【茗德中醫(yī)】醫(yī)學實踐錄——臨床篇（3）《下》《1》【原文】“上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，復取小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘膩、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！?。 【桂枝湯服用和護理解】 郝萬山：桂枝湯方方后：“上五味，畉咀三味，”畉咀本來的意思是咀嚼，用牙來咀嚼，然后食品味，實際上在這里是用畉咀這兩個詞表示把藥搗碎的意思。漢代沒有切片機，把哪幾個藥搗碎呢？把桂枝、芍藥、甘草這三味藥搗碎。生姜為什么不能搗，一搗的話，那液汁就喪失了，所以生姜要切。大棗十二枚，“擘”。為什么要掰？如果我們用大棗煮粥，千萬不要掰開。一掰開，粥特別甜，大棗沒有味道?？墒俏覀儸F(xiàn)在用棗煮藥，我們這里不是為了吃棗，是為了提取棗中的有效成分，所以要掰開，有利于有效成分的提取。如果皮是完整的化，就不利于有效成分的提取。桂枝去皮，什么叫去皮？桂枝那么細的枝哪有皮啊？在漢代，粗枝細枝一塊兒采，帶有粗皮的那個是肉桂。采完以后，把帶有粗皮的都去掉，只留細嫩的枝，這就是桂枝去皮?！斑m寒溫”，就是使這個藥液不冷不熱?！胺簧保淮沃怀砸簧?。上訴的藥量，是三次治療量。“服已須萸，啜熱粥一升余，以助藥力”。服藥以后，很短的時間，就要喝熱稀粥來助藥力。為什么要喝熱稀粥來助藥力？因為桂枝湯這張方子，養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱。要想發(fā)汗就要配合熱稀粥，喝熱稀粥意義有兩個：一個是借谷氣來補充汗源。太陽中風證有自汗出，你想要他發(fā)汗，給他補充點津液是必須的，營弱，補津液。大家問了，喝涼粥行不行？你喝冰鎮(zhèn)的涼粥，喝下去透心涼，你還想發(fā)汗？不可能，所以喝熱稀粥的另外一個作用就是借熱能（熱粥的熱能）來鼓舞胃陽。喝完熱粥后，整個肚子暖暖和和的，因為胃是出中焦的，太陽的陽氣是補充于中焦的。鼓舞胃陽進而振奮衛(wèi)陽！喝熱粥的作用有兩個，一個是借粥來補充津液，補充汗源；一個是借熱能來鼓舞胃陽進而振奮衛(wèi)陽！來助桂枝湯發(fā)汗，這就是粥、藥并用的方法，也是藥療和食療相結合的方法，也是藥后護理的方法。喝了熱粥后，還要干什么？“溫覆令一時許”就是蓋上被子保溫，蓋被子保溫多長時間？一個時辰。古代把一晝夜劃分為12 個時段，一個時段叫一個時辰。我們現(xiàn)在把一晝夜劃分為二十四個時段，二十四分之一就是一個小時，為什么把它叫小時，就是和古代的時辰相對而言就叫小時，所以蓋被子保溫要蓋兩個小時。接著看看發(fā)汗的要求?！氨樯磔m輒微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。這是汗法的要求。這個要求很重要，首先，這個汗出要周遍，要遍身，不能鼻子尖見到一點汗，好，出汗了就把被子一掀，那達不到汗出熱退的效果，也不能心口窩見到一點汗就算出了汗了，這也不行，要遍身。什么叫遍身？辨可發(fā)汗病脈證篇，《傷寒論》的后八篇之一，有這樣一段話，說“凡發(fā)汗，欲令手足具周，漐漐然，一時間許”。凡是用發(fā)汗的方法，要使手腳都要見到汗，這就是“凡發(fā)汗，欲令手足具周”，欲令手足具周也就是對第12 條桂枝湯后的那個“遍身”的注釋，什么叫“遍身”，“遍身“是手腳都有一點汗，才叫汗出周遍。這是發(fā)汗的第一個要求。發(fā)汗的第二個要求是：出小汗、出微汗，而不能出大汗淋漓。漐漐然和我們第12條方后所說的“輒輒微似有汗者”都是指的出小汗、出微汗，這是發(fā)汗的第二個要求。第三個要求是要持續(xù)出一段時間的汗，“溫覆令一時許”2 個小時的樣子。有了這3 個要求，才能達到汗出熱退脈靜身涼的效果。這就是發(fā)汗在護理上的要求?！安豢闪钊缢骼欤绷骼?，也是個連綿詞，寫成淋漓也可以。不可以讓他出汗太多，象流水意義淋漓的大汗粗，為什么？因為中醫(yī)治病是靠正氣來發(fā)揮作用的。這個發(fā)汗藥也是靠正氣來發(fā)揮作用的，汗出太多，或者傷陰，或者損陽，損傷了正氣就不可能把邪氣祛除出去，所以他一再強調，“不可令如水流漓，病必不除”，病就不會好的。接著看，“若一服汗出病差”，差就是病愈，吃了這一次藥，就是一升，喝了熱粥，蓋了被子，汗出了，病好了，停后服，后面那兩次（藥）已經(jīng)煮好了，后面那兩升就不要再吃了?！安槐乇M劑”，一劑就是指的是上述的藥，煮完了，分了三升，叫一劑，一次就叫一服，一服就吃一升，“不必盡劑”，不必再吃剩下的藥。所以一劑的藥實際上是三次的治療量，“若不汗”，吃完一次藥以后，如果不出汗的話，“更服依前法”，更就是再，就是第二次吃藥的時候，還按照原來的方法，喝藥、喝熱稀粥、蓋被子保溫?！坝植缓埂?，吃了第二次藥還不出汗，“后服小促其間”，就是第三次吃藥的時候，縮短兩次吃藥間隔的時間?！鞍肴赵S令三服盡”。半天的樣子，你看看，蓋被子保溫2個小時不出汗，接著吃藥、喝粥，又不出汗，干脆不要等兩個小時了，縮短兩次吃藥間隔的時間再喝藥、喝粥、蓋被子。半天的樣子，要三次的要都吃完，你看，我們今天服藥，就不是這樣連續(xù)作戰(zhàn)。不是這樣的一鼓作氣。而是告訴病人，早一次，晚一次。管你汗出不出。 李翰卿：【桂枝湯加減法】 (1)兼背強者，加葛根(即桂枝加葛根湯)。 (2)兼氣喘者，加厚樸、杏仁(即桂枝加厚樸杏仁湯)。 (3)發(fā)汗過多，桂枝證仍在，惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，加附子(即桂枝加附子湯)。 (4)兼腹痛，不拒按者，倍加芍藥(即桂枝加芍藥湯)． (5)兼腹痛，拒按者，倍加芍藥，更加大黃(即桂枝加大黃湯)。 (6)桂枝證誤下后，兼脈促胸滿者，去芍藥(即桂枝去芍藥湯)。 (7)桂枝證誤下后，兼胸滿，脈微，惡寒者，去芍約加附子(即桂枝去芍藥加附子湯)。 【禁忌證】 (1)口渴喜冷． (2)酒客及濕熱證的身熱汗出。 (3)小便數(shù)，心煩，腳攣急。 (4)鼻衄。 (5)脈浮緊，無汗。 口渴喜冷是最主要的禁忌證，占人所謂“桂枝下咽，陽盛則斃”的“陽盛” 二字，正是指這些證候而言，據(jù)我的經(jīng)驗，不但有口渴喜冷之癥不可用．就是有口干咽燥之癥，也不可用，因為這些癥狀都是有熱的現(xiàn)象．除此以外，季節(jié)的春夏，我國地區(qū)的南方，都應該慎重考慮，因為這些季節(jié)和地區(qū)熱性病較多，或轉變?yōu)闊嶙C較為容易。至于酒客及濕熱證，都不是太陽風寒之病，故不用。小便數(shù)，心煩：腳攣急。屬于陰陽兩虛的太陽證。鼻衄不是陰虛，便是內熱，所以也不能用。此外，表實無汗之證，絕不可用。 【類似方劑參考]】 (1)麻黃湯：此治太陽證無汗之方。 (2)九味羌活湯：此治四時感冒，兼有濕熱，有汗加桂枝，無汗加麻黃之方。 (3)神術散：此治內傷冷飲，外感寒邪，有汗用白術，無汗用蒼術之方。 此專篇特獻給我的老友丹溪叟。因為它是在老友的影響下寫成的，我們曾經(jīng)在《針灸驗錄》（5））因為“汗如雨下”進行的探討。以下是當時我倆探討的對話： 《2》【桂枝湯臨床運用】 1．古代臨床 (1)《傷寒九十論》：鄉(xiāng)人吳德甫得傷寒，身熱，自汗，惡風，鼻出涕，關以上浮，關以下弱。予日：此桂枝證也，仲景法中第一方，而世人不究耳。使公服之，一啜而微汗解，翌日諸苦頓除。公日：仲景法如此徑捷，世人何以不用？予應之日：仲景論表證，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。桂枝則治中風，麻黃治傷寒，青龍治中風見寒脈，傷寒見風脈，此三者人皆能言之，而不知用藥對證之妙處。故今之醫(yī)者，多不喜用，無足怪也。且脈浮而緩，中風也，故嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，仲景以桂枝對之。脈浮緊而澀，傷寒也，故頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)皆疼，惡風，無汗而喘，仲景以麻黃對之。至于中風脈緊，傷寒脈浮緩，仲景皆以青龍對之。何也？予嘗深究三者，審于證候，脈息相對用之，無不應手而愈。 又，里間張?zhí)t(yī)家一婦，病傷寒，發(fā)熱，惡風，自汗，脈浮而弱。予曰：當服桂枝湯。彼云家有自合者。予令三啜之，而病不除。予詢其藥中用肉桂耳。予日：肉桂與桂枝不同。予自治以桂枝湯，一啜而解。 論曰：仲景論用桂枝者，取桂枝輕薄者耳，非肉桂之肉厚也。蓋肉桂厚實，治五臟用之，取其鎮(zhèn)重；桂枝清輕，治傷寒用之，取其發(fā)散。今人一例，是以無功。 (2)《吳鞠通醫(yī)案》：吳氏，二十三歲，頭項強痛而惡寒，脈緩有汗，太陽中風，主以桂枝湯。桂枝三錢，炙甘草二錢，大棗（去核）二枚，白芍二錢，生姜三錢。水五杯，煮二杯。頭杯即啜稀熱粥，令微汗佳；有汗二杯不必啜粥，無汗仍然。廿四日，不解，于前方內加羌活五錢。廿五日，服前方業(yè)已脈靜身涼；不肯避風，因而復中，脈緊無汗，用麻黃湯法。麻黃（自去節(jié)）三錢，白芍三錢，生姜三片，桂枝三錢，炙甘草二錢，羌活三錢，大棗（去核）二枚。煮兩杯，分兩次服。廿六日，服前藥不知，身重疼痛，其人肥而陽氣本虛，平素面色淡黃，舌白，濕氣又重，非加助陽勝濕之品不可。于前方內加重。麻黃（去節(jié)）五錢，共成八錢，桂枝二錢，共成五錢，杏仁三錢，白術三錢，熟附子三錢，炙甘草一錢，共成三錢。水五碗，先煮麻黃，去上沫，入諸藥取兩碗，分兩次服。服一帖而汗出愈。 (3)《生生堂治驗》：一婦人下利數(shù)年，不進食，形體贏瘦，肌膚甲錯，不能起臥，以大劑桂枝湯，使復而取汗，下利止，更予百合知母湯，以谷食調理漸愈。 (4)《經(jīng)方實驗錄》 案一：某年夏，治一同鄉(xiāng)楊兆彭病。先，其人畏熱，啟窗而臥，周身熱汗淋漓，風來適體，乃即睡去。夜半，覺冷，覆被再睡，其人不減，反加甚。次日，診之，病者頭有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，當予桂枝湯原方：桂枝三錢，白芍三錢，甘草一錢，生姜三片，大棗三枚。又次日,未請復診。后以他病來乞治，日：“前次服藥后，汗出不少，病遂告瘥。藥力何其峻也？”然安知此方乃吾之輕劑乎？ 案二：治一湖北人葉君，住霞飛路霞飛坊。大暑之夜，游大世界屋頂花園，披襟當風，兼進冷飲。當時甚為愉快。頃之，覺惡寒、頭痛，急急回家，伏枕而睡。適有友人來訪’,乃強起坐中庭，相與周旋。夜闌客去，背益寒，頭痛更甚，自作紫蘇生姜服之，得微汗’但不解。次早乞診，病者被扶至樓下，即急呼閉戶，且吐綠色痰濁甚多，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗，撫之潮，隨疏方，用：桂枝四錢，白芍三錢，甘草錢半，生姜五片’大棗七枚，浮萍三錢。加浮萍者，因其身無汗，頭汗不多故也。次日，未請復診。某夕，值于途，葉君拱手謝日，前病承一診而愈，先生之術，可謂神矣！ 案三：謝先生，蘭伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱，今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十數(shù)度行，腹痛而后重，小便短赤，獨其脈不沉而浮。《大論》曰：太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。本證似之。川桂枝錢半，大白芍錢半，炙甘草錢半，生姜二片，紅棗四枚，六神曲三錢，谷麥芽炒各三錢，赤茯苓三錢。 案四：虞師舜臣嘗曰：“一二八之前，闡北有一老婦。其子服務于郵局。婦患腦疽病，周圍蔓延，其徑近尺許。啟其所蓋膏藥，則熱氣蒸蒸上冒。頭項不能轉側。余與余鴻孫先生會診之，三日不見大效。四日診時，天色已晚，見病者伏被中，不肯出。詢其故，侍者日'每日此時惡寒發(fā)熱汗出。余乃悟此為嗇嗇惡寒，翕翕發(fā)熱之桂枝湯證。即用桂枝五分，芍藥一錢，加姜草棗輕劑投之。次日，病大減。遂逐日增加藥量，至桂枝三錢，芍藥五錢，余三味亦如之，不曾加他藥。數(shù)日后，競告全愈之?！?/p> 丁甘仁先生有言，腦疽屬太陽，發(fā)背屬太陽合少陰。二證妄投涼藥必死。旨哉言乎！嘗記予少時，居江陰鄉(xiāng)之后塍，有蔣昆田者，中醫(yī)也，嘗患腦疽，家居不出，三日。先考遇之市上，問所患，曰：愈矣。問何法治之，曰：桂枝湯耳。問用桂枝湯幾何，曰：四分耳。以四分之桂枝，能愈腦疽，宜虞生用五分之有特效也。惟蔣之證情輕，故四分已足。老婦之證重，故加至三錢。若狃于蔣之四分，而援以為例，設遇重證當用三四錢者則殆矣。 案五：王某無表證，脈緩，月事后期而少，時時微惡寒，背部為甚，納谷減，此為血運遲滯，胃腸虛弱故也，宜桂枝湯以和之。以桂枝三錢，大白芍三錢酒炒，炙甘草三錢，生姜三片，大棗十二枚。 《3》【桂枝湯臨床運用】 2.現(xiàn)代應用 (l)感冒、流感：普通感冒、流行性感冒及上呼吸道感染等疾病，若為衛(wèi)外失職、感受外邪而致營衛(wèi)不調者，運用桂枝湯加減治療、，臨床往往取得顯著療效。如葉氏報道以桂枝湯加黃芪10g、白芥子10g、姜半夏6g治療流感95例。其癥狀：發(fā)熱占60%，寒冷占52%，流涕占63%，頭痛占52%，伴咳嗽，鼻塞，食欲減退，舌質淡紅，苔白或黃白，脈浮數(shù)。經(jīng)服上方煎劑，每日1帖分2次服，輕者2劑后，癥狀消失或趨正常，計20例(21%)；較重者3劑，計43例(45%)；4劑者27例(29%)。最多服5劑，共5例(5%)。平均3天可康復，療效達100%。上海嘉定縣人民醫(yī)院報道用桂枝湯加黃芪治療190例感冒病人，不管營和與不和，有無桂枝湯證候，均以本方收效。其收效的理由被認為是“邪之所湊，其氣必虛”，以扶正撤邪的結果。 (2)低熱癥：低熱癥于臨床較為常見，尤其是長期低熱者，有時治療頗為棘手。林氏報道對68例低熱癥者的辨證分型為8種，其中屬營衛(wèi)不和型者5例，證見乍寒乍熱或惡風寒，汗出，乏力，脈細小等，治以調和營衛(wèi)，方用桂枝湯。結果4例治愈，1例好轉。并舉1例，低熱4個月，午后發(fā)熱(37. 4～38.1℃)，暮夜惡寒，出汗，頭昏乏力，苔薄白，脈細濡。以本方加煅牡蠣，服藥20劑，體溫正常，諸證消失。王氏報道以本方加玉竹、牡蠣，治療1例低熱(37. 4～37.9℃)2個月者，無其他特殊不適，舌脈如常，連服6劑，低熱即退。作者認為低熱與植物神經(jīng)功能紊亂，尤其是交感神經(jīng)病理興奮性有關。 (3)自汗癥：桂枝湯能治療衛(wèi)氣失和，營衛(wèi)不調而無外感風寒表證的常自汗出或多汗或時發(fā)熱汗出癥者。如魏氏以本方加桑葉治療1例每夜12時左右即汗出如洗，枕被盡濕，夜夜如此，證已年余者。此外夜尿時，必覺冷風襲人，皮膚粟起，內則若有熱流上沖，旋則頭眩欲仆，搖搖不能自持，兼見口苦，聲嘶，小便短赤，舌質淡紅，脈細數(shù)而數(shù)，西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥。經(jīng)服上方3劑，夜汗頓止，續(xù)服5劑，虛熱上沖，惡風頭眩等證悉除。劉氏以本方加黃芪治療自汗或多汗癥，效果亦滿意。初服若效果不顯時，則依“復發(fā)其汗”及“先其時發(fā)汗則愈”的原則，以排除營衛(wèi)間的障礙，而達到止汗之目的。至營衛(wèi)調和后，再加黃芪以發(fā)揮其實表作用，防止復發(fā)。陳氏從“汗出偏沮，使人偏枯”理論出發(fā)結合本方調和營衛(wèi)之功，再加益氣固表之黃芪15g，邊條參12g，治療局限性多汗癥（又稱節(jié)段性多汗癥）1例，癥見兩腿膝部及膝以下至腳經(jīng)常出汗，已1 0余年，用上方1 2劑，病獲痊愈。 (4)肢體偏癱：肢體偏癱為腦血管疾病中常見證候。若屬衛(wèi)陽失固，營衛(wèi)俱虛，邪風乘虛侵入經(jīng)絡或臟腑，導致營衛(wèi)不和，氣血瘀滯者，用桂枝湯加減治療有效。如武氏報道以桂枝湯加紅花、防風治療偏癱24例，結果治愈15例，顯效6例，好轉3例。其隨證加減之法：若汗出多，營陰傷重者，白芍增至30～40g；瘀血較重者，減白芍加赤芍；汗出肢冷，脈微陽虛較重者，加附子；氣息低微，脈浮虛者，加黃芪；下肢著地酸軟無力者，加全蝎。若因肝陽上亢或五志過極，化火從風，挾痰、挾火上竄巔頂，橫竄精髓，堵閉清竅，而致突然昏仆，不省人事，目赤氣粗，舌紅苔厚，脈弦數(shù)者，則桂枝湯又當忌用。 (5)糖尿病并發(fā)神經(jīng)痛：日本學者以桂枝湯加白術（桂皮、芍藥、生姜、大棗及白術各4份，甘草2份），加水煎提取物，經(jīng)低溫減壓干燥后再加賦形制成浸膏，治療12例糖尿病并發(fā)神經(jīng)痛，結果有效9例(35%)，稍有效者3例(25%)。治療期限，長則2個月，短則2周。 (6)多發(fā)性動脈炎：劉氏報道用桂枝湯治療多發(fā)性動脈炎21例。病程最長2年半（5例），最短3個月（4例），平均為4個月。屬于頭臂動脈型6例，胸腹主動脈型5例，腎動脈型6例，混合型4例。伴有風濕性關節(jié)炎2例，肺結核2例，冠心病和糖尿病各1例。中醫(yī)辨證屬脈絡受阻，氣血運行不暢。療程3個月，在治療中除加用維生素E每次20mg，每日3次口。服外，未采用其他藥物治療。結果顯效者11例，好轉者7例，無效及中斷治療者3例，總有效率為85.7%。 (7)寒冷性多形紅斑：本病每以遇冷而發(fā)生多形紅斑皮損為其特點。在病理上有血液流變學、免疫學等多方面改變。若中醫(yī)辨證屬寒邪侵襲肌表，營衛(wèi)不和，血脈阻滯者，用桂枝湯加減治療有效。如蔣氏報道以桂枝湯、當歸、川烏、羌活、防風、川芎治療寒冷性多形紅斑70例。結果：治愈15例，顯效22例，好轉25例，無效3例。有效病例平均服藥10劑。卞氏報道以桂枝湯加減(桂枝、白芍、黃芪、附子、當歸、丹參、陳皮)治療本病的中藥組34例中，臨床治愈19例(55.9%)，顯效5例(14.7%)，有效9例(26.5%)，無效1例(2.9%)。西藥組(賽庚定每日2次，第1次3mg，第2次睡前服4mg；地吧唑每天3次，每次10mg)18例中，臨床治愈1例(5.5%)，顯效3例(16.7%)，有效10例(55.6%)，無效4例(22.2%)。中、西藥組治療結果：臨床有效率，中藥組為97%，西藥組為77% (P<0.01)。從實驗項目治療前后的對比動態(tài)觀察，大部分指標如血液流變學、甲皺皮膚毛細血管鏡、免疫學檢查等，中藥組的好轉比例大于西藥組，即中藥組療效優(yōu)于西藥組，其原因在于遵循中醫(yī)藥學理論針對該病的寒和瘀立法組方。從I臨床觀察與實驗分析，本方既可調整人體的免疫功能，又可改善血管功能，解除痙攣，并能降低血液粘稠度，加快血液流通，增強心臟功能以消除微循環(huán)障礙，從而達到使血脈流通的目的。 (8)產(chǎn)后高熱：婦人產(chǎn)后易使氣血驟虛，賊風乘虛而入，導致營衛(wèi)失和，證見發(fā)熱惡寒，汗出頭痛，精神不振，少氣乏力，胃納不佳，惡心欲吐，舌淡潤，苔薄白，脈緩或沉弱等，予桂枝湯治療，亦有效驗。如董氏報道以桂加當歸、防風、羌活，治療產(chǎn)后2個月發(fā)熱伴汗出，身痛乏力，舌淡脈緩。辨證為氣血不足，營衛(wèi)失調。經(jīng)服上方2劑而愈。張氏報道治療產(chǎn)后及妊娠毒血癥行剖腹產(chǎn)術后高熱各1例，體溫39. 4～41℃’經(jīng)用抗菌素等治療無效，辨證為氣血兩虧，風邪乘襲，營衛(wèi)不和，用桂枝湯加紅參、白薇、青蒿等治療而愈。 (9)宮外孕術后高熱：張氏以桂枝湯加紅參10g，當歸炭10g，荊芥炭5g，治療1例官外孕術后熱勢鴟張(41℃)，伴嗇嗇惡寒，淅淅惡風，汗出口不渴，舌紅苔薄白，脈浮大無力而數(shù)。辨證為氣血大傷，營衛(wèi)失調。經(jīng)服上方2劑而愈。由此說明，因產(chǎn)后或流產(chǎn)或人流及宮外孕術后等，致氣血虛損，營衛(wèi)不和，以惡風寒、汗出、發(fā)熱為特征者，均可運用桂枝湯隨證加減，每每收到異病同治之效。但若見夜間發(fā)熱，口燥咽干’大便干結舌紅無苔，脈細數(shù)者，則為陰虛發(fā)熱所致，桂枝湯又當禁用。 (10)男生殖系統(tǒng)疾病：男性生殖系統(tǒng)疾病中以睪丸疼痛較為常見。本病可因炎癥、非炎癥及外傷所致。按中醫(yī)辨證若屬寒凝經(jīng)脈、營衛(wèi)不利，用桂枝湯治療有一定效果。如周氏報道以桂枝湯加川楝子、貫眾、黃芪治療睪丸疼痛20例，疼痛癥狀消失。治療時間最短6天，最長32天。隨訪1 6例，長者2年，未見復發(fā)。20例中，因急性睪丸炎者11例，慢性副睪丸炎1例，精索靜脈曲張2例，睪丸鞘膜積液1例，外傷2例。作者列舉隨證加減法：睪丸痛甚加橘核、玄胡索；陰囊紅腫疼痛而熱，皮膚緊張光亮者，重用貫眾，加龍膽草、木通、蒼術；外傷引起或局部有瘀斑或精索曲張者，加桃仁、紅花、木香；兼乏力者加黨參。 (11)五官科疾?。鹤儜B(tài)反應性鼻炎為五官科常見病，屬中醫(yī)“鼽嚏”范圍。鼻為肺竅，肺氣通于鼻，肺主皮毛，故不論邪氣從口鼻還是皮毛而入，皆可發(fā)病。來氏認為本病多因感受風寒或風熱，有虛實之分，虛證因肺氣不足，衛(wèi)氣失調，賊風乘虛侵入所致，可用桂枝湯加減為治。其以桂枝湯加葶藶子15g，蟬蛻10g（后2味藥研末用湯藥沖服），治療20例過敏性鼻炎。除2例結果不明，4例復發(fā)外，其余全部治愈，服藥最少2劑，最多14劑。文中還例舉各種加減法：氣虛者，加黃芪、黨參、白術，以補氣固衛(wèi)；鼻流稠涕，色黃者，加黃芩、黃柏，以清熱瀉火；頭痛鼻塞者，加藁本、川芎、白芷、僵蠶、辛荑花、蒼耳子，以祛風除濕，通竅止痛；鼻流清水，難以休止者，加五味子、烏梅、訶子，以收斂止水。 (12)皮膚科疾?。侯櫴蠄蟮罎裾?、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、冬季皮炎、凍瘡、蛇皮癬等多種皮膚病，均于冬季或遇冷發(fā)作，暖則緩解，舌苔薄白，脈浮滑或濡滑緩者，若屬風寒型，均可用桂枝湯隨證加減獲效。其加減之法：若單純性風寒外束，營衛(wèi)不和，可用桂枝湯全方；若挾濕者，加化濕利濕之品，如茅術、羌活、獨活、防己、赤小豆、茯苓皮、薏仁、車前仁之類；若營血不足，加養(yǎng)血活血之品，如當歸、首烏、雞血藤、丹參之類。俞氏治療1例頑固性蕁麻疹，病程5年，曾用多種中西藥無效。時見周身丘疹發(fā)紅瘙癢，伴頭痛怕冷，脈沉細，舌苔白。初用桂枝湯去生姜，加黃芪、當歸、川芎、僵蠶、蒺藜，2劑后，瘙癢反甚。此為氣血不足，兼挾外邪，乃以前方去僵蠶，加川芎、當歸、地膚子、白蘚皮、蒺藜、黃苠、生地、蟬衣，以調理氣血疏風止癢。服藥3劑，瘙癢減輕，丘疹漸沒，怕冷亦減，原方去蟬衣、地膚子，加夜交藤，服用2劑，諸癥悉除。 凍瘡為皮膚科常見病之一。黃氏報道以桂枝湯原方加赤芍15g、黃酒50ml（后入），治療43例凍瘡。每劑藥煮3次，前2次的藥液內服，第3次藥液洗患處。經(jīng)用藥5～10劑，結果全部治愈。其隨證加減法：寒重而局部癢痛甚者，加麻黃、細辛；氣虛神疲乏力者，加黃芪；陽虛畏寒者，加附子、細辛，并重用桂枝；局部紫黯者，加丹參、紅花。 (13)其他疾?。簠鞘弦怨鹬尤夤饻ü鹬?0g，白芍10g，生姜3片，大棗1 5枚，炙甘草5g，肉桂5g），治療屬氣滯和寒凝氣滯型的硬皮病、雷諾氏癥及凍瘡8例，療效顯著。作者認為寒凝每使氣滯加重，寒凝氣滯常伴有兼征，故臨證宜隨證加減。伴血虛血瘀者，加黃芪、當歸、紅花、桃仁；里寒甚者，加附子；表寒者，加麻黃；脾胃氣滯者，加木香、枳殼；少腹氣滯者，加烏藥、小茴香。 門氏報道，在肝炎、腎炎、急性傳染病的恢復期；急性胃炎吐瀉癥狀停止而全身癱軟無力，飲食欠佳，精神不爽，自汗，脈弱者，及時服桂枝湯數(shù)劑，可使身體早日恢復。神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥，證見體質虛弱，食欲不振，少眠多夢，心悸乏力，自汗脈浮者，先以桂枝湯調和營衛(wèi)，能促進生理功能恢復。尚有資料表明，桂枝湯加減對腰部冷痛病、肛門周圍炎、局部紅腫疼、夜游癥、舞蹈病等有效。 尤其值得提出的是，胡氏曾報道治療1例急性風濕熱合并肝炎，患者長期發(fā)熱，大汗出，劇咳，吐白粘痰，經(jīng)用西藥抗菌素、激素，中藥白虎湯、白虎加人參湯、黃連阿膠湯等月余，病情突然惡化，高熱不退，體溫40～41℃，，并有大汗、煩躁、面赤、耳聾、意識模糊、全身發(fā)青，及奇癢之丘疹等癥狀，脈虛數(shù)無力，舌質紫暗，上被白潤苔，且惡風寒、嘔逆、滴水不入。胡氏認為表證仍在，兼發(fā)斑、奇癢，是風邪搏于血分之證，乃宗桂枝湯加青蒿、鱉甲等。服藥2劑，體溫始降，繼進本方，病退而熱解。作者認為本病主證是長期高熱40余天，大汗如洗，熱不為汗衰，全身疼，惡風寒，脈浮，皮膚丘疹奇癢，渴不欲飲，此不同于白虎證者有三：一是雖大汗淋漓，大熱，但不欲飲，且高熱前有惡寒癥；二是熱入陽明之發(fā)斑，其斑不作癢，此例奇癢而周身疼痛；三是白虎湯之大熱、大汗、大渴，內外燔灼，不數(shù)日即將一身津液耗盡，而迅速出現(xiàn)陽明腑實證，何以高燒大汗40余天而無腑實證，故知非白虎證也。分析此案，郭氏曾談出三點體會：其一，體溫計確定的發(fā)熱程度不可作為能否使用桂枝湯的可靠依據(jù)；其二，時間長短不是傳變與否的標準，本例40余天而桂枝證仍在，足資證明；其三，深信仲景對大汗淋漓，病必不除的觀察，以及大汗后桂枝證仍在者仍可與桂枝湯的治療原則。 【實驗研究】現(xiàn)代藥理研究證明，桂枝含桂皮醛，可刺激汗腺分泌，擴張皮膚血管，有解熱功能；桂皮油可促進胃液分泌，幫助消化，并有解痙、鎮(zhèn)痛及強心作用；芍藥能收斂止痛；甘草有強心、抗炎、抗過敏之功；大棗可明顯增加實驗動物的血清總蛋白和白蛋白；生姜能促進血液循環(huán)及胃液分泌。合而用之，能旺盛血行，發(fā)汗解熱，增強體質。且具雙向調節(jié)功能。陶氏認為桂枝湯及其類方的雙向調節(jié)作用是基于營衛(wèi)不和這一特定病機前提及桂枝湯中桂枝與白芍、桂枝與甘草、白芍與甘草這3對藥物配合的科學性。通過調和營衛(wèi)、暢通血脈、調理脾胃、復建中氣的途徑，實現(xiàn)五個方面的雙向調節(jié)作用：①能使營衛(wèi)不和所致體溫偏低或偏高的病理狀態(tài)趨向正常。②既能發(fā)汗又能止汗。⑧對心陽虛所致異常的調節(jié)。④對心脾陽虛所致血壓異常的調節(jié)。⑤對大腸功能失調所致久利與便秘的調節(jié)。雙向調節(jié)的實質，很可能是通過調營衛(wèi)，建中氣的途徑調動機體內因（正氣）對抗疾病，從而達到內環(huán)境的恒定性。由是疾病發(fā)生與轉歸不僅取決于致病因子的質和量，更取決于調動機體戰(zhàn)勝疾病的能動作用。 【桂枝湯的現(xiàn)代研究】： |
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