前言：一項2003年對42個臨床研究進行的meta分析表明低劑量的利尿劑是預(yù)防CVD和死亡最有效的一線用藥。（OK，我承認這個文獻研究有點老了……如果大家有新的相關(guān)文獻歡迎提供給杏哥）

第一：噻嗪類利尿劑——首選利尿藥

中效強度☆☆

作用于遠曲小管抑制Na-Cl同向轉(zhuǎn)運

代表藥物：氫氯噻嗪，起效時間1小時，持續(xù)8-12小時。

• 氯噻酮

• 吲達帕胺

• 美托拉宗

雖然氫氯噻嗪和氯噻酮的作用強度伯仲之間，甚至在單位劑量的情況下后者更強。

雖然有專家呼吁氯噻酮取代氫氯噻嗪。

但是，氫氯噻嗪至今仍然是老美的最愛！

如果患者沒有強適應(yīng)癥（諸如：心力衰竭、心肌梗塞、高危冠脈疾病、糖尿病、慢性腎病）且收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）則應(yīng)首先應(yīng)選用噻嗪類利尿劑單獨，或與其他降壓藥合用（JNC7亦支持此觀點。）

JNC8在《回答了三個常見問題中》同樣指出，在非黑人的高血壓群體中起始用藥包括噻嗪類利尿劑。

除此之外，氫氯噻嗪有促進鈣沉淀的作用可以有助于老年人的骨質(zhì)疏松康復(fù)。

正?；颊呤褂脮霈F(xiàn)高尿酸血癥（停藥即可），所以痛風(fēng)和低血鈉患者更要慎用。

第二：袢利尿劑——心力衰竭必需品

高效強度☆☆☆

作用于髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運

代表藥物：呋塞米，起效時間0.5-1h，持續(xù)4-6h。

• 托拉塞米

• 布美他尼

• 依他尼酸

袢利尿劑可以提供較強的利尿作用，但是沒有噻嗪類利尿劑所具有的動脈舒張作用（所以氫氯噻嗪可以有效的降低血壓）。

高血壓合并腎功能不全患者（如肌酐清除率＜30ml/min/1.73m2，血肌酐2.5-3mg/dl），心力衰竭（尤其在收縮性心力衰竭進展時幾乎是必需的藥物）或嚴(yán)重水腫時都應(yīng)使用袢利尿劑。

第三：醛固酮受體阻滯劑——高鉀低鈉要小心

低效強度☆

作用機制為競爭醛固酮受體

代表藥物為螺內(nèi)酯，起效時間24h，維持24-36h。

• 螺內(nèi)酯

• 依普利酮（國內(nèi)貌似還沒有）

此類藥物類似于保鉀利尿劑，所以也會出現(xiàn)高鉀血癥，尤其慢性腎病患者由于存在鉀蓄積的傾向發(fā)生高血鉀的幾率更大。

其中螺內(nèi)酯的常見不良反應(yīng)是……男性乳房的發(fā)育。

因為依普利酮比螺內(nèi)酯的特異性更強，所以最常見的不良反應(yīng)是高鉀血癥。

這類藥物常用于心力衰竭的高血壓患者，其中螺內(nèi)酯有利于合成代謝失調(diào)的嚴(yán)重心力衰竭患者。

依普利酮可以降低心肌梗死后左室功能不全的心力衰竭患者的死亡率。

注意：高血鉀癥、低血鈉癥患者禁用。

第四：保鉀利尿劑——復(fù)方制劑出現(xiàn)

• 阿米洛利

• 氨苯蝶啶（有資料將氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯統(tǒng)歸為醛固酮受體阻滯劑，是不對的。）

保鉀利尿劑，顧名思義，最適合的使用場景就是患者出現(xiàn)低血鉀了。當(dāng)使用低劑量噻嗪類利尿劑時，25%的患者有可能出現(xiàn)低血鉀，所以后來出現(xiàn)了包含了氫氯噻嗪和保鉀利尿劑的復(fù)方制劑。

內(nèi)什么，這里注意的是這種合成制劑的初衷是避免患者出現(xiàn)低血鉀情況，臨床中應(yīng)避免在一開始就使用。

至于在單藥治療的情況下該類藥物的利尿強度如何……我想說，我也不知道呀！ 

最后：文中數(shù)據(jù)均為來自美國研究結(jié)果。

三言兩語

好好的一飛機，說沒就沒了，啥也不說了。希望大家好好珍惜眼前吧！

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