛患者反復(fù)發(fā)生內(nèi)耳損傷（可能是由于內(nèi)耳血管的痙攣），導(dǎo)致耳石癥更容易復(fù)發(fā)。

在一些文獻中針對偏頭痛患者的視頻眼震電圖異常已有描述,有文獻對比了伴眩暈與不伴眩暈的偏頭痛患者視頻眼震電圖異常的發(fā)生率，結(jié)果差異無統(tǒng)計意義，在伴有眩暈的患者中雙側(cè)半規(guī)管輕癱率為15%，未發(fā)現(xiàn)單側(cè)半規(guī)管輕癱，本研究結(jié)果與之相反，病人主要表現(xiàn)為單側(cè)的半規(guī)管輕癱?？傊瑢τ谄^痛伴眩暈的患者來說，中樞和外周眩暈成分似乎同時存在，所伴發(fā)的位置性眩暈可以是耳石癥，也可能是中樞性位置性眩暈，表現(xiàn)出不同的眼震。

另外值得注意的是在眩暈組，有4例伴耳滿脹感、耳鳴、波動性聽力下降考慮為梅尼埃病的患者，這4例患者均為女性，年齡均在30至60歲之間，由此推測偏頭痛的女性在30至60歲時更易發(fā)生膜迷路積水，這4例患者可能為偏頭痛合并梅尼埃病，也可能為偏頭痛性眩暈。雖然偏頭痛與梅尼埃病的關(guān)系經(jīng)常被提及，但直至今日，尚無研究闡明其相互關(guān)系的機制。

Prosper Meniere 于1861首次提出了梅尼埃病與偏頭痛存在關(guān)聯(lián)，Harker等報道完全符合前庭梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中81%有偏頭痛，偏頭痛患者如有波動性聽力下降及眩暈，則多數(shù)應(yīng)歸為梅尼埃病，推測合并眩暈的偏頭痛患者如在冷熱水試驗中單側(cè)反應(yīng)性降低，隨著病程的延續(xù)很可能發(fā)展成梅尼埃病。聽力學(xué)表現(xiàn)可在鑒別梅尼埃病與偏頭痛性眩暈時發(fā)揮作用，大多數(shù)的偏頭痛性眩暈患者聽力正常，即使有感音神經(jīng)性聾也很少進展。

偏頭痛伴眩暈的患者中耳鳴的發(fā)生率均顯著高于不伴眩暈組，分析其原因可能為：1.血漿中5-羥色胺（5-HT）升高可導(dǎo)致耳鳴的出現(xiàn)[，而偏頭痛伴眩暈的發(fā)生也與5-HT受體在前庭核中的不對稱表達有關(guān)；2.前庭神經(jīng)節(jié)、螺旋神經(jīng)節(jié)、三叉神經(jīng)節(jié)均存在電壓依賴性P/Q鈣通道亞單位α1的mRNA，偏頭痛患者編碼上述離子通道的基因突變，小腦及內(nèi)耳表達的鈣通道的缺陷，導(dǎo)致三叉神經(jīng)和前庭神經(jīng)、聽神經(jīng)同時受累，所以采用鈣通阻滯劑(例如氟桂利嗪) 往往可有效消除偏頭痛患者的眩暈和耳蝸癥狀, 前庭損害的客觀表現(xiàn)(冷熱試驗和前庭肌源誘發(fā)電位VEMP)也得到改善, 表明主要在小腦及內(nèi)耳表達的鈣通道的缺陷, 導(dǎo)致可逆的內(nèi)耳毛細胞去極化和前庭中樞異常,引起相應(yīng)的前庭癥狀。

除眩暈、耳鳴、聽力下降外，畏聲也是偏頭痛患者常見的伴隨癥狀，此時一定要評估患者是否有聽閾值的改變，以便解釋聽力損失或聽覺敏感的原因。至于患者的聽-前庭功能的異常表現(xiàn)為雙側(cè)還是單側(cè)不同患者表現(xiàn)可不盡相同，考慮雙側(cè)主要是中樞的影響，而單側(cè)則主要影響到外周血管,迷路動脈或其分支血管的痙攣為其主要病因，故可給予改善循環(huán)藥物治療。

結(jié)論

總之，眩暈、耳鳴、聽力下降依次為偏頭痛常見的神經(jīng)耳科學(xué)表現(xiàn)，伴隨眩暈的偏頭痛患者更易出現(xiàn)前庭耳蝸癥狀，ABR可盡早發(fā)現(xiàn)其聽力學(xué)改變，采用鈣通道阻滯劑往往可很好地改善其上述癥狀，本文旨在加深耳鼻喉科醫(yī)生對偏頭痛在耳蝸及前庭器官上所產(chǎn)生的影響的認識，從而對其在接診偏頭痛患者時做出更加精準(zhǔn)的評估、診斷提供幫助。