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第六章 藥學(xué)監(jiān)護(hù)（大綱新修訂部分）
注：抗菌藥物：一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。
由于臨床上多用抗生素，所以老師在此課程中將“抗菌藥物”以“抗生素”為代表講授。需要說明的是：“抗菌藥物”不等同于“抗生素”。
第一節(jié) 常用藥物的治療監(jiān)護(hù)
一、抗菌藥物的治療監(jiān)護(hù)（根本目的就是減少耐藥菌、控制感染。）
（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（聯(lián)系藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)）
1.診斷為細(xì)菌性感染者，確有感染指征再應(yīng)用抗菌藥物 （判斷是否微生物感染）
應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有應(yīng)用抗菌藥物的指征。
2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選藥
抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院患者必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診患者可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。
危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。
3.按照藥物的抗菌作用及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選藥
各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和藥動(dòng)學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄過程）特點(diǎn)不同，因此，各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的特點(diǎn)，正確選用抗菌藥物。
4.治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌及抗菌藥物特點(diǎn)制訂
根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗茵藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：
?。?span lang=EN-US>1）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。
?。?span lang=EN-US>2）給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（頭高腳低相似）
?。?span lang=EN-US>3）給藥途徑
輕癥感染可接受口服給藥者。
重癥感染、全身性感染患者：先靜脈給藥，以確保藥效；及早轉(zhuǎn)為口服給藥。
盡量避免局部應(yīng)用：因皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。【抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥、包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等強(qiáng)耳毒性藥不可局部滴耳或滴鼻。】看看，知道有例外即可。
?。?span lang=EN-US>4）給藥次數(shù) ：結(jié)合抗菌后效應(yīng)，根據(jù)半衰期給藥
為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)（PD／PK）相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、短效頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類、短效大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素等血漿半衰期短的藥物，應(yīng)一日多次（2-4次）給藥。氟喹諾酮類、氨基糖菅類、兩性霉素B、硝基咪唑類等可一日給藥1次（重癥感染者例外）。
（5）療程
抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h，特殊情況要妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。
?。?span lang=EN-US>6）聯(lián)合用藥要有明確指征
單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥（其余均可聯(lián)合應(yīng)用）
僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：
①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；
②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；
③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；
④長(zhǎng)程治療，病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；
⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。
聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，
如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，
兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外，必須注意聯(lián)合用藥后的藥品不良反應(yīng)將會(huì)增多。
（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則
1.內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥
可能有效的預(yù)防：預(yù)防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染、一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染、原發(fā)疾病可以治愈或緩解者（傷口、骨折）的感染（都是有限制條件的預(yù)防。）
目的在于：防止任何細(xì)菌入侵、長(zhǎng)期預(yù)防用藥、原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），則往往無效。
預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本做培養(yǎng)的同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療：
通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭（與感染無必然聯(lián)系）、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（抗免疫）等。
2.外科圍術(shù)期預(yù)防用藥
（1）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的 預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（預(yù)防術(shù)后感染）
?。?span lang=EN-US>2）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。
①清潔手術(shù)（Ⅰ類切口） 手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用藥。
②清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染。故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。
③污染手術(shù)（Ⅲ類切口） 由予胃腸道、尿道、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用藥。
術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。普外科清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇見表6-1。
表6-1：頭孢唑林（1）、頭孢拉定（1）、頭孢呋辛（2）、頭孢曲松（3）
?。?span lang=EN-US>2）外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇（據(jù)可能感染的微生物種類選藥）
抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金葡菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野已經(jīng)污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。
?。?span lang=EN-US>3）給藥時(shí)間 嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)。
接受清潔手術(shù)者：
應(yīng)于切開皮膚（黏膜）前30min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥
萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素應(yīng)在術(shù)前2h給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。
（4）給藥方法 預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶劑體積不超過100ml，一般應(yīng)30min給藥完畢，以保證有效濃度。
對(duì)萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素可放寬2h。
如手術(shù)時(shí)間超過3h，或失血量大于1500ml，可術(shù)中給予第2劑，必要時(shí)還可用第三次。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。手術(shù)時(shí)間較短（<2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。
接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。
污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。
對(duì)手術(shù)前已感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。
?。?span lang=EN-US>5）過敏者的替代給藥 對(duì)青霉素和頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性球菌可選克林霉素，針對(duì)桿菌可用氨曲南，或兩者聯(lián)合使用。
（三）特殊病理、生理狀況患者應(yīng)用的基本原則
1.腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（考慮藥物對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān)）
【許多抗菌藥物主要經(jīng)腎臟排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，因此應(yīng)盡量避免使用，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案；根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法?！靠纯?，理解意思即可。
根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況
?。?span lang=EN-US>1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。（不從腎臟排泄）
（2）主要經(jīng)腎臟排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。
?。?span lang=EN-US>3）有腎毒性抗菌藥物：
A：避免用于腎功能減退者，
B: 必須用時(shí)：需進(jìn)行TDM（治療藥物監(jiān)測(cè)），或按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率/血肌酐為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。
?。ū?span lang=EN-US>6-2）：腎功能減退時(shí)抗感染藥物應(yīng)用：注意記憶避免使用的藥物：氨基苷類、（去甲）萬古霉素類（去甲、替考拉寧）、抗真菌藥（氟胞嘧啶、伊曲康唑靜脈注射）
2.肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 ：主要考慮藥物代謝對(duì)肝臟的影響
肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全闡明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況（表6-3）：重點(diǎn)關(guān)注避免使用的藥物：
注意區(qū)分：
肝功能減退：
A：大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物：依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素））：常/減量使用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能
B：酯化物：避免使用。
異煙肼：活動(dòng)性肝病時(shí)避免使用。
（1）主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。
（2）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。
（3）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，可謹(jǐn)慎使用。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退謹(jǐn)慎使用青霉素類、頭孢菌素類。
?。?span lang=EN-US>4）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。
3.老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 由于老年人組織器官呈退行性病變，免疫功能減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意。
?。?span lang=EN-US>1）按一般常規(guī)用量使用主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)蓄積，血藥濃度增高，易有不良反應(yīng)發(fā)生。因此，老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按腎功能減退情況減量給藥，可給正常治療量的1／2～2／3。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。
?。?span lang=EN-US>2）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類為常用藥，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎重使用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行TDM，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。
4.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用
新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意。
?。?span lang=EN-US>1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此，新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行TDM，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行TDM者，不可選用上述藥物。
?。?span lang=EN-US>2）新生兒期禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（表6-4）
可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、氟喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺藥和硝基呋喃類避免應(yīng)用。
（3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等、β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。
?。?span lang=EN-US>4）抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。
5.兒童患者抗菌藥物的應(yīng)用 兒童患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。
?。?span lang=EN-US>1）氨基糖苷類有明顯耳、腎毒性，兒童患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行TDM，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。
?。?span lang=EN-US>2）萬古霉素和去甲萬古霉素（同氨基苷類）也有一定腎、耳毒性，兒童患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行TDM，個(gè)體化給藥。
?。?span lang=EN-US>3）四環(huán)素類可致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下兒童。
?。?span lang=EN-US>4）氟喹諾酮類 由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，避免用于18歲以下兒童。
6.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用
?。?span lang=EN-US>1）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。
①對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的，如四環(huán)素類、氟喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用；
②對(duì)母體和胎兒均有毒性作用的，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在TDM下使用，以保證用藥安全有效；
③藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用，如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和磷霉素等。
?。?span lang=EN-US>2）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲嚼唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。
青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲嚼唑等可致核黃疽、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此哺乳期患者應(yīng)避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。
?。?span lang=EN-US>3）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行TDM，據(jù)以調(diào)整給藥方案。
小結(jié)：孕期、哺乳期、兒童、老年人：四環(huán)素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、避免應(yīng)用。
?。ㄈ┛咕幬镏委煴O(jiān)護(hù)點(diǎn)
1.對(duì)癥選擇抗菌藥物
?。?span lang=EN-US>1）首先要掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，所選藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相對(duì)應(yīng)。例如青霉素的抗茵譜，主要包括一些球菌和革蘭陽性桿菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對(duì)青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗菌藥物，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點(diǎn)。對(duì)金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強(qiáng)；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對(duì)陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明：顯超過二代與一代頭孢菌素。
金黃色葡萄球菌感染首選青霉素或一代頭孢（頭孢拉定或頭孢唑林）或紅霉素（用于對(duì)青霉素過敏或耐藥金葡菌引起的感染）。
?。?span lang=EN-US>2）根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥物。致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感度不是固定不變的，各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗菌藥物的敏感性也有差異，加之抗菌藥物的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，正確選藥，增加感染治療成功率。
（3）根據(jù)感染疾病的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物。如治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎，青霉素為首選，青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10d。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10d，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則見表6-5，明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥?！局委熤匕Y感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（與前重復(fù)）】酰脲類青霉素（羧芐西林、替卡西林、磺芐西林、哌拉西林、呋芐西林及阿洛西林和美洛西林，口服無效。）不僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌與銅綠假單胞菌的作用，還具有血與組織濃度較高、膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此酰脲類青霉素對(duì)鏈球菌屬、銅綠假單胞菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。
?。?span lang=EN-US>4）根據(jù)各種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等特點(diǎn)選擇抗菌藥物。
2.合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物 臨床無明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而降低療效、增加不良反應(yīng)和細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的參考指征：
①混合感染；
②嚴(yán)重感染；
③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；
④抑制水解酶的菌種感染；
⑤為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗菌藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性，如結(jié)核分枝桿菌。常見病原菌的聯(lián)合用藥在病原菌及藥敏情況不明時(shí)；可根據(jù)臨床所見判斷可能的病原菌，并憑經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物進(jìn)行治療，待藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物。
3.重視抗菌藥物的相互作用與配伍禁忌
?。?span lang=EN-US>1）抗菌藥物的配伍在某些情況下，具有藥效學(xué)中的相互作用。如青霉素與慶大霉素聯(lián)用時(shí)，如在體外混合，青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是
A:氨基糖苷類與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用時(shí)，都應(yīng)分別溶解分瓶輸注。（但二者聯(lián)合應(yīng)用屬于協(xié)同作用）青霉素類遇濕后會(huì)加速分解，在溶液中不穩(wěn)定，時(shí)間越長(zhǎng)則分解越多，使藥效降低甚至消失。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
B:頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩(wěn)定性較差且易受pH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會(huì)加速分解。應(yīng)嚴(yán)禁與酸性藥物（如維生素C、氨基酸等）或堿性藥物（如氨茶堿、碳酸氫鈉等）配伍（是指同甁配伍）。
C:青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶劑，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導(dǎo)致療效降低。
D:頭孢曲松鈉與鈣離子配伍存在禁忌，不能合用環(huán)丙沙星同瓶使用。原因如下：
它不能與含鈣注射液混合在一起供靜脈注射或靜脈滴注，是因?yàn)轭^孢曲松鈉的結(jié)構(gòu)中具有羧酸鈉和酰胺鈉部分等陰離二產(chǎn)基團(tuán)，極易與陽離子鈣形成不溶性沉淀。含有“沉淀或微粒”的藥液是絕對(duì)不能作靜脈注射或靜脈滴注的，中國(guó)藥典對(duì)此有著極為嚴(yán)格的要求，因微?？勺枞?xì)血管和在組織中沉積并形成肉芽腫，如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官則可致死。頭孢曲松鈉與環(huán)丙沙星注射液混合后會(huì)出現(xiàn)混濁，因此在臨床輸液中，兩種藥物不能合用。
?。?span lang=EN-US>2）某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加。
兩種以上氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)-肌肉阻滯。
氨基糖苷類與克林霉素聯(lián)合用藥，也可引起神經(jīng)-肌肉阻斷作用。
氨基糖苷類與頭孢菌素聯(lián)用可致腎毒性增強(qiáng)；其與強(qiáng)效利尿劑聯(lián)用，可使耳毒性增強(qiáng)。
4.確定最佳給藥方案 掌握影響抗菌藥物療效的各種因素。成功的抗菌藥物治療，不僅取決于對(duì)抗菌譜的了解，而且還取決于抗菌藥物在感染部位應(yīng)該能夠達(dá)到的抑菌或殺菌濃度。為此必須了解抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，從而建立最佳給藥方案，掌握影響抗菌藥物療效的各種因素。如果劑量太小，給藥時(shí)間間隔過長(zhǎng)，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可造成抗菌藥物治療的失敗。為了確?？咕幬锏寞熜?，不僅應(yīng)該給予足夠的藥物總量，而且要掌握適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間間隔和選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。例如中效磺胺，應(yīng)依照其血漿半衰期一日給藥2次，過少不能維持其作用。如膽囊炎患者采用氨芐西林口服，雖可吸收，但在囊壁和膽汁中濃度很低，改為靜注其濃度可隨用量增加而增高。腦膜炎患者須用易透過血腦屏障的藥物以使其在腦組織中達(dá)到有效的藥物濃度?？咕幬镏委熤幸M量排除各種治療障礙（如膿腫引流不暢、泌尿道或呼吸道阻塞等），還要注意患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)。如大多數(shù)抗菌藥物主要由腎臟排泄，當(dāng)腎功能不良時(shí)易發(fā)生蓄積中毒，應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥間隔時(shí)間。必要時(shí)進(jìn)行TDM0某些抗菌藥物在肝臟中代謝滅活，有肝功能不良時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或避免使用。新生兒、老年人、妊娠期婦女由于其自身機(jī)體特點(diǎn)，在使用抗菌藥物時(shí)也應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整劑量或避免使用。關(guān)于抗菌藥物的給藥時(shí)間和給藥次數(shù)，許多專家提出有別于傳統(tǒng)的方式方法，如青霉素血漿半衰期為0.65-0.7h，用藥后3-4h約90%已排泄，6h血藥濃度已低于MIC，因此，青霉素給藥時(shí)問應(yīng)將一日 1次注射改為3-4次給予。傳統(tǒng)的給藥法大部分時(shí)間血藥濃度低于MIC，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)機(jī)，如手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在圍手術(shù)期而不是術(shù)后。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問題。有目的地選擇抗菌藥，避免頻繁更換或中斷，使血藥濃度保證達(dá)到MIC水平及減少外用等，都是避免耐藥菌產(chǎn)生的重要方法。
另外，使用抗菌藥物期間，要注意不良反應(yīng)的發(fā)生情況。如有可疑現(xiàn)象，應(yīng)即去醫(yī)院診治，及時(shí)采取措施，或減量、停藥。
5.重視抗菌藥靜脈滴注的速度和濃度
?。?span lang=EN-US>1）β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有安全性好，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢(shì)，可高濃度快速輸入，同時(shí)還可減少藥物的降解。如青霉素類抗生素采用靜脈滴注給藥時(shí)，與氨基糖苷類抗生素相反，宜將1次劑量的藥物溶予100ml輸液中，于0.5-1h內(nèi)滴完。對(duì)重癥感染患者常使用青霉素鈉鹽，成人每日240萬-2000萬U，兒童每日20萬-40萬U／kg，分4～6次加至輸液中作間隙快速滴注。但亞胺培南／西司他丁對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的γ-GABA的親和力大于其他β-內(nèi)酰胺類，對(duì)于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的和（或）腎功能損害者，易發(fā)生藥物蓄積中毒。因此，亞胺培南／西司他丁每次靜滴時(shí)間以1-2h為宜。
（2）治療安全范圍窄、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，易引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物 有些抗菌藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大，引起毒性反應(yīng)對(duì)人體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象，滴速過快會(huì)使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，造成病人藥物毒性反應(yīng)，滴速過慢則達(dá)不到有效血藥濃度。如林可霉素靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎患者，滴速過快可致心跳驟停和低血壓，因此靜滴時(shí)間不得<1 h，不可直接靜注。克林霉素靜滴濃度不可超過6g／L，緩慢滴注，滴速通常不大于20mg／min。氨基糖苷抗生素對(duì)腎臟和聽力及前庭功能的毒性反應(yīng)較大，持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾，嬰幼兒可致終身聾啞，后果嚴(yán)重。
?。?span lang=EN-US>3）易刺激血管引起靜脈炎等不良反應(yīng)的藥物 此類藥物有紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。紅霉素即使以常規(guī)濃度和20-30滴/分鐘的速度緩慢靜滴，胃腸道反應(yīng)也較常見，若滴速過快，可加重其胃腸道的反應(yīng)。氟喹諾酮類藥物滴速快時(shí)會(huì)有不同程度的惡心、嘔吐，胃腸不適，顏面潮紅等反應(yīng)，故靜滴時(shí)間不能少于1h。兩性霉素B應(yīng)避光緩慢靜滴6h以上，滴注過快時(shí)有引起心室顫動(dòng)或心跳驟停的可能。
?。?span lang=EN-US>4）緩釋制劑 抗菌藥物制成控、緩釋制劑可減少服藥次數(shù)和用藥劑量，有利于降低藥物的毒副作用，可延長(zhǎng)有效濃度維持時(shí)間，以便更好地發(fā)揮抗菌作用。目前上市的抗菌藥品種和制劑類型逐漸增多，發(fā)展成各具特點(diǎn)又相互結(jié)合的3種類型，即定時(shí)、定速、定位釋藥?，F(xiàn)在已上市和正在研究的大多數(shù)控、緩釋制劑屬于定速釋放型，常用的技術(shù)有膜控釋和骨架控釋。定位釋放技術(shù)的目的是增加局部吸收和治療作用，研究較多的是胃內(nèi)滯留型給藥和結(jié)腸定位釋藥。定時(shí)釋放可根據(jù)生物的時(shí)間節(jié)律特點(diǎn)釋藥，一般通過調(diào)節(jié)聚合物材料的溶蝕速度而實(shí)現(xiàn)在預(yù)定時(shí)間內(nèi)釋藥。緩釋制劑與普通制劑有其明顯的藥代動(dòng)力學(xué)特征，臨床應(yīng)一般用特殊的適用范圍，要特別注意適應(yīng)證的選擇。普通制劑的適應(yīng)證并不完全適用于緩釋制劑，緩釋制劑的適應(yīng)證要根據(jù)其自身的藥代動(dòng)力學(xué)行為和藥效學(xué)研究結(jié)果來分析。一般而言，緩釋制劑的適應(yīng)證比較窄，作用比較局限。
小結(jié)：
紅霉素：20-30滴/分鐘的速度 氟喹諾酮類藥物：靜滴時(shí)間不能少于1h
兩性霉素B：應(yīng)避光緩慢靜滴6h以上
亞胺培南／西司他?。好看戊o滴時(shí)間以1-2h為宜。
β-內(nèi)酰胺類：100ml輸液中，于0.5-1h內(nèi)滴完
克林霉素：靜滴濃度不可超過6g／L，緩慢滴注，滴速通常不大于20mg／min。
二、腎上腺糖皮質(zhì)激素的治療監(jiān)護(hù)
（一）用藥原則
1.因人（?。┒?應(yīng)根據(jù)患者身體和疾病情況，并充分考慮腎上腺皮質(zhì)分泌的晝夜節(jié)律性，確定適宜的給藥方法和療程，充分發(fā)揮藥物療效，盡量減少不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的療程和用法可分為以下幾種。
?。?span lang=EN-US>1）大劑量沖擊療法 用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。氫化可的松首次劑量可靜滴200～300mg，一日量可達(dá)300～500mg以上，療程不超過3～5d。目前臨床多用甲潑尼龍。
?。?span lang=EN-US>2）一般劑量長(zhǎng)期療法 用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心性視網(wǎng)膜炎、各種惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病等。一般開始時(shí)用潑尼松口服10～20mg或相應(yīng)劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，一日3次，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。
?。?span lang=EN-US>3）小劑量替代療法 用于垂體前葉功能減退、阿狄森病及腎上腺皮質(zhì)次全切術(shù)后。一般維持量，可的松每日12.5-25mg，或氫化可的松每日10-20mg。
?。?span lang=EN-US>4）隔日療法 皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午7-10時(shí)為分泌高潮，約450nmol／L，隨后逐漸下降，下午4時(shí)約110 nmol／L，午夜12時(shí)為低潮，這是由ACTH晝夜節(jié)律所引起的。臨床用藥可隨這種節(jié)律進(jìn)行，即長(zhǎng)期療法中對(duì)某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時(shí)正值激素正常分泌高峰，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。實(shí)踐證明，外源性皮質(zhì)激素類藥物對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制性影響，在早晨最小，午夜抑制最大，隔日給藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。
（5）注意選擇給藥途徑 糖皮質(zhì)激素口服吸收的速度與其脂溶性成正比，而注射給藥的吸收速度則與其水溶性的程度成正比。它們的磷酸鈉鹽及琥珀酰鈉鹽為水溶性制劑，可用于靜脈注射或作為：迅速吸收的肌內(nèi)注射劑?；鞈覄┪站徛?，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可維持約l周。長(zhǎng)期大面積皮膚給藥，可吸收產(chǎn)生全身作用和不良反應(yīng)。
2.妊娠期婦女用藥 糖皮質(zhì)激素可透過胎盤屏障。人類使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。尚未證明對(duì)人類有致畸作用。妊娠時(shí)曾接受一定劑量的糖皮質(zhì)激素者，所產(chǎn)的嬰兒需注意觀察是否出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。對(duì)早產(chǎn)兒，為避免呼吸窘迫綜合征，而在分娩前給母親使用地塞米松，以誘導(dǎo)早產(chǎn)兒肺表面活化蛋白的形成，由于僅短期應(yīng)用，對(duì)幼兒的生長(zhǎng)和發(fā)育未見有不良影響。
3.哺乳期婦女用藥 生理劑量或低藥理劑量（每日可的松25mg或潑尼松5mg，或更少）對(duì)嬰兒一般無不良影響。但是，如乳母接受大劑量的糖皮質(zhì)激素，則不應(yīng)哺乳，由于糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，對(duì)嬰兒造成不良影響，如生長(zhǎng)受抑制、腎上腺皮質(zhì)功能受抑制等。
4.小兒用藥 小兒長(zhǎng)期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，需十分慎重，因激素可抑制患兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，如確有必要長(zhǎng)期使用，應(yīng)采用短效（如可的松）或中效制劑（如潑尼松），避免使用長(zhǎng)效制劑（如地塞米松）。口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。兒童患者長(zhǎng)程使用糖皮質(zhì)激素必須密切觀察，患兒發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性都增加。
5.老年人用藥 老年患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓。老年患者尤其是更年期后的女性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生骨質(zhì)疏松。此外，老年人對(duì)α受體阻斷劑、β受體阻斷劑比較敏感，對(duì)藥品所致的降壓作用敏感，并可使老年人發(fā)生體溫過低的現(xiàn)象。
6.肝功能障礙者 用藥糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的分布，以肝中最多，血漿次之，腦脊液、胸水、腹水再次之，腎和脾中分布少?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺?nèi)分別轉(zhuǎn)化成氫化可的松和氫化潑尼松才有生物活性。而肝功能不全者，藥物在肝臟的轉(zhuǎn)化會(huì)出現(xiàn)障礙。因此，嚴(yán)重肝功能不全者，不宜服用潑尼松治療，而宜選用不需肝臟代謝能直接發(fā)揮藥物作用的潑尼松龍。
?。ǘ┠I上腺糖皮質(zhì)激素治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
1.要有明確的指征和治療目的 須考慮患者年齡、性別、病情以及有無并發(fā)癥的情況，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長(zhǎng)期使用。
2.應(yīng)根據(jù)病情和患者的具體情況確定劑量和療程 一般應(yīng)以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當(dāng)收到臨床治療效果時(shí)，就逐漸減量至停用。切不可大量長(zhǎng)期應(yīng)用，也不可驟然停藥，以防腎上腺危象的發(fā)生。
3.感染時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)權(quán)衡利弊（抗免疫作用） 一方面，非生理性糖皮質(zhì)激素對(duì)抗感染不利。生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可提高腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者對(duì)感染的抵抗力。非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者接受藥理劑量糖皮質(zhì)激素后易發(fā)生感染，這是由于患者原有的疾病往往已削弱了細(xì)胞免疫及（或）體液免疫功能，長(zhǎng)療程超生理劑量使用糖皮質(zhì)激素使患者的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫、體液免疫功能減弱，由皮膚、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原來已被控制的感染可活動(dòng)起來，最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)。但另一方面，在某些感染時(shí)應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀，但必須同時(shí)用有效的抗菌藥物治療，密切觀察病情變化，在短期用藥后，即應(yīng)迅速減量、停藥。
4.規(guī)避禁忌證和慎用患者
（1）規(guī)避禁忌證，對(duì)糖皮質(zhì)激素過敏者、嚴(yán)重的精神?。韧同F(xiàn)在）、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍病、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍、高血壓、糖尿病、低血鉀、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、股骨頭壞死和未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染者禁用。
?。?span lang=EN-US>2）下列患者慎用：心臟病或急性心力衰竭、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、青光眼、白內(nèi)障、肝功能損害、眼單純性皰疹：高脂血癥、甲狀腺功能減退癥（此時(shí)糖皮質(zhì)激素作用增強(qiáng)）、重癥肌無力、胃炎或食管炎、腎功能損害或結(jié)石、骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核病等。
5.堅(jiān)持隨訪檢查 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查以下項(xiàng)目：①血糖、尿糖或糖耐量試驗(yàn)，尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者；②小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況；③眼科檢查，注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染的發(fā)生；④電解質(zhì)和大便隱血；⑤高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查，老年人尤應(yīng)注意。
三、維生素的治療監(jiān)護(hù)
（一）濫用危害
1.維生素A長(zhǎng)期大量服用，會(huì)出現(xiàn)疲勞、軟弱、全身不適、發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、夜尿增多、毛發(fā)于枯或脫落、皮膚干燥瘙癢、食欲缺乏、體重減輕、四肢痛、貧血、眼球突出、劇烈頭痛、惡心、嘔吐等中毒現(xiàn)象。
2.維生素B1大量使用，會(huì)引起頭痛、眼花、煩躁、心律失常、浮腫和神經(jīng)衰弱。臨床婦女大量使用維生素B1可引起出血不止。接受大量維生素B6，可致新生兒產(chǎn)生維生素B6依賴綜合征。
3.雖然維生素C的毒性很小，但長(zhǎng)期過量服用仍可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。大量口服或注射維生素C.（一日量>1g），可引起腹瀉、皮膚紅亮、頭痛、尿頻（一日量600mg以上時(shí)），惡心、嘔吐、胃痙攣。
4.維生素D長(zhǎng)期大量使用就會(huì)引起低熱、煩躁哭鬧、驚厥、厭食、體重下降、肝臟腫大、腎臟損害，骨骼硬化等病癥，比佝僂病的危害更大。
5.長(zhǎng)期服用大量維生素E （一日量400～800mg），可引起視力模糊、乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。長(zhǎng)期服用超量（一日量>800mg，可拮抗維生素K作用，延長(zhǎng)抗凝作用），對(duì)維生素K缺乏患者可引起出血傾向，改變內(nèi)分泌代謝（甲狀腺、垂體和腎上腺），改變免疫功能，影響性功能，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞的危險(xiǎn)。
?。ǘ┲委煴O(jiān)護(hù)點(diǎn)
1.區(qū)分治療性用藥和補(bǔ)充攝入量不足的預(yù)防性用藥
在治療性用藥時(shí)，使用維生素的指征應(yīng)明確。
（1）預(yù)防維生素D缺乏，成年人口服一日0.01-0.02mg（400-800U）；
維生素D缺乏的治療性用藥，成人口服一日0.0235-0.05mg（1000-2000U）；
維生素D依賴性佝僂病，成人口服一日0.25-1.5mg（1萬-6萬U），最大量一日12.5 mg（50萬U）。
用以治療低鈣血癥時(shí)，需要定期復(fù)查血鈣等有關(guān)指標(biāo)，避免同時(shí)應(yīng)用鈣、磷和維生素D制劑。治療維生素D過量，除停用外，應(yīng)給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥和支持治療。
（2）維生素缺乏癥 ①攝入不足：如食譜不合理、偏食、長(zhǎng)期食欲缺乏、老人吞咽困難等；②吸收障礙：肝膽疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、腸瘺、胃大部切除術(shù)后、胃腸功能減退、慢性腹瀉等；③需要量增加：兒童、妊娠及哺乳期婦女、特殊工種工人、長(zhǎng)期患有消耗性疾病的患者；④長(zhǎng)期服用廣譜抗生素：可使腸道細(xì)菌受抑制而不能合成維生素；⑤烹調(diào)方法不當(dāng)：如淘米過度、煮粥加堿、油炸食物等；⑥藥物相互作用：如久服液狀石蠟可以引起脂溶性維生素的缺乏；長(zhǎng)期服用異煙肼的患者，易發(fā)生維生素B6缺乏；⑦某些疾病所致的缺乏：妊娠及哺乳期婦女、瘧疾患者出現(xiàn)葉酸缺乏；肝腎功能不全者易發(fā)生維生素C缺乏；嚴(yán)重肝臟疾病時(shí)易出現(xiàn)維生素K的合成障礙。另外，維生素還用于某些疾病的輔助治療：如過敏性疾病、心血管疾病和缺鐵性貧血常輔用維生素C，維生素B1則輔助用于神經(jīng)、精神疾病的治療。
2.嚴(yán)格掌握劑量和療程急性中毒可發(fā)生于大量攝取維生素A（成人超過150萬U，小兒超過7.5萬-30萬U）6h后。患者出現(xiàn)異常激動(dòng)、頭暈、嗜睡、復(fù)視、頭痛、嘔吐、腹瀉、脫皮，嬰兒頭部可發(fā)現(xiàn)凸起腫塊，并有躁動(dòng)、驚厥、嘔吐等顱內(nèi)壓升高、腦積水、假性腦瘤表現(xiàn)。每日服用25萬-50萬U的維生素A長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)年者，也可引起慢性中毒。孕婦服用過量的維生素A，還可導(dǎo)致胎兒畸形。
3.針對(duì)病因積極治療 大多數(shù)維生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以應(yīng)找出原因，從根本上進(jìn)行治療，而不應(yīng)單純依賴維生素的補(bǔ)充。
4.掌握用藥時(shí)間 如水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用，因此類維生素會(huì)較快地通過胃腸道，如果空腹服用，則很可能在人體組織未充分吸收利用之前就被排出。此外，脂溶性維生素A、D、E等也應(yīng)在餐后服用，因餐后胃腸道有較充足的油脂，有利于它們的溶解，促使這類維生素更容易吸收。
5.注意維生素與其他藥物的相互作用 液狀石蠟可減少脂溶性維生素A、D、E、K的吸收并促進(jìn)它們的排泄。
維生素B6口服10～25mg，可迅速消除左旋多巴的治療作用。
廣譜抗生素會(huì)抑制腸道細(xì)菌而使維生素K的合成減少。
有酶促作用的藥物，如苯巴比妥、苯妥英鈉以及阿司匹林等，可促進(jìn)葉酸的排泄。
維生素C能破壞維生素B12。
鐵劑伴服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。
維生素C和B1不宜與氨茶堿合用，也不宜與口服避孕藥同服，以免降低藥效。
四、非甾體抗炎藥的治療監(jiān)護(hù)
（一）濫用危害
1.胃腸道損害 非甾體抗炎藥（NSAID）濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，胃腸道損害發(fā)生率居高不下。其中吲哚美辛、阿司匹林、甲芬那酸、吡羅昔康等均可引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴(yán)重者可致穿孔。不能耐受NSAID或大劑量使用NSAID者，年老，有胃腸出血史、潰瘍史，或同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、抗凝血藥，均是造成胃腸道損害的危險(xiǎn)因素。
2.腎損害 表現(xiàn)為急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，其中腎功能不全的發(fā)生率僅次于氨基糖苷類抗生素，占所有能引起腎功能不全藥物的37%。布洛芬、萘普生可致腎病綜合征，酮洛芬可致膜性腎病，吲哚美辛可致腎衰和水腫。引起腎損害的危險(xiǎn)因素有：大劑量長(zhǎng)期使用NSAID或復(fù)方NSAID，年老伴心、腎、肝等并發(fā)癥，使用利尿劑者。
3.肝損害 大多數(shù)NSAID均可導(dǎo)致肝損害，如長(zhǎng)期大劑量使用對(duì)乙酰氨基酚可致嚴(yán)重肝臟損害，尤以肝壞死多見；特異質(zhì)患者使用水楊酸類可致肝損害。
4.心腦血管意外事件 2004年9月選擇性COX-2抑制劑羅非昔布在預(yù)防腸息肉惡變的臨床試驗(yàn)中因觀察到連續(xù)服用18個(gè)月時(shí)出現(xiàn)心腦血管事件（心肌梗死、腦卒中、猝死）明顯高于對(duì)照組而撤出市場(chǎng)。塞來昔布目前在臨床上仍繼續(xù)使用，但是其心血管事件發(fā)生率與服藥療程及劑量呈正相關(guān)，長(zhǎng)期服用導(dǎo)致心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較不服藥者高。
5.其他不良 反應(yīng)多數(shù)NSAID可抑制血小板聚集，使出血時(shí)間延長(zhǎng)。阿司匹林、氨基比林、對(duì)氨基水楊酸可致粒細(xì)胞減少；阿司匹林、美洛昔康等可引起蕁麻疹、瘙癢、剝脫性皮炎等皮膚損害；多數(shù)NSAID可引起頭痛、頭暈、耳鳴、視神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；布洛芬、舒林酸偶可致無菌性腦膜炎。
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1.發(fā)熱 治療高熱應(yīng)先采用物理降溫，如冰袋冷敷、酒精擦浴等，物理降溫?zé)o效時(shí)再考慮選用解熱藥。解熱藥不能替代抗感染、抗休克等治療措施。當(dāng)遇到發(fā)熱而未明確原因時(shí)，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發(fā)熱原因并進(jìn)行治療的同時(shí)，再根據(jù)下列指征選用解熱藥。不能見熱就退，先找病因
（1）發(fā)熱39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。
?。?span lang=EN-US>2）發(fā)熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者休息及疾病恢復(fù)時(shí)。
（3）持續(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對(duì)高熱難以耐受時(shí)。
（4）某些疾病治療中，長(zhǎng)期伴有發(fā)熱而不能自行減退時(shí)，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。
2.疼痛 對(duì)于疼痛癥狀不能首選使用鎮(zhèn)痛藥，而應(yīng)找出疼痛原因后再采用藥物止痛。解熱鎮(zhèn)痛藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用（解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)鈍痛有效，對(duì)銳痛無效），對(duì)于頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度的術(shù)后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對(duì)于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無效。
不能見疼就止，先找病因
3.炎癥 本類藥的抗炎作用適用于治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病，某些藥也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及痛風(fēng)和其他非感染性慢性炎癥。
NSAID雖作為風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病的首選用藥，但不能影響疾病本身的免疫病理反應(yīng)而改變病程，因此，常需合用能改變病情的二線藥（如疾病調(diào)節(jié)性關(guān)節(jié)炎藥物）。
糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病的三線藥，由于易引起多種不良反應(yīng)，只有當(dāng)伴有嚴(yán)重的血管炎、多臟器損害、持續(xù)高熱以及嚴(yán)重貧血等指征，或使用NSAID及二線藥無效時(shí)，才考慮選用。關(guān)節(jié)炎的病因各異，治療用藥也不同，首先應(yīng)明確診斷。
（三）治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
1.選擇性COX（環(huán)氧化酶）-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAID相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，不過在應(yīng)用這類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體情況使用最低的有效劑量，療程不宜過長(zhǎng)。有心肌梗死病史或腦卒中病史者禁用。
2.必須指出的是無論選擇何種NSAID，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種。
3.避免兩種或兩種以上NSAID同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。不過應(yīng)當(dāng)注意的是，在服用塞來昔布時(shí)不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)。
4.美國(guó)老年病協(xié)會(huì)（AGS）在其2009年年會(huì)上發(fā)布了新的老年慢性疼痛藥物治療指南，幾乎禁止使用NSAID治療75歲及以上高齡老年人的慢性疼痛。新指南建議，對(duì)于中、重度疼痛或疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降的老年患者，應(yīng)考慮用阿片類藥物治療。
5.堅(jiān)持階梯式增加用藥量直至達(dá)到最好療效和階梯式漸次減量。
6.為減少不良反應(yīng)，宜餐中服藥。如口服腸胃不能耐受時(shí)，可選用另外途徑給藥，如外涂或塞肛，一般選擇栓劑塞肛；胃部不能耐受時(shí)，亦可選用腸溶劑型。
7.禁忌癥：長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物的患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用；阿司匹林、吲哚美辛等易透過胎盤屏障，誘發(fā)畸胎，妊娠期婦女禁用；特異體質(zhì)者可引起皮疹、哮喘等過敏反應(yīng)，以哮喘最多見，因此，哮喘患者禁用；盡量避免使用或慎用含氨基比林的復(fù)方制劑。
8.發(fā)熱需要采用NSAID時(shí)，應(yīng)首選對(duì)乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗時(shí)注意補(bǔ)充水分，預(yù)防脫水。
五、抗凝血藥和抗血小板藥的治療監(jiān)護(hù)
（一）用藥原則
抗凝血藥：
降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的紡治。臨床上常用的抗凝血藥有三類，即維生素K拮抗劑、肝素及低分子肝素、直接凝血酶抑制劑。
（1）維生素K拮抗劑 主要有華法林鈉（只有體內(nèi)抗凝作用），作用強(qiáng)且穩(wěn)定，且價(jià)格便宜。其作用與肝素比，應(yīng)用療便、價(jià)格便宜且作用持久。
（2）肝素和低分子肝素 以起效迅速，在體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為抗血栓首選藥。低分子肝素主要有依諾肝素、那屈肝素鈣、達(dá)肝素鈉。與肝素相比，低分子肝素對(duì)延長(zhǎng)凝血激酶（APTT）作用弱，血漿半衰期長(zhǎng)2倍，對(duì)血小板功能、脂質(zhì)代謝影響小。
?。?span lang=EN-US>3）直接凝血酶拮抗劑 包括凝血因子Xa抑制劑磺達(dá)肝癸鈉和直接凝血酶抑制劑水蛭素、重組水蛭素和比伐盧定；另外，阿加曲班主要針對(duì)凝血因子Ⅱa和Xa因子抑制劑；合成戊糖和口服直接凝血酶抑制劑有希美加群。
抗血小板藥：
可抑制血小板聚集，抑制動(dòng)脈中血栓形成，是防治動(dòng)脈血栓性疾病的重要治療藥。圍繞激活血小板聚集的主要因素，抗血小板藥按作用機(jī)制可分為6個(gè)亞類：
?。?span lang=EN-US>1）環(huán)氧酶抑制劑 主要有阿司匹林。
（2）二磷酸腺苷受體阻斷劑 噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。
?。?span lang=EN-US>3）血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體抑制劑 目前臨床應(yīng)用的有阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽、拉米非班。
?。?span lang=EN-US>4）磷酸二酯酶抑制劑 雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。
?。?span lang=EN-US>5）血小板腺苷環(huán)化酶刺激劑 主要激活cAMP水平，抑制血小板的聚集，藥物有肌苷、前列環(huán)素、依洛前列素和西卡前列素。
?。?span lang=EN-US>6）血栓烷合成酶抑制劑 主要有奧扎格雷鈉。
根據(jù)2007年，美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）／美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）
同時(shí)頒布的非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）管理治療最新指南，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的治療包括三大策略：抗血小板治療、抗凝治療和溶栓治療。
一旦出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛／非ST段抬高型心肌梗死，需盡快在抗血小板治療的基礎(chǔ)上給予患者抗凝血藥。對(duì)于介入方案，應(yīng)選用伊諾肝素和普通肝素，或比伐盧定和磺達(dá)肝癸鈉；對(duì)于保守方案，可選擇伊諾肝素、普通肝素或者磺達(dá)肝癸鈉；對(duì)予選擇保守治療的患者，如果有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，傾向于選擇磺達(dá)肝癸鈉。
阿司匹林作為抗血小板藥的“基石”：
對(duì)所有發(fā)生急性缺血性心血管事件者，如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作等，若無禁忌，應(yīng)盡快給予阿司匹林150-300mg／d口服，1～7d后改為75～150mg／d，長(zhǎng)期維持。
對(duì)所有冠心病或缺血性腦卒中者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林75～150mg／d作為二級(jí)預(yù)防。
研究證明：氯吡格雷+阿司匹林＞＞阿司匹林。
對(duì)阿司匹林過敏或不耐受者，氯吡格雷可作為阿司匹林的替代治療，用于心血管病一、二級(jí)預(yù)防。
2006年ACC／AHA／ESC房顫指南推薦低?；蛴锌鼓傻姆款澔颊呖煽诜⑺酒チ郑嬖谝豁?xiàng)以上中?；蛞豁?xiàng)高危因素的患者應(yīng)使用華法林。房顫抗凝應(yīng)該權(quán)衡利弊，小劑量開始，注意調(diào)整，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR。大多數(shù)合并穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈的房顫患者，單純?nèi)A法林抗凝（INR 2.0～3.0）應(yīng)足以提供滿意的抗血栓治療，預(yù)防腦或心肌缺血事件的發(fā)生。
（二）抗凝血藥華法林治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
1.華法林起效滯后的時(shí)間段須聯(lián)合應(yīng)用肝素 華法林服后的抗凝作用出現(xiàn)較慢，對(duì)急需抗凝者應(yīng)同時(shí)聯(lián)合選用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。同時(shí)其療效于給藥5～7d后才可穩(wěn)定。華法林和肝素同時(shí)延續(xù)肝素最少5-7d直至INR控制在目標(biāo)范圍內(nèi)2d以上，才可停用肝素，繼以華法林維持治療。
2.監(jiān)護(hù)華法林所致的出血和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，出現(xiàn)出血傾向時(shí)需要及時(shí)救治 應(yīng)用華法林過量易致出血，尤其當(dāng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR檢測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)）>4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，INR>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超范圍，高危出血傾向，將華法林減量或停服，監(jiān)測(cè)INR降至目標(biāo)范圍再?gòu)男┝块_始應(yīng)用。如患者有高危出血傾向，需將INR在24h內(nèi)降至正常，可口服維生素K11-2.5mg。緊急糾正應(yīng)緩慢靜注維生素K15～10mg（>30min，靜注后恢復(fù)凝血功能需4h）。當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR>20時(shí)，可應(yīng)用維生素K1 10mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。當(dāng)重新使用華法林時(shí)應(yīng)同時(shí)給予肝素，直至患者恢復(fù)對(duì)華法林敏感性。
3.規(guī)避 可縮短華法林作用時(shí)間的聯(lián)合用藥許多藥可與華法林發(fā)生相互作用，產(chǎn)生拮抗而影響華法林的療效和縮短作用時(shí)間，在治療期間應(yīng)予規(guī)避，酌增劑量。包括有：①抗菌藥物（雙氯西林、萘夫西林、灰黃霉素、利福平、甲硝唑、磺胺）。②抗癲癇藥（撲米酮、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、異戊巴比妥）。③抗腫瘤藥（環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、安魯米特、巰嘌呤）。④催眠藥：水合氯醛、氯氮草、地西泮。⑤糖皮質(zhì)激素。⑥利尿劑（氯噻酮、螺內(nèi)酯）。⑦非甾體抗炎藥（阿司匹林、吲哚美辛、保泰松）。⑧抗甲狀腺藥（丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑）。⑨抑酸藥（西咪替丁、雷尼替丁）。⑩其他（別嘌醇、莫雷西嗪、奎尼丁、氯貝丁酯、維生素K、雌激素、避孕藥、氟哌利多、維生素C、曲唑酮等）。
4.基因檢測(cè)利于選擇適宜的華法林起始劑量近年的許多研究顯示，某些基因的遺傳變異可能是造成個(gè)體問華法林維持劑量差異的主要原因。如CYP2C9和CYP2C19基因變異導(dǎo)致35%～50%的患者對(duì)華法林反應(yīng)存在個(gè)體差異，他們需要更低的起始劑量。接受華法林抗凝治療。如果服用過量則可出現(xiàn)致命性出血，但劑量過低則有血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此選擇適宜的起始劑量十分重要。2007年8月16日，美國(guó)FDA也批準(zhǔn)更新華法林藥品說明書，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對(duì)藥物的反應(yīng)。
5.穩(wěn)定攝食含維生素K的蔬菜 華法林作維生素K拮抗劑，在治療期間進(jìn)食富含維生素K的食物應(yīng)盡量穩(wěn)定。富含維生素K來源為綠色蔬菜葉，如大蒜、生姜、洋蔥、海藻、豆腐、菠菜、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致華法林的并發(fā)癥。
6.規(guī)避華法林的禁忌證 ①嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、最近顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過敏和外傷者禁用。②于近日擇期手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。③對(duì)維生素K嚴(yán)重缺乏者，可及時(shí)停藥。④華法林易通過胎盤屏障，可致畸胎，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎率高達(dá)16%，妊娠早期服用可致“胎兒華法林綜合征”；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。對(duì)先兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用。
（三）肝素治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
1.監(jiān)護(hù)肝素所致的出血，監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間
出血是應(yīng)用肝素最常見的不良反應(yīng)。（出血傾向者慎用）對(duì)行手術(shù)者，伴有出血性疾病的患者，嚴(yán)重的高血壓患者，最近或過去曾有出血史或轉(zhuǎn)移性癌等患者要慎用肝素。輕度出血時(shí)停藥即可，明顯出血者需輸血或應(yīng)用特異性拮抗藥硫酸魚精蛋白。由于疾病、患者、藥物的生物利用度等原因，肝素的給藥方法、給藥劑量及所產(chǎn)生的療效有很大的差異，因而在應(yīng)用大、中劑量肝素時(shí)，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，應(yīng)檢測(cè)全血凝固時(shí)間（CT）、凝血酶時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），以監(jiān)測(cè)肝素的效應(yīng)和控制或調(diào)解肝素的用量。一般以延長(zhǎng)正常APTT的倍數(shù)計(jì)，例如在治療活動(dòng)性血栓形成時(shí)，最佳的肝素劑量是使APTT較正常值延長(zhǎng)1.5～2.5倍。
2.注意肝素的禁忌證和規(guī)避肝素所致的不良反應(yīng)
肝素相對(duì)禁忌證是未經(jīng)治療的血友病和其他出血性疾病、血小板計(jì)數(shù)<6×109／L的血小板減少癥、有血小板減少癥病史、消化性潰瘍、新近的腦出血、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝臟疾病、食管靜脈曲張、大的創(chuàng)傷以及新近做神經(jīng)外科手術(shù)和眼部手術(shù)者。
?。?span lang=EN-US>1）治療量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者。有些人可能發(fā)生肝素過敏癥。亭扎肝素含有亞硫酸鹽，會(huì)使腎衰竭者的病情加重。
（2）低分子肝素主要經(jīng)腎臟清除，用于腎衰竭者要慎重?？稍趹?yīng)用肝素同時(shí)監(jiān)測(cè)APTY0如將低分子肝素用于血栓預(yù)防或治療，也可考慮用抗-Xa測(cè)定監(jiān)控。
?。?span lang=EN-US>3）肝素一般在給藥后3～10d時(shí)，可能出現(xiàn)肝素性血小板減少癥，因此需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。處理此不良反應(yīng)的方法是停藥，多數(shù)在停藥4d內(nèi)可恢復(fù)正常。
?。?span lang=EN-US>4）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素（2萬U／d，6個(gè)月以上）可引起骨質(zhì)疏松，因此對(duì)已有骨質(zhì)疏松者禁用，特別是用于預(yù)防和治療妊娠期間血栓栓塞時(shí)，建議和阿司匹林合用。
3.規(guī)避與肝素的配伍禁忌和有相互作用的聯(lián)合用藥
?。?span lang=EN-US>1）肝素與下列藥物有配伍禁忌：青霉素鉀或青霉素鈉、頭孢噻啶、頭孢噻吩鈉、紅霉素、氰基糖苷類、硫酸多粘菌素8、鹽酸萬古霉素、環(huán)丙沙星乳酸液、鹽酸柔紅霉素、阿柔比星、玻璃酸酶、氫化可的松、氯丙嗪、異丙嗪等。
?。?span lang=EN-US>2）肝素與口服抗凝藥或抗血小板藥如阿司匹林和雙嘧達(dá)莫合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。NSAID會(huì)增加肝素的危險(xiǎn)性。肝素可抑制腎上腺分泌醛固酮，因此可造成高血鉀，特別是同時(shí)使用留鉀藥時(shí)，更易出現(xiàn)高血鉀癥狀。
?。?span lang=EN-US>3）甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶與肝素有協(xié)同作用。
4.特殊患者的肝素監(jiān)護(hù)大量飲酒者應(yīng)用肝素時(shí)更易誘發(fā)出血。與不吸煙者相比，吸煙者肝素的半衰期縮短而消除加快。（煙酒對(duì)肝素作用：酒重（加重ADR）煙輕（降低療效））肝素在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出，3～4h血凝恢復(fù)正常，肝腎功能低下者及老年人應(yīng)酌減肝素的用量。
5.注意肝素的給藥途徑 肝素不能通過胃腸道吸收，皮下、肌內(nèi)或靜脈給藥均吸收良好，但肌內(nèi)注射刺激性較大，可引起注射部位血腫，故只能靜脈注射、靜脈滴注或深部皮下注射，最好是連續(xù)注射或者皮下注射。通常使用預(yù)防劑量作為肝素皮下注射的劑量，皮下注射20-60min起效。
6.低分子量肝素的監(jiān)護(hù) 與普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用強(qiáng)，皮下注射易吸收，副作用小等特點(diǎn)。
（1）低分子量肝素對(duì)APTT沒有明顯的作用，治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗-Xa的活性。
（2）不同的低分子量肝素在不同的推薦劑量下有不同特點(diǎn)，一定要查看不同產(chǎn)品的使用說明。
（3）藥物溶解后的溶液須在12h內(nèi)使用，不可肌內(nèi)注射。
（4）對(duì)妊娠過程、胎兒和新生兒均無有害作用，但含防腐劑的注射液因含有能夠通過胎盤的苯甲醇，故在妊娠階段不能使用。
（5）低分子量肝素可能發(fā)生蕁麻疹和速發(fā)型超敏反應(yīng)，遲發(fā)性超敏反應(yīng)多發(fā)生于女性，通常是在絕經(jīng)后、妊娠或產(chǎn)后期，發(fā)病機(jī)制是激素水平的波動(dòng)。
?。ㄋ模┛寡“逅幇⑺酒チ?、噻氯匹定和氯吡格雷治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
1.監(jiān)護(hù)抗血小板藥導(dǎo)致的出血 抗血小板藥可致胃腸潰瘍和出血，為此，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)：
?。?span lang=EN-US>1）服用期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象和異常出血情況；對(duì)腎功能明顯障礙者應(yīng)定期檢查腎功能。
?。?span lang=EN-US>2）掌握適宜劑量，一項(xiàng)納入287項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：阿司匹林75mg／d，心血管事件下降比例不足15%，75～150mg／d下降32%，為最大療效，150～325mg／d下降不及25%。
?。?span lang=EN-US>3）噻氯匹定與任何血小板聚集抑制劑、溶栓劑及導(dǎo)致低凝血酶原血癥或抗血小板藥合用均可加重出血的危險(xiǎn)。
?。?span lang=EN-US>4）長(zhǎng)期服用抗血小板藥前，對(duì)有潰瘍病史患者，應(yīng)檢測(cè)和根除幽門螺桿菌。
（5）推薦個(gè)體化用藥方案。心腦血管事件高發(fā)時(shí)段為上午6-12時(shí)，6～11時(shí)冠狀動(dòng)脈血流明顯減少，心肌缺血、血小板聚集增加，為心肌供血不足的高峰。阿司匹林普通制劑于晨起6～8時(shí)服用，藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢；而阿司匹林腸溶制劑服后需3～4h才達(dá)血藥峰值，如上午服用則不能起到最佳的保護(hù)作用。且18-24時(shí)是人體新血小板生成的主要時(shí)段，阿司匹林腸溶制劑晚餐后30-60min是服用最佳時(shí)間。
2.評(píng)價(jià)氯吡格雷與阿司匹林合用的優(yōu)劣 氯吡格雷與阿司匹林合用對(duì)血小板的抑制作用增強(qiáng)，但不良反應(yīng)比單用阿司匹林或氯吡格雷發(fā)生率更高。因此，藥師應(yīng)從下列問題進(jìn)行監(jiān)護(hù)：①對(duì)阿司匹林單藥預(yù)防效果良好者無需聯(lián)合治療，對(duì)阿司匹林有禁忌證或不適宜患者可以氯吡格雷替代，但應(yīng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)重出血事件的危險(xiǎn)。②如必須聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），控制在2.0-2.5。
3.監(jiān)護(hù)氯吡格雷+質(zhì)子泵抑制劑誘發(fā)的心臟突發(fā)事件為最大限度地減少以阿司匹林、氯吡格雷為代表的抗血小板藥所誘發(fā)胃灼熱、胃潰瘍和出血，很多ACS患者或行PCI患者在單獨(dú)服用氯吡格雷或與阿司匹林合用時(shí)，常規(guī)合用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。然而，最新臨床觀察顯示：氯吡格雷與PPI長(zhǎng)期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及死亡率50%。 FDA于2009年5月要求企業(yè)修改說明書，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用氯吡格雷時(shí)慎用PPI，必要時(shí)改用對(duì)CYP2C19影響較小的雷貝拉唑、雷尼替丁及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁；或應(yīng)用不經(jīng)CYP代謝的抗血小板藥普拉格雷。
為此，藥師應(yīng)注意監(jiān)護(hù)：
（1）氯吡格雷為一前藥，須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性產(chǎn)物，已知85%氯吡格雷是經(jīng)脂酶水解代謝為無活產(chǎn)物排出體外，僅15%經(jīng)CYP2C19代謝為有活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用，說明在較低濃度即可發(fā)揮拮抗血小板作用，意即血漿藥物濃度的微小變化（增高或降低）就能影響其療效的強(qiáng)弱。
?。?span lang=EN-US>2），奧美拉唑既是CYP2C19的底物，又是CYP2C19強(qiáng)抑制劑，與氯吡格雷同服，可抑制其生物轉(zhuǎn)換為活性代謝物，就不能拮抗血小板聚集而阻止血栓。同時(shí)與主要經(jīng)CYP2C19代謝的藥物阿米替林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氯米帕明、地西泮、氟硝西泮、氟西汀、舍曲林、環(huán)磷酰胺、華法林、普萘洛爾、甲苯磺丁脲、伏立康唑、苯妥英鈉、奮乃靜、他莫昔芬等謹(jǐn)慎合用。
?。?span lang=EN-US>3）對(duì)患者綜合評(píng)估收益與風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化處理。
4.監(jiān)護(hù)抗血小板藥的禁忌證
?。?span lang=EN-US>1）阿司匹林并非人人皆宜；應(yīng)慎用于高危人群，包括有用藥史、女性、大于65歲的老年人、有消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合用藥（抗血小板藥、抗凝血藥、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素）者。
?。?span lang=EN-US>2）抗血小板藥的藥效與血漿濃度無關(guān)，其作用時(shí)間與血小板存活半衰期（7d）有關(guān)，因此，對(duì)擇期手術(shù)，且無需抗血小板治療者，應(yīng)于術(shù)前l周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。
?。?span lang=EN-US>3）噻氯匹定對(duì)過敏者禁用，血液病和出血時(shí)間延長(zhǎng)的出血性疾病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板和粒細(xì)胞缺乏癥者慎用，妊娠及哺乳期婦女慎用。氯吡格雷對(duì)腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用，有血液病史禁用，活動(dòng)性消化性潰瘍患者禁用。
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