內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理服務(wù)中心文件

關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工

基本醫(yī)療保險外埠人員就醫(yī)

管理細則》的通知

各參保單位：

為了加強自治區(qū)本級參保職工外埠人員就醫(yī)管理，促進基本醫(yī)療保險的規(guī)范發(fā)展，確保參?；颊呔歪t(yī)需求，依據(jù)內(nèi)政辦發(fā)[2001]3號文件規(guī)定，結(jié)合運行中實際情況制定《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險外埠人員就醫(yī)管理細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們望認真執(zhí)行。

附：1.《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險外埠人員就醫(yī)管理細則》

2.對外埠就醫(yī)人員復(fù)審的要求。

3.外埠就醫(yī)審批表樣本。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保中心

2003年10月28日

內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險

外埠人員就醫(yī)管理細則

為了加強自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險外埠人員就醫(yī)管理，方便外埠人員就醫(yī)，合理使用醫(yī)療保險基金，根基內(nèi)政辦發(fā)[2001]3號文件及相關(guān)政策，制定本管理細則。

一、范圍：

長期異地居住、安置的退休人員和因工作需要駐外一年以上的在職參保人員。

二、審批程序：

單位醫(yī)保專管員持單位證明、醫(yī)療證歷到醫(yī)保中心監(jiān)察科領(lǐng)取《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員外埠定點醫(yī)療機構(gòu)審批表》，由參保人員在居住地選擇三所（三級醫(yī)院一所、三級以下醫(yī)院一所、專科醫(yī)院一所）當(dāng)?shù)貏趧有姓块T審定的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院。并由定點醫(yī)院簽署意見，參保人員填寫其他有關(guān)內(nèi)容，每月1—10日專管員憑審批表、醫(yī)療證歷到醫(yī)保中心監(jiān)察科辦理審批手續(xù)，批準后備案，信息錄入微機。為了規(guī)范管理，醫(yī)療證歷暫由醫(yī)保中心監(jiān)察科保存。如需更換定點醫(yī)院的，每年2月份申請更換。

三、費用支付程序：

外埠人員因病在所選定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)藥費用，先由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)保專管員憑IC卡、診斷證明書、病歷、費用明細清單到醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。門診費用從個人帳戶中沖減，個人帳戶不足部分由個人支付。住院費用按內(nèi)政辦發(fā)[2002]375號文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。享受公務(wù)員待遇的人員按公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法的規(guī)定結(jié)算。

四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

外埠人員所選定點醫(yī)院確因技術(shù)設(shè)備所限，診斷不明或治療確有困難的患者需轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)診治的，須由原醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，出具證明，所轉(zhuǎn)醫(yī)院必須是縣級以上非營利性醫(yī)院，并于半月內(nèi)通知醫(yī)保中心監(jiān)察科。報銷標準按內(nèi)政辦發(fā)[2002]375號文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。享受公務(wù)員待遇的人員按公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法的規(guī)定結(jié)算。轉(zhuǎn)往外地的住院費用，在原基礎(chǔ)上降低5%。

五、急診：

外埠人員探親期間或因出差患突發(fā)急病，必須到縣級以上醫(yī)院就診，所發(fā)生的醫(yī)療費用憑急診診斷證明、有效單據(jù)、各類費用明細清單及單位證明到醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。

六、門診特檢特治：

特殊檢查是指在明確診斷過程中，單項檢查費用在200元以上（含200元）的檢查項目，如CT、核磁共振等。特殊治療是指為治療某種疾病所采取的特殊治療手段。如工人器官安裝、置換、體外碎石等。外埠參保人員因病需做特殊檢查及特殊治療者，費用由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，單位醫(yī)保專管員憑門診病歷、診斷書、檢查治療結(jié)果、費用明細清單、到醫(yī)保中心辦理報銷，報銷比例為70%。

七、大額醫(yī)療保險：

外埠人員醫(yī)療費結(jié)算時，統(tǒng)籌支付超過2.5萬元者，醫(yī)保專管員持單位介紹信到醫(yī)保中心憑診斷書、審批表、費用明細清單到支付科辦理報銷手續(xù)。一年內(nèi)最高支付限額為10萬元。

八、門診慢性特殊?。?/span>

外埠人員患以下疾病可辦理門診慢性特殊病審批，進行門診治療。

1.范圍：

⑴尿毒癥期進行血液透析的；

⑵器官移植術(shù)后使用抗排異免疫調(diào)節(jié)藥物的；

⑶癌癥放化療的；

⑷腦梗、腦出血恢復(fù)期（肌力在三級以下的），需在門診進行藥物治療的；

⑸高血壓III期（即血壓達到確診高血壓水平，并合并腦血管意外、高血壓腦病、左心衰竭的、腎功能衰竭的、眼底出血或滲出）需在門診進行藥物治療的；

⑹糖尿病合并嚴重并發(fā)癥（即并發(fā)眼底出血或滲出、并發(fā)腦血管疾病的、并發(fā)周圍神經(jīng)炎的、并發(fā)皮膚感染的）需在門診進行藥物治療的；

⑺肝硬化功能失代償期并發(fā)嚴重疾病，需在門診進行藥物治療的。

2.審批程序：專管員持單位介紹信、外埠定點醫(yī)院診斷書到醫(yī)保中監(jiān)察科領(lǐng)取《特殊慢性疾病門診治療審批表》。由外埠定點醫(yī)院醫(yī)生根據(jù)要求認真填寫審批表，并將患者本人近兩年的相關(guān)病歷資料復(fù)印件（病案首頁及與診斷相關(guān)的資料，癌癥患者出具病理報告復(fù)印件）報送醫(yī)保中心監(jiān)察科，經(jīng)審核批準后備案，信息錄入微機。

3.就醫(yī)及結(jié)算：

審批后患者可到所選定點醫(yī)院門診就醫(yī)。就醫(yī)結(jié)束后，專管員持審批表、醫(yī)療費收據(jù)及明細到醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)，報銷比例為70%。享受公務(wù)員待遇的人員按公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法的規(guī)定結(jié)算。

九、外埠就醫(yī)變更或終止手續(xù)：

辦理外埠就醫(yī)一年以上的參保人員如需回原地居住，需辦理變更或終止外埠就醫(yī)的，由單位醫(yī)保專管員持外埠人員個人申請、單位介紹信到醫(yī)保中心辦理手續(xù)。

十、外埠就醫(yī)手續(xù)復(fù)審：

醫(yī)保中心將對外埠人員每年進行一次復(fù)審，由單位及異地居住地居委會將外埠人員情況匯總，報送醫(yī)保中。外埠就醫(yī)人員死亡，單位專管員及時到醫(yī)保中心辦理注銷手續(xù)。

十一、本管理細則從2004年，月1日起實施。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保中心

外埠就醫(yī)人員復(fù)審的要求

1.凡2003年10月31日前辦理外埠就醫(yī)的參保職工均按照《管理細則》進行復(fù)審。

2.進行復(fù)審的參保職工要求重新填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員外埠定點醫(yī)療機構(gòu)審批表》，一式兩份。

3.單位專管員將填寫完整的《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險參保人員外埠定點醫(yī)療機構(gòu)審批表》、外埠居住地居委會證明材料、復(fù)審統(tǒng)計表于2003年12月20日至30日報送醫(yī)保中心監(jiān)察科。

4.復(fù)審統(tǒng)計表要求內(nèi)容：姓名、性別、年齡、單位、醫(yī)保證歷號、外埠居住地、單位審核意見。

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保中心

2003年10月28日