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□ 裴晉云 山西中醫(yī)學院 跟師臨床，見一案：張某，女，22歲。2012年9月16日就診。面起癤腫兩月余，素來經(jīng)行則腹痛。手足畏寒，每年10月份開始即起凍瘡，大便偏干，每周僅行2～3次?？诓桓?，但喜熱飲，納食尚可，小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈象細弦。證屬血虛寒凝瘀阻，治以溫經(jīng)散寒，活血化瘀。處方：當歸9克，桂枝6克，生白芍9克，細辛3克，通草6克，炙甘草3克，茯苓12克，桃仁9克，丹皮15克，全瓜蔞18克。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后溫服。 此案中老師治療手足凍瘡用到當歸四逆湯，后翻閱多書，見此種用法頗為常見，且療效多佳，于是筆者對此方的配伍產(chǎn)生了興趣。 拆解當歸四逆湯方，很多醫(yī)家將其視為桂枝湯的變方，將其歸屬于治療太陽病。例如《幼幼集成》中指出：“（當歸四逆湯）治小兒血虛體弱，寒邪傷榮，以致眼目翻上，身體反張，蓋太陽主筋病故也。”而馮世綸在《傷寒六經(jīng)方證直解》中也說：“本方為桂枝湯的加減方，故主榮衛(wèi)不利的外寒，與四逆湯、通脈四逆湯專以里寒為治者大異?！敝劣趧⒔B武則直接指明：“本方證的主旨在于當歸、桂枝，故方名曰當歸桂枝湯更為合適?！比欢鴱堉倬皩⑺旁谪赎幉∑?，意義何在呢？ “天地之道，剝極復來，故寒暑有往來之遞嬗?！被诖死?，筆者認為當歸四逆湯放入厥陰篇中有提示疾病由陽入陰，再由陰出陽的傳變規(guī)律。 離開該方證，我們站在作者的角度去思考這樣一個問題：要寫一本書，最終的結(jié)局應如何設置？很顯然，有三種不同的結(jié)果，悲劇，喜劇，或是留下懸念。而這里張仲景留給我們的顯然是個喜?。翰∵M、病退、最終痊愈。 “辨厥陰病脈證并治”之后，張仲景又列出兩篇：“辨霍亂病脈證并治”、“辨陰陽易差后勞復病脈證并治”。他們之間的關系是，厥陰病之后出現(xiàn)霍亂，霍亂之后病情轉(zhuǎn)輕?；騼H為太陽傷寒因房事不慎導致陰陽易，或疾病初愈不慎飲食、勞作而出現(xiàn)食復、勞復?？傊∏槭侵饾u好轉(zhuǎn)的。這樣想來，很多問題便很好解釋了。厥陰乃陰盡陽復之臟，好比冬季乃寒盡春生之時。六經(jīng)傳至厥陰無經(jīng)可傳，四季輪回到冬季亦無處可去。于是，往復于春，于是轉(zhuǎn)出于陽。 《醫(yī)方辨難大成》曰：“蓋厥陰為陰盡陽生之臟，寒至于此，當從木氣升發(fā)，而漸還少陽，或仍從陽明以做解矣?！惫P者甚為認同。 為何要還以少陽？追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“陰陽應象大論”云：“……少陽之氣始于泉下，引陽升而在天地人之上，即天之分，百谷草木皆甲坼于此時也?！贝颂幹饕谟凇吧l(fā)春木”之性，而肝應春木，故當以治肝為主。聯(lián)系當歸四逆湯的組成：桂枝之辛可溫肝陽，細辛之辛可通肝陰，當歸辛可補肝，甘草甘可緩肝，芍藥酸可瀉肝。通草又可通利陰陽之氣，開厥陰之絡。如此則肝木條達外應春之性，病邪由陰轉(zhuǎn)陽而漸至恢復。 為何要從陽明做解呢？讀《臨證指南醫(yī)案》，見“痙厥”篇中一案，或可以解釋?！按髂?，酒客中虛多濕，陽明素虛，厥陰來乘，當谷雨土旺用事，風木與陽俱升逆，郁冒而厥，此平昔積勞成因，與外邪無涉。閱醫(yī)多用風藥，是再傷肌表之陽，乃召風以致中耳。當歸，川桂枝，羚羊角，鉤藤，明天麻，半夏，橘紅，茯苓。”此處“陽明素虛”可理解為“中焦虛”或“脾胃虛”，脾虛則木乘，此病在于厥陰之經(jīng)，故重在瀉肝、平肝熄風。因而方中用到羚羊角、鉤藤、天麻，肝木既平，則病治轉(zhuǎn)入中焦，即所謂還與“陽明作解”。 言至于此，當歸四逆湯的重點在于什么呢？方中，有補藥，如當歸、芍藥；有散寒藥，如桂枝、細辛；有溫通藥，如桂枝、通草?！秱摗吩奶峒啊笆肿阖屎?、“脈細欲絕”，此處寒象的出現(xiàn)是里有寒還是由于陽氣郁滯？聯(lián)系厥陰病的提綱“厥陰病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”可知，病在厥陰之經(jīng)，既可從陽化熱，又可從陰化寒，并在經(jīng)絡者猶輕，病危深入臟腑者不治。如今僅見“手足厥寒”，無舌卷、囊縮、消渴等熱證并見，亦無膚冷下利之寒證兼存，知“脈細欲絕”僅為陰邪化寒郁滯肝經(jīng)，“手足厥寒”為寒氣隔拒肝陽不得外散?？梢?，本方證的重點在于“散寒通脈”。而此處當歸的應用主要在于“溫通”。 對于此，吳鞠通有一則醫(yī)案值得參考。“肝陽上竄，因怒即發(fā)，十余年矣。經(jīng)云之病在絡，豈經(jīng)藥可效？再厥陰之證，亦有寒熱不同。此證脈沉而弦細，其為寒也無疑。大凡寒厥必死，今不死者，以其為腑而臟厥也。現(xiàn)脅下有塊有聲，絡色紫暗，僅先用溫通絡脈法。新絳紗，半夏，降香末，川椒，旋覆花，生香附，桂枝，歸須，桃仁?！贝颂幰怨鹬?、當歸配以川椒、降香溫通絡脈，同時加旋覆花、香附開郁行氣。 另外，本方證的寒既直接指出“手足”而非全身，那么身體其他部位局限性的寒凝是否也可以用本方呢？答案是肯定的。劉渡舟有一則醫(yī)案：余某，女，34歲。勞作汗出，后因小溲當風致小腹冷痛，腰痛，多日不愈。雖食小茴香、益母草等稍有好轉(zhuǎn)，但時有反復。脈象見弦細。對于這種情況，劉老即處以當歸四逆湯，3劑后好轉(zhuǎn)。劉老有言：“下部受寒與肝脈有關，女性小腹痛，男性小腹痛或疝氣牽引睪丸的，用這個方子都有效……當歸四逆湯還可以治頭疼，尤其是連著眼睛目眶都疼的。” 既然該方證所出現(xiàn)的“寒象”是由于“郁滯”而引起的，那么此處為何不用姜、附就很好解釋了。即因著郁滯，便不是真的有寒，因而不能用大辛大熱之品。對于這個問題，多數(shù)醫(yī)家皆解釋為，肝乃藏血之臟，體陰而用陽，用姜附恐耗劫肝陰。然讀《臨證指南醫(yī)案》，筆者對這一解釋產(chǎn)生了懷疑。 在“痙厥”篇中載有一案：“王，右脈已伏，左小緊。四肢冰冷，干嘔煩渴。厥陰濁泛，胃陽欲絕，此屬痛厥，姑以辛熱瀉濁通陽。泡淡吳萸，制附子，川楝子，延胡，淡干姜，茯苓。”此證屬厥陰寒厥，卻用附子、干姜，顯然以上解釋并非絕對。 老師曾說：“面對一個病人，最高的境界不是治病，而是治人。臟腑功能恢復，升降出入正常，疾病自愈?！薄懊鎸σ粋€病人，用藥并非非補即瀉，用藥也非非寒即熱，多數(shù)情況下使用的手法是‘調(diào)’。”“例如面對一個虛寒的病人，常法執(zhí)于‘溫補’。倘先以‘溫振’陽氣，實是捷徑?！崩蠋煹倪@些話，讓筆者想到了金匱腎氣丸。該方的組方原則在于“少火生氣”，其原本是一張治療腎氣虛的方劑。考方中藥物組成，滋陰藥之用明顯超出助陽藥。對于此柯琴有言：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也?！?br> 可見當歸四逆湯方著眼于生散陽氣而使手足自溫，在于“溫振”，在于使陰消陽長，脈證自平。 |
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