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1 前言 據(jù) 2014 年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家（美國）胰腺癌新發(fā)估計(jì)病例數(shù)，男性列第 10 位，女性列第 9 位，占惡性腫瘤死亡率的第 4 位。據(jù)《2013 年中國腫瘤登記年報(bào)》統(tǒng)計(jì)，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第 8 位，人群惡性腫瘤死亡率的第 7 位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。 我國地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平差距較大，為了進(jìn)一步規(guī)范胰腺癌的診斷與治療，提高多學(xué)科綜合診治水平，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組結(jié)合近年來國內(nèi)外在胰腺癌診治領(lǐng)域的進(jìn)展，對 2007 年制定的《胰腺癌診治指南》進(jìn)行修訂，以更好地與國際指南及標(biāo)準(zhǔn)接軌，便于學(xué)術(shù)交流及總結(jié)。 推薦等級： Category 1：有高級別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識推薦； Category 2A：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識推薦； Category 2B：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識推薦； Category 3：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。 除有特別標(biāo)識，本指南均為 Category 2A 級別推薦。 胰腺癌的診治建議至較大規(guī)模的診療中心并在多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì) (multidisciplinary team，MDT) 的模式下進(jìn)行，包括外科．影像、內(nèi)鏡、病理、腫瘤內(nèi)科、介入、放療等專業(yè)人員的參與，并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理類型，共同制定治療計(jì)劃，個(gè)體化地應(yīng)用多學(xué)科及多種治療手段，以使病人達(dá)到最佳的治療效果。 本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤（胰腺癌）。 2 胰腺癌的診斷與鑒別診斷 2.1 胰腺癌的危險(xiǎn)因素 包括吸煙、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接觸萘胺及苯類化合物者罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。糖尿病是胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，特別是老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的病人，新發(fā) 2 型糖尿病時(shí)應(yīng)注意隨訪并警惕胰腺癌的可能。 胰腺癌具有遺傳易感性，約 10% 的胰腺癌病人具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers 綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾患的病人，胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 2.2 診斷方法的選擇 胰腺癌病人的主要癥狀包括上腹部不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等，均無特異性。對臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首選無創(chuàng)性檢查手段進(jìn)行篩查，如血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物、超聲、胰腺 CT 或 MRI 等。腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合檢測并與影像學(xué)檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽性率，有助于胰腺癌的診斷和鑒別診斷。 2.2.1 腫瘤相關(guān)抗原 CA19-9 可異常表達(dá)于多種肝膽胰疾病及惡性腫瘤病人，雖非為腫瘤特異性，但血清 CA19-9 的上升水平仍有助于胰腺癌與其他良性疾病的鑒別。作為腫瘤標(biāo)記物，CA19-9 診斷胰腺癌的敏感性為 79%~81%，特異性為 82%~90%。CA19-9 水平的監(jiān)測亦是判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、評估放化療效果的重要手段 (Category 2B)。 約 3%~7% 的胰腺癌病人為 Lewis 抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，不表達(dá) CA19-9，故此類胰腺癌病人檢測不到 CA19-9 水平的異常。某些良性疾患所致的膽道梗阻及膽管炎，亦可導(dǎo)致病人 CA19-9 水平的升高，故在黃疸緩解后檢測 CA19-9 更有意義，以其作為基線值也更為準(zhǔn)確 (Category 3)。 其他腫瘤標(biāo)記物包括 CEA、CA50 及 CA242 等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷的敏感性及特異性。 2.2.2 腹部超聲 作為篩查手段，其可對梗阻部位、病變性質(zhì)等做出初步評估。由于受胃腸道氣體的干擾和操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響，敏感性及特異性不高，診斷價(jià)值有限。 2.2.3 胰腺 CT(panCreatiC protocol CT) 是疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學(xué)檢查。針對胰腺腫瘤應(yīng)設(shè)置特別掃描參數(shù)，對全腹部行對比劑加強(qiáng)掃描，包括薄層 (<3 mm)、平掃、動脈期、實(shí)質(zhì)期、門靜脈期及三維重建等，以準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。 2.2.4 胰腺 MRI(pancreatic protocol MRI) 與 CT 同等重要，參數(shù)要求同上。在排除及檢測肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于 CT。 2.2.5 內(nèi)鏡超聲 (EUS) 為 CT 及 MRI 的重要補(bǔ)充，可準(zhǔn)確描述病灶有無累及周圍血管及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在診斷門靜脈或腸系膜上靜脈是否受累方面，敏感性及特異性優(yōu)于對腸系膜上動脈的檢測。EUS 的準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大。 2.2.6PET／CT 其不可替代胰腺 CT 或 MRI，作為補(bǔ)充，在排除及檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢。對于原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及 CA19-9 顯著升高的病人，推薦應(yīng)用。 2.2.7 腹腔鏡探查 不建議常規(guī)應(yīng)用。對于瘤體較大、疑有腹腔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，可行腹腔鏡探查，以避免不必要的開腹探查。 2.3 胰腺癌分期見表 1。
2.4 術(shù)前病理學(xué)診斷 對于影像學(xué)診斷明確、具有手術(shù)指征的病人，行切除術(shù)前無需病理學(xué)診斷，亦不應(yīng)囚等待病理學(xué)診斷而延誤手術(shù)。對于擬行新輔助治療或病灶不可切除擬行放化療的病人，治療前須明確病理學(xué)診斷。 獲取組織或細(xì)胞行病理學(xué)診斷的途徑包括超聲或 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢、ERCP 胰液細(xì)胞刷取、EUS 引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢 (EUS-FNA) 等，首選 EUS 途徑獲取組織標(biāo)本，其有效性、安全性高于其他途徑，亦可避免經(jīng)皮穿刺導(dǎo)致的出血、感染及針道種植等并發(fā)癥。對于影像學(xué)表現(xiàn)典型而 EUS-FNA 活檢陰性的病人，應(yīng)再行 EUS-FNA 活檢。 因該技術(shù)受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)影響較大，建議至有較大規(guī)模及經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行檢查。對于術(shù)中探查為不可切除擬行姑息治療的病人，須獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷，以指導(dǎo)后續(xù)放化療，可以切割針 (core hiopsy) 直接穿刺或經(jīng)十二指腸穿刺活檢，后者可避免囚穿刺導(dǎo)致的胰瘺。 對于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型、細(xì)針穿刺活檢陰性的病人，需注意與腫塊型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鑒別，前者可行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，后者多表現(xiàn)有血清 IgG4 升高，激素治療有效。對于經(jīng)多學(xué)科討論，仍不能明確診斷或難以排除惡性的病人，在與病人及家屬良好溝通的基礎(chǔ)上，可行胰十二指腸切除術(shù)。 如相關(guān)輔助檢查呈陰性表現(xiàn)，可排除惡性病變，但難以排除自身免疫性胰腺炎時(shí)，在密切觀察下可嘗試激素試驗(yàn)性治療。 3 胰腺癌的外科治療 3.1 胰腺癌可切除性的評估標(biāo)準(zhǔn) 在 MDT 模式下，結(jié)合病人年齡、一般狀況、臨床癥狀、合并癥、血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。 3.1.1 可切除 (resectable) (1) 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2) 影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。(3) 腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。 3.1.2 可能切除 (horderline resectable) (1) 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2) 腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。(3) 腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。(4) 腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過 180°。 3.1.3 不可切除 (unresectable) (1) 胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈包裹 >180°，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。 (2) 胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹 >180°。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。 3.1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為不可切除。 3.2 術(shù)前 膽道引流術(shù)前通過膽道引流緩解梗阻性黃疸，在改善病人肝功能、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，其有效性及必要性存在爭議。不建議術(shù)前常規(guī)行膽道引流。如病人合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前行膽道引流，以控制感染，提高圍手術(shù)期安全性。 根據(jù)技術(shù)條件，可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 (PTCD)。如病人擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前亦應(yīng)置入支架緩解黃疸。如內(nèi)鏡支架為短期引流，建議置人塑料支架。 PTCD 或內(nèi)鏡支架置入均可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，前者可致出血、膽漏或感染，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的診治中心完成上述診療行為。3.3 胰頭癌及胰體尾癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍對于胰腺癌淋巴結(jié)分組，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多以日本胰腺協(xié)會 (Japanese Pancreas Society) 的分組為命名標(biāo)準(zhǔn)，如圖 1 所示。
除臨床研究外，建議行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (Ml)，術(shù)前影像學(xué)檢查提示上述區(qū)域有轉(zhuǎn)移的病人，不建議再行切除手術(shù)。 術(shù)前影像學(xué)檢查上述區(qū)域未見異常，術(shù)中疑有上述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可先行淋巴結(jié)冰凍活檢，如證實(shí)有轉(zhuǎn)移，是否再行胰十二指腸切除手術(shù)，目前文獻(xiàn)尚無一致意見，可綜合評價(jià)病人年齡、一般狀況、內(nèi)科合并癥、腫瘤有無浸潤周圍血管等，切除與姑息手術(shù)均為可行之選。提倡對上述課題開展多中心前瞻性研究，以客觀評價(jià)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對改善病人預(yù)后的意義。 3.3.1 胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍 幽門上及下淋巴結(jié) (No．5，6)，肝總動脈前方淋巴結(jié) (No．8a)，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No．12bl，12b2，12c），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié) (No．13a-b)，腸系膜上動脈右側(cè)淋巴結(jié) (No．14a-b)，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié) (No．17a-b)。完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側(cè) 180°做到骨骼化。 上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。不建議常規(guī)清掃肝動脈后方 (No．8p) 及腹主動脈旁 (No．16hl) 淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔動脈干 (No．9)、胃左動脈(No．7) 及脾動脈周圍 (No．11) 淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)(No．14d-c,)。如圖 2 所示。
在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝動脈后方淋巴結(jié) (No．8p)、腹腔動脈千周圍淋巴結(jié) (No．9)、肝固有動脈周圍淋巴結(jié) (No．12a)、門靜脈后方淋巴結(jié) (No．12p)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié) (No．14a-d)、腹主動脈旁淋巴結(jié) (No．16a2，16bl)。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，完成該區(qū)域內(nèi)淋巴及神經(jīng)、結(jié)締組織等的清掃。 3.3.3 胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃范圍 脾門淋巴結(jié) (No．10)，脾動脈周圍淋巴結(jié) (No．11)，胰腺下緣淋巴結(jié) (No．18)，上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔動脈千周圍淋巴結(jié) (No．9)。如圖 3 所示。診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。
在標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié) (No．8)、腹腔動脈干周圍淋巴結(jié) (No．9)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié) (No．14a-d)、腹主動脈旁淋巴結(jié) (No．16a2，16hl)。 3.3.5 淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)／總淋巴結(jié)數(shù)比值 與預(yù)后的相關(guān)性存在爭議，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于準(zhǔn)確的 N 分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療，此有賴于外科手術(shù)中對淋巴結(jié)的清掃及病理科對切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化處理。在上述標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下，應(yīng)獲取 15 枚以上的淋巴結(jié)。新輔助治療后的病人，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于 15 枚。 上述不同術(shù)式的胰腺切除標(biāo)準(zhǔn)及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍如表 2 所示。
根據(jù)腫瘤位置及切除范圍，對不同范圍的胰腺切除術(shù)式做出相應(yīng)界定，以利于學(xué)術(shù)交流及總結(jié)。此外，胰腺癌切除范圍有別于淋巴結(jié)清掃范圍，兩者宜分別予以描述及定義。 3.4.1 標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍 包括胰頭及鉤突，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。 3.4.2 標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)范圍 包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括左側(cè) GJerota 筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。 3.4.3 標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)范圍 包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門，可包括 GJerota 筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。 3.4.4 擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù) 在上述標(biāo)準(zhǔn)去除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范圍超出胃竇或遠(yuǎn)側(cè) 1/2，部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除，第一段以上范圍的空腸切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈及（或）腸系膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈干及（或）腸系膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，右腎上腺切除，右腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。 3.4.5 擴(kuò)大的的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù) 在上述標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任何一器官的切除：任何范圍的胃切除，部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除，任何范圍的小腸切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈及（或）腸系膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈干及（或）腸系膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，左腎上腺切除，左腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。 3.4.6 擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù) 在上述標(biāo)準(zhǔn)切除范圍基礎(chǔ)上，包括下述任何一器官的切除：胃切除范圍超 jL 胃竇或遠(yuǎn)側(cè) 1/2，部分結(jié)腸系膜及結(jié)腸切除，第一段以上范圍的空腸切除，部分門靜脈、腸系膜上靜脈及（或）腸系膜下靜脈切除，部分肝動脈、腹腔動脈干及（或）腸系膜上動脈切除，部分下腔靜脈切除，右及（或）左腎上腺切除，腎及其血管切除，肝部分切除，部分膈肌切除。 上述擴(kuò)大的胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除 (en-hloc)。不建} 義再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂，囚標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦包括其他臟器切除。 擴(kuò)大切除術(shù)式的應(yīng)用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持。有文獻(xiàn)報(bào)告，與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)比較，擴(kuò)大切除雖然增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血及輸血量、住院時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥等，但兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與僅行姑息放化療的病人比較，擴(kuò)大切除可顯著改善病人預(yù)后。 需行擴(kuò)大切除術(shù)式的病人，多為局部進(jìn)展期，對此術(shù)式在圍手術(shù)期安全性及改善病人預(yù)后方面的作用，既往研究在樣本量、可比性等方面存在不足，缺乏多中心大樣本量的前瞻性研究支持，可據(jù)病人一般狀況、臨床表現(xiàn)、腫瘤可切除性評估、病人耐受性等綜合考量。通過擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性（R0 或 Rl）。 提倡并鼓勵(lì)針對此課題開展的多中心前瞻性研究。 胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療建議參閱中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組于 2010 年制定的專家共識。 3.5 可能切除的胰腺癌 (horderline resectable pancreaticcanCer，BRPC) 的治療建議 采用 NCCN 指南的定義標(biāo)準(zhǔn)，判斷依據(jù)為術(shù)前胰腺 CT 或 MRI，主要根據(jù)為是否有腸系膜上靜脈、門靜脈受累及是否可切除重建，如聯(lián)合靜脈切除后可保障有陰性切緣及可安全重建，為可能切除，否則為不可切除。 聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除，未顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率，預(yù)后和無靜脈受累行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式病人近似，提倡行聯(lián)合靜脈切除的胰腺切除手術(shù)。不建議聯(lián)合動脈切除，囚其顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率，而病人預(yù)后未得以顯著改善。 對于可能切除的胰腺癌，直接手術(shù)切除導(dǎo)致 Rl 或 R2 切除的可能性較大 (Category 2B)，提倡對其進(jìn)行新輔助治療，治療后再次影像學(xué)評估，如腫瘤降期或無進(jìn)展，再行手術(shù)切除，以提高 RO 切除率。關(guān)于新輔助治療的意義評價(jià)，有較多回顧性研究表明其可提高 RO 切除率，改善病人預(yù)后，而并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。 關(guān)于新輔助治療的前瞻性研究數(shù)量有限，樣本量也普遍偏小，一些多中心、大樣本量的前瞻性研究正在進(jìn)行之中，目前尚缺乏有高級別證據(jù)的研究結(jié)果，治療的周期及方案，也缺乏統(tǒng)一規(guī)范，提倡對此課題開展的多中心前瞻性研究。 對于局限性腸系膜上靜脈或門靜脈受累并狹窄的病人，建議直接手術(shù)切除及重建受累靜脈。 4 切緣的判斷標(biāo)準(zhǔn) 既往文獻(xiàn)以切緣表面有無腫瘤細(xì)胞作為判斷 RO 或 Rl 切除的標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)，RO 與 Rl 切除病人在預(yù)后方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RO 切除病人仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。建議以距切緣 Imm 內(nèi)有無腫瘤浸潤為判斷 RO 或 Rl 切除的標(biāo)準(zhǔn)，距切緣 Imm 組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤，為 Rl 切除；如無腫瘤細(xì)胞浸潤，為 RO 切除。以 Imm 為判斷原則，RO 與 Rl 病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 由于胰腺癌的解剖部位及與周圍血管的比鄰關(guān)系，大多數(shù)胰腺癌病人為 Rl 切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為 R2 切除。 外科手術(shù)的目的是 RO 切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以 Rl 切除為手術(shù)結(jié)果，仍可改善病人預(yù)后。姑息性切除特指 R2 切除，其對改善預(yù)后的作用尚待評估。有文獻(xiàn)報(bào)告，與僅行姑息短路手術(shù)的病人比較，R2 切除未能改善病人預(yù)后與生活質(zhì)量。因此，在特別開展的臨床研究之外，不建議常規(guī)開展和應(yīng)用。 5 胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測 提倡對胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，在保障標(biāo)本完整性的前提下，由外科及病理科醫(yī)師合作完成，對標(biāo)本的下述切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映出切緣狀態(tài)。 胰腺前側(cè)（腹側(cè)）切緣； 胰腺后側(cè)（背側(cè)）切緣； 胰腺腸系膜上靜脈溝槽切緣； 胰腺腸系膜上動脈切緣； 胰腺斷端； 膽管切緣； 空腸切緣。 如聯(lián)合腸系膜上靜脈或門靜脈切除，應(yīng)對靜脈受累狀況分別取材報(bào)告，并據(jù)浸潤深度做下述分類： 靜脈壁外膜受累； 累及靜脈壁，但內(nèi)膜未受累； 累及靜脈壁全層。 6 姑息治療 姑息治療的呂的為緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質(zhì)量，延長生命時(shí)限。約 2/3 的胰腺癌病人合并有黃疸，對于不可切除、合并梗阻性黃疸的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置人支架緩解黃疸，支架包括金屬支架及塑料支架，可據(jù)病人預(yù)計(jì)生存期及經(jīng)濟(jì)條件選擇應(yīng)用，無病理學(xué)診斷的病人可刷取胰液行細(xì)胞學(xué)診斷。 塑料支架堵塞及誘發(fā)膽管炎的發(fā)生率高于金屬支架，需取出后更換。合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架的病人，可經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流，亦可將引流管經(jīng)乳頭置入十二指腸內(nèi)，內(nèi)外引流，亦可嘗試支架置人十二指腸緩解消化道梗阻。 對于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，可切除膽囊并行膽管空腸 Roux-en-Y 吻合，不建議行膽囊空腸吻合，因其再黃疸的發(fā)生率顯著高于前者。開腹行短路手術(shù)的病人，可視情況行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)及腹腔神經(jīng)叢酒精注射阻滯術(shù) (Category 2B)。 部分胰頭癌病人囚腫瘤局部浸潤合并十二指腸梗阻，如腫瘤不可切除，病人預(yù)計(jì)生存期 3~6 個(gè)月以上，建議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù) (Category 2B)，可同時(shí)行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。預(yù)計(jì)生存期 <3 個(gè)月的病人，可嘗試內(nèi)鏡下支架置入。 對于開腹探查、術(shù)中診斷為不可切除的病人，是否行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)，尚無高級別證據(jù)支持。有文獻(xiàn)報(bào)告，預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)后，可顯著降低后期上消化道梗阻的發(fā)生率 (Category 2B)。 7 術(shù)后輔助治療 胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善病人預(yù)后，應(yīng)予積極開展實(shí)施 (Category l)。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療 (Category l)，對于體能狀態(tài)良好的病人，亦可考慮聯(lián)合方案化療。輔助治療宜盡早開始，建議化療 6 周期。 術(shù)后輔助放療對延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭議，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，提倡開展并參與相關(guān)臨床研究。 8 不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的治療 對于不可切除的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，積極的化學(xué)治療有助于緩解癥狀、延長生存期及改善生活質(zhì)量。根據(jù)病人體能狀態(tài)，可選擇的方案包括：吉西他濱單藥 (Category l)，氟尿嘧啶單藥(Category 2B)、吉西他濱 + 氟尿嘧啶類藥物(Category l)，吉西他濱 + 白蛋白結(jié)合型紫杉醇(Category l)，F(xiàn)OLFIRINOX 方案(Category l) 等。吉西他濱聯(lián)合分子靶向治療亦為可行之選(Category l)。腫瘤進(jìn)展者尚可應(yīng)用奧沙利鉑等替代藥物。 對于全身狀況良好的不可切除的局部晚期胰腺癌，采用以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療或誘導(dǎo)化療后放療可有效緩解癥狀及改善病人預(yù)后。同步放化療中放療劑量為 50~54Gy，每次分割劑量為 1.8~2.0Gy。 其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、γ- 刀、放射性粒子植入等，目前尚沒有明確證據(jù)顯示其能夠延長病人生存期。 對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開展并參與相關(guān)臨床研究。 9 胰腺癌術(shù)后病人隨訪 切除術(shù)后的病人，術(shù)后 2 年內(nèi)應(yīng)每 3—6 個(gè)月隨診 1 次，實(shí)驗(yàn)室檢查包括腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)及生化等，影像學(xué)檢查包括超聲、X 線及腹部 CT 等 (Category 2B)。 胰腺癌診治流程見圖 4。 本文作者：執(zhí)筆者：楊尹默，劉子文附：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組成員名單組長：趙玉沛副組長：苗毅，王春友，楊尹默委員（依姓氏漢語拼音順序）：蔡守旺，郭克建，郝純毅，郝繼輝，黃鶴光，江建新，金鋼，李非，李海民，李維勤，李宜雄，梁廷波，廖泉，劉續(xù)寶，樓文暉，彭承宏，秦仁義，區(qū)金銳，孫備，譚廣，王槐志，王磊，王樹森，王偉林，王雪峰，韋軍民，吳新民，仵正，徐克森，原春輝，趙永福 本文來源：《中國實(shí)用外科雜志》2014 年 11 月第 34 卷第 11 期 P1011~1017 編輯： yangjie |
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