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《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)熱而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?br> 《金匱要略?瘧病脈證并治第四》附《外臺(tái)秘要》柴胡桂姜湯：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。” 1.是說傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽柴胡湯證，醫(yī)者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但呈現(xiàn)微結(jié)。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。這里的微結(jié)，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結(jié)輕微，與大陷胸湯證結(jié)如石硬為陽明證者顯異。 2.劉渡舟教授主張膽熱脾寒 《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。 劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。” 胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。 劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證?！睉?yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。 3.莊嚴(yán)認(rèn)為 本方屬于治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯(cuò)雜劑。這里的“熱”是指肝膽郁熱，“寒”是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口干、口中粘膩或口臭等熱象，又可見腸鳴或便秘或便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。便溏，見于大便次數(shù)增多，食冷物時(shí)更甚。便秘需與陽明病的便秘相區(qū)別，雖大便多日末排，但腹中無所苦，舌苔末見黃厚或燥干之象。腹脹需與用厚樸的半夏厚樸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯相區(qū)別，雖脹卻覺饑而不影響進(jìn)食，脹而有矢氣，腹脹并不因矢氣而明顯緩解。 腹診所見：腹軟，心下部有振水音，臍旁或臍下或臍上有悸動(dòng)。 與半夏瀉心湯同屬于寒熱錯(cuò)雜劑。半夏瀉心湯以嘔，痞為主證，柴胡桂枝干姜湯主證中一般沒有嘔證。 方中有瓜蔞牡蠣散，其方證的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明顯，飲不解渴，甚則喜冷飲，渴飲無度。臨床上有時(shí)易與石膏證相濕淆。鑒別在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼熱氣。 4.日本細(xì)野史郎<<漢方醫(yī)學(xué)十講>>認(rèn)為本方適用于疲勞性的精神癥狀,女性最多此證。如有客人或外出時(shí)精神飽滿，應(yīng)接熱情，但過后即感疲勞，精神頓失。即精神的波動(dòng)幅度大。 是柴胡劑當(dāng)中的安定劑及精神疲勞恢復(fù)劑。臨床上以女性患者特別常見，其主訴繁雜，難以窮盡，情志不遂，胸協(xié)苦滿，食欲不振，用舒肝運(yùn)脾不效，用本方多可取效。 5.從六氣層面神游與六經(jīng)氣化相應(yīng)運(yùn)用的得心應(yīng)手的當(dāng)然是三七生先生了。 離中陰，坎中陽，升降之機(jī)此內(nèi)藏。 左邊升，右邊降，柴胡桂枝干姜湯。 |
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