舍得原創(chuàng)：《大青龍湯的證治和38條之我見》

 開這個搏客其原意是以《傷寒論》來交天下知音朋友,因本人自學中醫(yī),完全是－種興趣,并未經(jīng)過名師指奌,只是通過自己的理解來認識傷寒論的,故本人對傷寒論的理解與許多名家的觀奌并不相同,今天通過這個平臺我找到幾位好網(wǎng)友,希望大家對我的觀點留下寶貴的意見！

     今天我要說的笫一個不同,是對大青龍湯的理解不同,盡管大青龍湯是否屬于發(fā)汗峻劑,各位存有爭論,但大青龍湯是表里雙解之劑的觀奌較為統(tǒng)一。其實,我認為大青龍湯雖然配伍了石膏,但根本就沒有清熱的功效,何解？麻黃抵消了其解肌的伍作用,而生姜又抵消了其清陽明的功效也,故我認為大青龍湯也是單純的治表方劑,與麻黃湯不同之處是增強了麻黃湯的宣肺功效,實際上是大麻黃湯。

    正因為大青龍湯是單純的治表方劑,所以我對大青龍湯證的理解就與別人不同,我認為大青龍湯証是傷寒與煩燥并見之證[即煩躁癥狀較急較重].

    仲景先師用大青龍湯急發(fā)其汗,其目的是要急治其里,而一般的傷寒兼煩燥之證[即煩躁較輕]的是麻黃湯証,這兩證本來在38條同時論述,可惜這個條文被后世注家修改,己失原意了[取微汗本指麻黃湯,試問用大青龍湯這個汗出如洗的方劑會出微汗嗎？故我以為38條應為.[......不汗出煩躁者,麻黃湯主之,煩躁甚者,大青龍湯主之]

  在上面我己說過,大青龍湯証是既有麻黃湯証癥狀,又有較急較重的煩躁癥狀之證,,而許多人將大青龍湯證理解為既有麻黃湯証癥狀又有煩躁癥狀[不區(qū)分煩躁的輕重]之証,顯然就會將麻黃湯所冶的傷寒表實兼煩躁証[即煩躁癥狀較輕]混為－談,這在臨床上是危險的,這是我對38條的理解與別人又一個不同,我現(xiàn)在以張賜純醫(yī)學衷中西錄48頁里的醫(yī)案及劉潔江在中醫(yī)雜志1966年第3期第23頁里旳醫(yī)案為例子來詳細說明這些觀奌,因時間關(guān)系,各位網(wǎng)友自己花時間去找這兩個醫(yī)案的資料了,我為什么會強調(diào)大青龍湯証的煩躁癥狀具有較急較重的特點呢？因為1,從許多醫(yī)案可知道,真正的大青龍湯證在臨床上具有這－特點,如張錫純醫(yī)案,患者胸中異常煩躁......胸中煩躁益甚.自覺屋隘莫能容[以我的理解,巳接近發(fā)狂的程度了]就是具體例子,2.仲景先師創(chuàng)大青龍湯的目的,是為了迅速解除這一煩躁癥狀,以免病程進一步向抵當湯証[抵當湯證是大青龍湯證的進－步發(fā)展而成]發(fā)展,張的醫(yī)案.患者服大青龍湯.服后五分鐘.周身汗出如洗病若失,我們從這句話就可體會大青龍湯為什么要稱之為大青龍湯,是因為要急發(fā)其汗以治煩躁癥狀之急,正因為要急,故汗出較多亦在所不計了.這也是我對大青龍湯及大青龍湯証的理解與別人又－個不同點。

    由于大青龍湯證有脈浮緊發(fā)熱惡寒身疼痛不汗出等表實癥狀而這些表實癥狀必須用麻黃湯發(fā)汗才能解除,大青龍湯是在麻黃湯基礎上加減而成的發(fā)汗方劑,故所有人都是從治表的角度來理解大青龍湯的發(fā)汗功效,無疑,在臨床上可見,這些表證癥狀與較急較重的煩躁癥狀,可隨著服大青龍湯后的汗出得以解除,大青龍湯具有解表功效是可以肯定的,不過,本人認為從治表的角度來理解大青龍湯的發(fā)汗功效,顯然與仲景先師的原意不符,何解？大青龍湯是仲景先師根據(jù)這個湯劑服后汗出較多[張的醫(yī)案,患者服大青龍湯后周身汗出如洗就是具體例子]的特點而冠的,換句話說,他是知道這個湯劑服后會汗出較多的,如果我們從治表的角度來理解大青龍湯解表功效,又怎樣解釋對發(fā)汗解表＋分強調(diào)要取微似有汗,并且認識到發(fā)汗如果令汗出如水流漓,就不但使表証不解,而且還會做成變證百出的仲景先師,為什么明知這個方劑服后汗出較多,還會用發(fā)汗較多的方劑來治表？有的注家以大青龍湯證所感受的風寒較重,癥狀表現(xiàn)較麻黃湯嚴重,以麻黃湯原劑量的力量不足以解表為理由來解釋,顯然是忘記了桂枝湯服法里的[若不效更服依前法......若不汗出更服二三劑]和麻黃湯服法里的[復取微似汗不須啜粥,余如桂枝湯法特將息]等內(nèi)容了,大青龍湯証是感受較盛的風寒之邪引起,有部份[為什么說有部份的理由留待后述]大青龍湯証的表証癥狀的確較麻黃湯証嚴重,這些嚴重的表證癥狀用麻黃湯原劑量發(fā)汗是難以達到一汗而解效果的,不過,試問仲景先師已提出更服二三劑的方法來解決這矛盾,會否自打嘴巴用汗出如洗的發(fā)汗方劑來治表？

    因到目前為止認為麻黃湯除了能治表外還能治38條所述煩躁癥狀的僅本人而己,故除本人一則醫(yī)案外這個世界上未見有這方靣的報道,為了讓廣大網(wǎng)友理解麻黃湯能治38之癥狀,煩躁在臨床上必須根據(jù)其輕重程度選用麻黃湯,大青龍湯及本人在續(xù)1認為的38條己被刪改等,現(xiàn)從麻黃湯為什么除了能解表外還能治第3條的嘔,仲景先師為什么不在麻黃湯中加入生姜來治嘔這個問題來進一步說明,麻黃湯被稱之為單刀直入獨嘔其寒的單純治表方劑,為什么不但能治表,而且還能治第3條的嘔呢？這個問題所有的人其觀點都一致,都正確,這個嘔是受寒邪束表的影響而產(chǎn)生,只要用麻黃湯治其表,表解則其嘔自止,治表即可治里也,不過我還要補充－奌,仲景先師只用麻黃湯來治,而不是在麻黃湯中加生姜來止嘔,是因為第3條之嘔程度較輕,故但解其表即可,若其嘔甚重,就要在麻黃湯中加入生姜了,同樣道理,38條的煩也是少陰心神受到風寒之邪的影響而產(chǎn)生的不安現(xiàn)象,解了風寒的外束,其煩躁癥狀不治而愈,這就是麻黃湯能治煩的理由所在,冉雪峰[冉注傷寒論]認為：汗出,內(nèi)郁過剩的客熱,可以放散,汗不出,愈積愈甚,故麻黃湯發(fā)汗,直接可以外的發(fā)熱,間接亦可療內(nèi)的化熱,可見這位仁兄雖未理解麻黃湯可治煩,但已悟出其理了,值得一提的是至這位仁兄對38條的標點符號與眾不同,有畫龍奌睛之效,別人的標點符號是脈浮緊.發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,這位仁兄的標點符號是脈浮緊.發(fā)熱.惡寒.身疼痛.不汗出,而煩躁者,這樣改變,就不但顯示出這些表證癥狀與煩躁產(chǎn)生蜜切相關(guān),而且還暗示出汗出[表解]則煩躁亦解,這也是我認為38條還論述了麻黃湯治傷寒兼煩之證的理由之一。

             麻黃湯之所以能治煩,原因其實很簡單,是因為38條之煩,其產(chǎn)生就是風寒之邪束表,使衛(wèi)陽之氣郁遏在胸中引起的,在現(xiàn)代我們都有過這樣的經(jīng)歷,在夏天,當你從炎熱的大亍走進溫度較低的空調(diào)房吋時馬上就有一種煩的感覺,這實際上和38條的煩躁產(chǎn)生機理是－致的,麻黃湯辛溫散表寒,宣肺透衛(wèi)氣的功效顯然適合治療這種煩,從諸多的注釋本里我們便可以知道,雖然幾乎所有的注家都知道38條煩與衛(wèi)氣被遏有關(guān),但所有的注家都錯誤地將這條之煩理解為內(nèi)熱引起,這除了注家們錯誤地將大青龍湯理解為俱有清熱功效外,引起注家們錯誤理解煩躁產(chǎn)生機理的我認為是注家們機械地理解第3條或己發(fā)熱戓未發(fā)熱必惡寒這句話了。

    為什么說所有的注家都機械地理解了這句話呢？無錯在傷寒表實証發(fā)病初期的戓未發(fā)熱,是衛(wèi)陽弱于風寒之邪,被遏于胸中,暫無力透之于表與邪抗爭,故未發(fā)熱但惡寒,問題是這句話所表述的是－個減弱性的邪盛正虛,而在臨床上還有增強性的邪盛正虛,所有的注家都己悟出煩躁產(chǎn)生與衛(wèi)陽被遏有關(guān),但注家們都覺得這句話說明了衛(wèi)陽被遏是沒有煩躁可見的,而忽視了這種衛(wèi)陽被遏是有強弱之分的,所以說所有的注家都機械地理解了這句話,如果我們將客于太陽之表的風寒之邪作一個假設的量為A,將衛(wèi)陽的抗御程度作一個假設的量為B,是很容易描述煩躁的發(fā)生機理的,傷寒發(fā)病初期,發(fā)熱與惡寒并見,則是邪初犯表,衛(wèi)陽之氣能立即透表與之抗爭,這時A和B的力量是平衡的,在發(fā)病初期只惡寒未發(fā)熱而又無煩踩躁癥狀可見的,是邪初犯表,衛(wèi)陽被郁遏在胸中無力外透,這時我們可用A.B＿來形容兩者的力量對比,如果發(fā)病初期,發(fā)熱惡寒和較輕的煩躁癥狀同時出現(xiàn),一就可以用A＋,B來形容兩者了,何也？煩躁是衛(wèi)陽秛遏于胸中,而被遏于胸中的衛(wèi)陽氣所具有的陽熱能夠影響少陰心神令其不安,可見其衛(wèi)氣本強,[第3條的衛(wèi)氣本弱,故其陽熱的能量不足以干擾少陰心神],以是與寒邪相比較,相對較弱而已,能夠做成本強的衛(wèi)氣被遏,顯然是風寒之邪較麻黃湯證為重了,故用A＋來表示,衛(wèi)陽雖被遏,但因其本強,仍能努力與邪抗爭,故有發(fā)熱癥狀可見也,也正因為衛(wèi)氣仍努力與邪抗爭,所以可用麻黃湯宣肺透衛(wèi)辛溫散寒,在續(xù)4我巳說過,這個世界還未有關(guān)使用麻黃湯治傷寒兼煩的報道,而我的醫(yī)案又難以使人信服,只能以續(xù)1提到的劉潔江醫(yī)案為旁證,通過分析他觀奌對與錯來證明麻黃湯是可以冶療傷寒兼煩的。

    劉潔江所治之證,病人的癥狀是病巳三日惡寒高熱39.5度,無汗煩躁,頭身鈞痛,脈浮數(shù),舌苔薄白,劉潔江是在錯誤理解大青龍湯和大青龍湯證的基礎上治療這個證的,為什么說他是在錯誤理解大青龍湯和大青龍湯証的基礎上治療這個証呢？因為他認為大青龍湯証是外寒內(nèi)熱之證,大青龍湯是外解表寒內(nèi)清里熱時方劑,大青龍湯在麻黃湯基礎上倍麻黃量是因為大青龍湯的表証癥狀較麻黃湯証為重,故他開出的處方是麻黃桂枝各一錢半杏仁三錢,生石膏一兩,生甘草一錢,竹茹一錢半,竹葉三＋片,鮮蘆根二尺,水煎服,效果是一劑后寒[表証]熱[煩躁]即退,但增咳嗽。

    劉的醫(yī)案,患者出 現(xiàn)的癥狀與38條列舉的癥狀并無差別,而處方中的麻黃用量與大青龍湯的用量卻差別較大,能夠用一錢半[約5g]的用量,就可以取得－劑后寒熱即退效果,對于＋分講究藥量必須與證相適應的仲景先師來說是絕對不會用六兩[18g]的,這說明了38條還有－個癥狀相同,但可以使用較輕的麻黃量來治永療的証,我也是從這點上悟出本條所論述的還有－個麻黃湯主之的傷寒兼煩之証,兩者合在一起討論,是為了更好地區(qū)別兩者,這和71條將蓄水証與津液不足之證合起來討論以區(qū)別口渴的不同,道理是一樣的。

    因劉所用的處方并不是麻黃湯,而是由大青龍湯加減而成,故要證實劉所治的實際上是麻黃湯主之之證,還要從劉錯誤地加減大青龍湯淡起,姑且不論劉減少麻黃的觀點是否正確,大青龍湯重用麻黃達六兩,取的是六兩麻黃具有強烈的宣肺功效以能迅速將被郁遏在胸中的衛(wèi)陽之氣透之于表,配伍石膏的目的是為了制約麻黃辛溫之性,從這個角度說大青龍湯并不是發(fā)汗峻劑,有些注家認為大青龍湯雖然用麻黃六兩,但發(fā)汗功效反而不及麻黃湯的觀奌是正確的,減輕了麻黃用量,就無必要再伍石膏了,再伍這味藥反而令麻黃失去了解表的功效,這個處方能解表,幸也,明知舌苔薄白,無里熱之象,還用石膏,還莫明其妙地加入竹茹,竹葉,鮮蘆根等,汗后只增咳嗽,已是幸中之幸,所賴者,郁遏在胸中,做成煩躁產(chǎn)生的較強衛(wèi)先能宣之出表以抗邪也,減輕了麻黃用量,就必須減去石膏,而減去石膏,就無須用生姜來制約石膏寒涼傷中了,故亦應減去,還有－點,大青龍湯是服后汗出較多的方劑,仲景先師為防止汗多使中氣受損,在湯中倍炙甘草量,加大栆,如果減少麻黃量,這兩種藥就應減,輕和不用,如果按仲景先師組大青龍湯的原意,減少麻黃量達－半,其他各藥是不是應相應減輕戓減去？這樣相應減輕和減去,得出來的方是不是麻黃湯方？由此可見劉所治之證實為麻黃湯証也,在大青龍湯的服法里有取微似汗.汗出多者溫粉樸之這句話,大青龍湯是服后汗出較多的方劑,怎樣夠取微似汗呢？,有些注譯本認為大青龍湯雖然是汗出較多的方劑但也要微似汗,這不是混帳話嗎？張賜純認為大青龍湯不出汗則巳,出則如雨沛然莫可遏抑.,為什么還有取微似汗呢？我理解這句的原意應該為[服麻黃湯者取微似汗,服大青龍湯汗出多者溫粉粉之]才合理。

    劉潔江是誤以為大青龍湯重用麻黃達六兩的原因是治療較重的表實癥狀,他是以此為依據(jù),根據(jù)他所治之證的表實證癥狀并不較重而減輕大青龍湯中的麻黃用量的,正因為他減輕了麻黃用量仍能取得一劑后寒熱即退效果,所以他提出了治療38條列舉的癥狀,大青龍湯各藥的用量應根據(jù)臨床實際靈活加減,表證癥狀較輕時減麻黃用量,煩躁較重時增大石膏用量,在續(xù)2一中我己說明了大青龍湯減輕麻黃用量,其它各藥亦應相應減輕戓減除,現(xiàn)就他的其它的觀奌說明我的看法,1.在前面我己說了,仲景先師用大青龍湯發(fā)汗解表的目的并不是治表,故仲景先師在使用大青龍湯時并沒有在意表證癥狀的輕重,如果我們在臨床上根椐表證癥狀的輕重作為麻黃用量的依據(jù),是十分危險的,何也？大青龍湯證是感受極重的風寒之邪引起的,用前面的說法,是A十十十,而這種極重的風寒之邪束于太陽之表,郁遏必然頗甚,正氣不能全部透表抗爭,故表証癥狀反而并不嚴重,大多數(shù)醫(yī)案都沒有說明大青龍湯證的表證癥狀較重亦源于此,同時,大青龍湯證的煩躁癥伏狀較甚,說明衛(wèi)氣被遏亦強,是B＋＋[這與炸藥量越大,爆炸力越強的道理是－樣的],在這個情況下,只是根據(jù)表證癥狀較輕而減少大青龍湯中的麻黃用量,除非所治之證并不是真正的大青龍湯證,否則出現(xiàn)的后果必然較張錫純醫(yī)案,前醫(yī)用麻黃湯治療的后果更嚴重,張的醫(yī)案,前醫(yī)用麻黃湯治療,之所以服后分毫無汗煩躁益甚,是因為以麻黃湯原劑量的力量是治療不了外寒的外閉頗甚的,而內(nèi)郁的衛(wèi)氣受到麻黃湯鼓舞,但又無力外透,反問內(nèi)憂,而大青龍湯中的石膏原本是為了監(jiān)制麻黃之辛溫藥性,若根椐大青龍湯證表證癥狀較輕而減少麻黃的用量,則石膏所起的作用就會變成冰伏表邪,試問這種減少麻黃用量的觀點,在臨床上是不是較誤用麻黃湯更嚴重？

    因前面已反復強調(diào)了大青龍湯證較急較甚的煩躁癥狀,是被郁遏在胸中的衛(wèi)氣較強,大青龍湯重用麻黃達六兩,其目的是迅速宣肺將它宣之于表, 而石膏擔任的角色,只是監(jiān)制麻黃的辛溫較甚,故劉認為煩躁較重則加重石膏用量的觀奌顯然亦是錯誤的,為什么說大青龍湯配伍石膏的目的只是監(jiān)制麻黃辛溫之性呢？這個問題可以從石膏的用量談起,目前,大青龍湯所用石膏的量,－般在30g至40g左右,石膏質(zhì)重,這一用量即使是單獨使用,清熱功效也是極其有限的,何況在大青龍湯中受到麻黃生姜等藥的抵消呢？可見仲景先師在大青龍湯中配伍石膏,并不是從清熱角度來考慮的,石膏治煩之說,估計是源于以石膏為主藥的白虎湯所治之證有心煩癥狀,其實白虎湯證的心煩,是陽明之熱較盛,上擾心神,白虎湯是通過淸陽明之熱來消除對少陰心神的上擾,如果大青龍湯證的煩躁是源于陽明,必然伴有陽明熱象可見,而大青龍湯證在臨床上舌苔一般都尚白,亦可見其煩躁與陽明無關(guān)。

    其實有許多人己認識到大青龍湯證寒邪的外束頗甚,如張志民等,只是因為大青龍湯服后汘出較多,所以他們認為大青龍湯在麻黃湯基礎上倍麻黃量來發(fā)汗,是為了解除頗甚的風寒外束[傷寒論方運用法],無疑,服大青龍湯后,頗甚的風寒外束亦隨汗而解,但如果據(jù)此認為大青龍湯在麻黃湯基礎上倍麻黃量來解除頗甚的風寒外束則錯矣,前靣巳說過,大青龍湯配伍了石膏,其辛溫發(fā)汗的力量其實還不及麻黃湯,它之所以服后汗出較多,是因為大青龍湯證較急較甚的煩躁癥狀,是較強的衛(wèi)氣被郁遏在胸中所致,大青龍湯雖然辛溫發(fā)汗的力量不及麻黃湯,但宣肺的功效卻較麻黃湯強,能迅速將衛(wèi)氣宣之于表,故大青龍湯服后汗出較多,并非是源于大青龍湯發(fā)汗之力峻猛,而是它調(diào)動了被郁遏在胸中的較強衛(wèi)氣而已,換句話說汗出較多是這個病本身做成的,如果大青龍湯證沒有較強的衛(wèi)氣被遏,用大青龍湯來解除風寒之邪的外束頗甚,其后果就必然較46條更甚,由此亦可想到另外一個問題,只要辨證正確,是不用畏大青龍湯如虎,擔心麻黃量大的。

    因大青龍湯服后頗甚的風寒外束和較急較甚的煩躁癥狀都隨汗而解,我們可不可以認為大青龍湯發(fā)汗是為了解除兩者呢？我認為不可以,因為大青龍湯服法里有[汗出多者,溫粉粉之]句,這句話的含義明是指仲景先師是知道大青龍湯服后汗出較多,故提出用溫粉粉之的方法來止汗,暗是指大青龍湯證的治療原則,仲景先師明知大青龍湯有服后汗出較多之弊,寧愿用溫粉粉之的方法來汗后補救,也不愿減少麻黃用量或在大青龍湯中配芍藥[許多注家如徐靈胎等都認為大青龍湯中有桂枝湯之意],可見大青龍湯的治療原則是急汗,張錫純醫(yī)案,患者服大青龍湯后,五分鐘即見汗出如洗就是具體例子,王晉三認為大青龍湯從衛(wèi)分根本上泄邪,庶表里郁熱之氣頃刻致和,真深待得大青龍湯發(fā)急汗之妙也,我們都知道,表證是不能用急汗方法來治療的,所以我只能認為大青龍湯發(fā)汗,是針對較急較重的煩躁癥狀,至于在發(fā)汗過程給表證帶來什么不利,也要在解除煩躁后再算了。

    所有的注家都錯誤地認為大青龍湯都有清里熱的功效,除了人云亦云這個原因外,還有兩個原因,1將臨床上外寒內(nèi)熱之證理解為大青龍湯證,將不是大青龍湯理解為大青龍湯,這和許多注家錯誤地將溫病的麻杏甘石湯證來解釋63條的麻杏甘石湯證一樣,使[傷寒論]變得莫明其妙,例如有個日本的所謂學者叫大村光明的,認為大青龍湯只要有表實里熱證便可應用收效,而惡寒.煩躁不是必具癥狀,而觀他的所謂大青龍湯其實只是劑量較輕的麻黃湯加用量較重的石膏而已,這樣的方劑也叫大青龍湯？真是奇怪之至,大青龍湯組方嚴密,而且反佐之外還有反佐[石膏反佐麻黃,而生姜又反佐石膏],加減方法是－發(fā)動千鈞的.客觀地說,他是用大青龍湯加減來治療外寒外熱證的,并且療效顯著,只是他的加減已使得大青龍湯變成不是不是大青龍湯了,如果我們只知其然而不知其所以然,根據(jù)他的觀點,認為38條所說的大青龍湯證是外寒較輕,里熱較重之證,在臨床上用大青龍湯[即仲景先師制定的大青龍湯]去治療外寒較輕,里熱較重之證,其后果不言亦可知,2有的醫(yī)案,有些患者是有較輕的里熱癥狀,用大青龍湯治療,里熱亦可得清,但這同樣不能證明大青龍湯有清里熱的功效,拋開這部份醫(yī)案在大青龍湯中加清里熱的藥物和減去生姜等因素不談,單就石膏用量而言,如張賜純醫(yī)案,單石膏的用量是120g了,這顯然就有清較里熱的功效了,這就提出了－個問題,大青龍湯中的石膏應該用多少？從石膏如雞子大來看,石膏如雞旦大小,應該重90g至120克之間,麻黃六兩,用漢代的重量單位換算是48g,一劑量分三次,等于麻黃每劑18g,石膏30至40g,由此可見大青龍湯本身并無清熱功效,,亦由此可知大青龍湯證并無里熱,至于大青龍湯證出現(xiàn)了里熱[氣郁可生熱,戓在未病之前就巳有里熱],我們只能稱之為大青龍湯證兼里熱,其方也只能稱之為大青龍湯加XX,而不能認為大青龍湯證本身就有里熱,大青龍湯本身就有清里熱的功效。[完]