CHARISMA 試驗最新的回顧性分析顯示，β受體阻滯劑不能使穩(wěn)定型冠心病或者僅伴有冠心病危險因素的患者獲益，甚至有潛在危害。越來越多的相關證據(jù)，使得β受體阻滯劑在那些能明顯獲益患者中的使用日益受到質(zhì)疑。

該分析研究的首席作者 Sripal Bangalore 博士表示，闡釋該結(jié)果比較重要的是，不能將所有冠心病患者歸為一類，因β受體阻滯劑獲益可能存在差異性，應對不同的患者亞組進行分析。

因此 Bangalore 及其同事將試驗中患者進分為心肌梗死史（4772 例）、明確的動脈粥樣硬化血栓形成疾病（7804 例）以及僅有冠心病危險因素但無心衰（2101 例）三個亞組，分別研究不同亞組的非致死性心肌梗死、卒中事件或心血管死亡率。根據(jù)患者納入試驗時是否服用β受體阻滯劑對每個亞組進一步分析。

28 個月隨訪顯示，伴有心肌梗死病史，且基線服用β受體阻滯劑患者，其主要復合終點事件風險下降 31%，其中新發(fā)心肌梗死風險下降近 40%。但是該亞組中，服用β受體阻滯劑與不服用患者之間的死亡率無顯著差異。然而在另外兩個亞組，即明確的動脈粥樣硬化血栓形成疾病組以及僅有冠心病危險因素組，β受體阻滯劑并未顯示出獲益。 

增加卒中風險

值得注意的是，僅有冠心病危險因素，服用β受體阻滯劑患者的卒中風險有增加趨勢。并且 POISE 試驗中接受β受體阻滯劑的圍術(shù)期患者以及 REACH 注冊研究中患者也出現(xiàn)該卒中風險增加趨勢。

對此 Bangalore 表示，CHARISMA 最新分析中出現(xiàn)的這一卒中信號，連同其他隨機試驗數(shù)據(jù)、注冊研究數(shù)據(jù)以及觀察性研究結(jié)果，均提示β受體阻滯劑可能會增加患者卒中風險。其機理可能是β受體阻滯劑使得中心動脈壓“低效下降”而減慢心率。 

重要的警示

Bangalore 表示，該 CHARISMA 分析存在重要的局限性，包括納入使用老一代β受體阻滯劑的患者，無法確認納入患者在隨訪期間是否持續(xù)服用β受體阻滯劑以及非β受體阻滯劑治療組患者隨訪期間有無使用該藥物等。并且冠心病患者的護理模式在過去十年已有較大變化。但另一大型真實世界 REACH 研究，納入了更多當代患者并基于治療持續(xù)時間分析效果，發(fā)現(xiàn)不同治療時間的結(jié)果十分相似。

Bangalore 同時指出，那些支持β受體阻滯劑用于該類患者的隨機對照試驗證據(jù)，也是來源于使用老一代藥物的過時研究，并且研究都是在 PCI、他汀藥物以及其他新藥的普及之前進行的。“人們會傾向于認為，β受體阻滯劑在過去有效，那么現(xiàn)在依然如此” Bangalore 說道，然而事實并不一定如此。

β受體阻滯劑也伴隨著其他副作用，如增加體重、致新發(fā)糖尿病、使得膽固醇更難控制、性功能障礙而致依從性差以及疲勞等。如果研究結(jié)果確實證實β受體阻滯劑能使患者獲益，那我們可將其潛在的風險留作考慮。但若風險 / 獲益比較高，就應當重視其副作用了。

但 Bangalore 表示，對于那些心肌梗死病史、收縮壓下降且非心源性休克高?；颊撸率荏w阻滯劑短期應用還是有較強指征的。他說道：“對于心梗后患者，如果他們射血分數(shù)下降，我給他們用較長一段時間。但如果患者心臟收縮功能正常，我會慎重?！?/p>

他提到，現(xiàn)在的問題是很多內(nèi)科醫(yī)生傾向于讓病人終身服用β受體阻滯劑，盡管目前尚未有證據(jù)支持該做法。即使是與特定人群，如心梗后患者，最佳的治療時間也存在爭議。如美國 STEMI 指南中推薦使用 3 年，而在歐洲指南中為 1 年。

目前看來觀察性研究數(shù)據(jù)和隨機試驗的回顧性分析結(jié)果是一致的，均提示β受體阻滯劑的廣泛使用證據(jù)是不足的。不僅是對于心梗后患者，對于非心臟手術(shù)的圍術(shù)期患者、伴有房顫的心衰患者、穩(wěn)定型心絞痛患者亦是如此。但很多醫(yī)生已默認使用該藥物。如果獲得新一代β受體阻滯劑在特定人群作用的隨機對照試驗證據(jù)是一個亟待解決的問題。

Bangalore 認為，只要患者仍持續(xù)服用β受體阻滯劑，制藥企業(yè)就缺乏足夠的動力去進行新的隨機對照試驗，因其耗時耗力且費用不菲?，F(xiàn)在亟需的是以某種方式來明確向公眾表明，目前使用該藥物證據(jù)不足，需要更多的隨機試驗。

目前很多醫(yī)學研究也傾向于研究何種新藥物能夠加入患者的治療中，而不是去關注那些可以舍棄的藥物，盡管后者才能真正改善患者護理。因患者服藥種類越多，其藥物依從性越差。

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