11月16日至19日在美國芝加哥舉辦的2014年美國心臟學(xué)會（AHA）科學(xué)年會上，有關(guān)抗血小板治療藥物及應(yīng)用策略的討論是最引人關(guān)注的熱點之一，而為期4年多的大型雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)研究結(jié)果的公布，更是引發(fā)了廣泛的討論。

該項DAPT研究旨在探討對于急性冠脈綜合征（ACS）患者DAPT治療12個月以上的風(fēng)險和獲益情況。受試者接受12個月的阿司匹林+1種噻吩并吡啶類藥物治療，隨后隨機接受額外18個月的DAPT或阿司匹林+安慰劑治療。該研究涉及各種支架和植入適應(yīng)癥，擬為抗血小板治療的臨床治療策略的選擇提供參考。

最終有9961名患者被隨機分配到繼續(xù)噻吩并吡啶類藥物治療組或安慰劑治療組。

與安慰劑組相比，噻吩并吡啶類藥物治療組的支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率顯著降低(0.4% vs 1.4%；HR=0.29；95%CI，0.17 to 0.48；P<0.001)。主要不良心臟事件和腦血管事件（MACCE）與安慰劑組相比亦有顯著性差異(4.3% vs 5.9%；HR=0.71；95%CI，0.59 to 0.85；P<0.001)。

各種出血發(fā)生率，噻吩并吡啶類藥物治療組明顯高于安慰劑組(2.5% vs 1.6%；HR=1.61；95% CI，1.21 to 2.16；P=0.001)。

在研究的次要分析周期(month 12 to month 33)，兩組全因死亡率比較存在顯著性差異，噻吩并吡啶類藥物治療組的死亡率高于安慰劑組（2.3% vs 1.8% ；HR 1.36； P=0.04)。其中在非心臟性死亡中，主要涉及到的是與出血相關(guān)的死亡。

總之從結(jié)果上看，我們認(rèn)為目前對置入藥物洗脫支架（DES）的患者進行超過1年的氯吡格雷+阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療，其安全性令人堪憂，治療的臨床獲益可能被增加的出血風(fēng)險所抵消。

雙聯(lián)抗血小板治療是ACS治療的基石，對于ACS患者而言，不管是否進行侵入性治療，都推薦雙聯(lián)抗血小板治療。2014年9月23日，美國心臟學(xué)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)對非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)管理指南進行了更新，推薦雙聯(lián)抗血小板藥物的使用應(yīng)達到1年，并首次對三種抗血小板藥物的推薦力度進行了區(qū)分。

DAPT研究公布的結(jié)果證明對于PCI術(shù)后1年內(nèi)“無事件”的病情相對穩(wěn)定的病人，超過12個月使用氯吡格雷+阿司匹林的方案值得商榷。研究初期入組了26000多個病人，但在12月后僅篩選12000例病人，此種情況對研究的結(jié)果產(chǎn)生了何種影響尚不明確。既往的噻吩吡啶類藥物的CAPRIE研究和CHARISMA研究，平均隨訪時間為1.9年和23個月，顯示氯吡格雷相比大劑量阿司匹林在心?；颊吆妥渲谢颊呱蠜]有差異，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林相比小劑量阿司匹林在心血管死亡、心梗、卒中的主要復(fù)合終點上，無顯著差異。對于噻吩吡啶類藥物，超過1年的長期使用是否獲益值得思考。氯吡格雷說明書中也有相應(yīng)的表述：治療3個月后，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療組觀察到的獲益不再進一步增加，而出血風(fēng)險持續(xù)存在。

而較早之前的PLATO 研究，頭對頭地比較了替格瑞洛和氯吡格雷的用于ACS患者抗血小板治療的療效與安全性。結(jié)果顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療12個月能顯著降低心血管死亡/心肌梗死/卒中復(fù)合終點事件風(fēng)險達 16%，在多項亞組分析中研究結(jié)果均一致證明替格瑞洛治療作用優(yōu)于氯吡格雷。

PLATO研究分析結(jié)果還提示，替格瑞洛相較于氯吡格雷的獲益在用藥30天時即顯現(xiàn)，且此種差異在整個研究期間持續(xù)存在，并呈持續(xù)增加的趨勢。在PLATO研究中替格瑞洛在有效性及安全性方面顯現(xiàn)出的優(yōu)勢提示替格瑞洛應(yīng)用超過1年可能較氯吡格雷將帶來更多的獲益。這種差異可能來源于替格瑞洛獨特的作用機制，全新的環(huán)戊基雙唑嘧啶類結(jié)構(gòu)，雙重抑制P2Y12受體和腺苷攝取，腺苷在局部組織的濃集可能帶來血管舒張、梗死面積減少等額外獲益。

我們相信替格瑞洛可能會在ACS病人長期用藥方面給我們帶來更大的驚喜。于2010年10月開始的國際多中心、隨機雙盲的PEGASUS研究，入選了超過21000名既往有心肌梗死病史的患者，按照1:1:1隨機分為：替格瑞洛60mg bid+ASA；替格瑞洛90m bid+ASA；安慰劑+ASA 3個組，主要療效終點為：心血管死亡/心肌梗死/卒中。該研究將提供既往有心梗史的PCI患者二級預(yù)防的信息和對于穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者超過12個月長期服用替格瑞洛安全性和有效性的信息。

PEGASUS研究結(jié)果將于2015年ACC期間公布，該結(jié)果可能會對雙聯(lián)抗血小板治療策略的選擇產(chǎn)生更加深遠和積極的影響，值得大家期待。