導(dǎo)師郭立中教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長(zhǎng)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學(xué)家葉傳蕙、國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授等，為國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授學(xué)術(shù)繼承人。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，苦心向道，屢起沉疴，擅長(zhǎng)于內(nèi)科疑難雜病的治療。筆者有幸隨師侍診多年，親睹其運(yùn)用大劑加味附子理中湯治療各類(lèi)虛寒性疑難病證療效顯著，茲總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，與讀者共饗。

1  方藥組成及煎煮方法

1.1  主方

    制附片60g（先煎2小時(shí)），生曬參10g（先煎半小時(shí)），生白術(shù)15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。

1.2  加減

    多以上述主方單刀直入，力專(zhuān)則效宏，較少加減。其中，姜的選擇較為靈活，生姜、干姜、炮姜等均可選用。若惡心嘔吐、脈象偏緊、舌苔較膩，寒濕之象較重，多選用生姜加強(qiáng)散寒祛濕、降逆止嘔之力；若脘腹冷痛、便溏腹瀉，中焦虛寒之象明顯，則選用干姜溫中散寒為主；若兼入睡困難、口腔潰瘍、牙齦出血等虛陽(yáng)浮越之象，或月經(jīng)淋漓不盡、大便帶血等出血癥狀則選用炮姜攝納浮陽(yáng)、溫經(jīng)止血為法。若選用干姜或炮姜?jiǎng)t常用起始劑量為30g。也有生姜與干姜或炮姜并用之情況，當(dāng)靈活掌握。

1.3  煎煮方法

    用自來(lái)水將附片浸泡20分鐘，再清洗3遍，然后將干凈的附片放入砂鍋內(nèi)，重新加2－3碗水（約500ml）用大火煎至沸騰，轉(zhuǎn)小火煎2小時(shí)以上，再讓病人親自用筷子夾一片附片放入口中品嚼，以口舌無(wú)麻感為準(zhǔn)，然后放入余藥再同煎半小時(shí)即可。第二遍所有藥物同煎半小時(shí)。其中，在附片煎到一個(gè)半小時(shí)時(shí)，將浸泡好的生曬參放入與附片同煎，也即生曬參先煎半小時(shí)。

2  方義解析

    附子理中湯為《傷寒論》中理中丸加附子而成，《太平惠民和劑局方》中亦有記載，由炮附子、人參、白術(shù)、干姜、炙甘草組成。具有溫腎健脾，散寒燥濕功效。主治脾腎虛寒所致脘腹冷痛、腸鳴泄瀉、四肢不溫等。方中干姜大辛大熱，溫中散寒；人參甘而微溫，健脾益氣；白術(shù)苦溫，健脾燥濕；炙甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，調(diào)和諸藥。四藥合為“理中丸”，溫中祛寒，健脾燥濕，再加大辛大熱的附子，大補(bǔ)命門(mén)之火，補(bǔ)火生土，脾腎雙補(bǔ)，先后天并調(diào)，加強(qiáng)了全方溫中祛寒之力，為治療脾腎虛寒諸證之良方。清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性疲骸坝嘀^先后并補(bǔ)之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也……非附子不能挽欲絕之真陽(yáng)，非姜、術(shù)不足以培中宮之土氣。”

首先，郭師在附子理中湯的基礎(chǔ)上加入了桂枝。桂枝辛溫，發(fā)汗解肌，與理中湯合用為桂枝人參湯，有溫通表里、宣達(dá)內(nèi)外之功；桂枝色赤入心，能振奮心陽(yáng)，與甘草合用，寓有桂枝甘草湯意，能溫振上焦心胸之陽(yáng)氣；桂枝還具生發(fā)之性，能疏達(dá)肝陽(yáng)，條暢氣機(jī)，凡氣機(jī)郁滯，或情志類(lèi)病證影響中土者又可兼顧。可見(jiàn)，桂枝的加入，附子理中湯的作用范圍明顯擴(kuò)大，除溫補(bǔ)脾腎、先后天共調(diào)外，又能宣肺、溫心、暢肝，可使該方直達(dá)于五臟之中，宣通周身上下、表里內(nèi)外，無(wú)所不及。

其次，郭師在主方中還加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏四味藥。其中公丁香辛溫純陽(yáng)，溫腎暖脾，加強(qiáng)主方先后天并補(bǔ)之力；丁香能降逆止嘔，胃氣以降為順、以通為用，從而有利于胃氣的順降，推陳致新；郭師還取法當(dāng)代滬上名醫(yī)程門(mén)雪經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為丁香有化冷積之功，對(duì)長(zhǎng)期恣食生冷、水果所致寒積中焦有溫化之效；因丁香能上溫脾胃，下暖腎肝，   散寒消積止痛，《本草便讀》言其可治“下焦一切奔豚、痃癖、瘕疝之疾”，可見(jiàn)其用之廣。白豆蔻氣味芳香，化濕之力較強(qiáng)，濕邪最易困阻中焦，具醒脾開(kāi)胃之效；豆蔻能行氣降逆，可用于胃脹、噯氣、嘔吐等氣機(jī)郁結(jié)、胃氣上逆之證；豆蔻辛溫，尤善溫中散寒，振奮脾胃陽(yáng)氣，掃除中焦寒濕之邪，使氣機(jī)上下交通。砂仁辛溫，行氣溫中之效佳，可用于脾胃氣滯及脾胃虛寒吐瀉；砂仁還能納氣歸腎，引五臟六腑之精歸藏于腎。砂仁化濕醒脾，與白豆蔻皆具芳香化濕之效，且均作用于中焦脾胃，但砂仁里實(shí)似臟偏入脾，白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃，為止嘔要藥，各種原因引起的嘔吐，皆可隨證配伍運(yùn)用；半夏辛溫而燥，具有較強(qiáng)的燥濕化痰作用，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，半夏可入肺脾兩臟，故對(duì)于臟腑濕痰證尤為適宜；半夏取其辛散之性，還能消痞散結(jié)，又因其能燥濕化痰，對(duì)痰氣互結(jié)之梅核氣、心下痞、痰核癭瘤等頗有療效。上述四藥合用，辛可行氣，芳可悅脾，香可化濕，溫可散寒，氣行則濕化，降逆和胃、散寒化濕之效倍增。再與附子理中湯配合使用，共奏溫補(bǔ)脾腎、降逆和胃、散寒化濕之功。

    綜上分析，郭師認(rèn)為運(yùn)用本方的核心病機(jī)為：脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)盛，阻滯中焦。但本方實(shí)則對(duì)于肝、心、脾、肺、腎五臟皆有作用，病理因素涉及寒、濕、痰、氣、郁等，運(yùn)用范圍不僅局限于脾胃病證，可用此方加味廣泛治療各類(lèi)虛寒性疑難病證。

3  臨證驗(yàn)案

3.1  肺癌

    汪某某，男，39歲。2013年7月22日初診。

    主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌伴骨轉(zhuǎn)移一年。目前在進(jìn)行化療治療。咳嗽，咯痰量多，色白質(zhì)粘?？诳氏矞仫?，食納不馨，惡心嘔吐時(shí)作。全身乏力，怕冷明顯。大便日行一次，不成形，小便夾有泡沫。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，中根部白膩。右脈虛，關(guān)脈尤甚，左尺弱。辨為脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，母病及子。

    處方：天雄片60g（先煎2小時(shí)），生曬參10g（先煎），生白術(shù)15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7劑，水煎服，一日2次。　　　　

    一周后復(fù)診，患者食納改善較明顯，飯量顯增，惡心嘔吐感亦明顯改善，咳嗽不似來(lái)診時(shí)頻繁，痰量有減，大便已成形，體力有所恢復(fù)，怕冷亦緩。后在上方基礎(chǔ)上加減調(diào)治，病情穩(wěn)定，仍在門(mén)診隨診中。

    按：化療后消化系統(tǒng)最主要的副作用是惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉和便秘等，其中惡心、嘔吐出現(xiàn)頻度較高^[1]。患者已患惡性腫瘤一年，正氣漸虧，同時(shí)進(jìn)行化療治療，元?dú)獯髠?，腎陽(yáng)受損，故見(jiàn)全身乏力，怕冷明顯?；熕幬飺p傷脾胃，脾陽(yáng)不振，寒濕困阻中焦，則食納不馨、大便稀溏，升降乖逆，則見(jiàn)惡心嘔吐。右脈虛而關(guān)脈尤甚，肺脾之氣均不足，而以脾胃虧虛為著，故患者咳嗽咯痰責(zé)之脾胃陽(yáng)氣虧虛，母病及子，土不生金，宣降失常，同時(shí)脾為生痰之源，痰濕上犯于肺，故咯痰量多。雖然患者罹患肺癌重癥，但處方仍遵守“辨證論治”的原則，有是證用是方，而不是拘泥于西醫(yī)病名，若盲目加入諸多現(xiàn)代藥理研究具有寒涼性的清熱涼血解毒作用的“抗癌”中藥，可能會(huì)影響療效甚至使病情惡化。

3.2  心悸

    黃某某，女，45歲。2013年4月18日初診。

    主訴：心悸10月。心悸，胸悶氣短，動(dòng)則汗出。食納欠香，食后易胃脹，大便稀溏，小便調(diào)?？诟刹挥?，喜溫飲。易疲倦，四肢不溫。舌質(zhì)淡，舌體胖大邊有齒印，苔白厚膩水滑。脈：右關(guān)弱，左寸虛浮尺重按無(wú)力。辨屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，子盜母氣。

    處方：制附片75g（先煎2小時(shí)），生曬參10g（先煎），生白術(shù)15g，干姜60g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7劑，水煎服，一日2次。

    一周后復(fù)診，患者心悸、胸悶氣短大為好轉(zhuǎn)，汗出減少，胃口大開(kāi)，胃脹不顯，大便成形，四肢轉(zhuǎn)暖?；颊吣壳叭栽趶?fù)診治療中，一直延續(xù)初診思路，心悸、胸悶情況基本消失，食納知味，唯余精神稍感疲倦。

    按：患者以心悸為主訴來(lái)診，伴有胸悶氣短、易疲倦，看似應(yīng)從心虛入手，汗為心之液，心陽(yáng)不足，失于固攝則動(dòng)則汗出。左寸脈虛浮表明心陽(yáng)有浮越之勢(shì)，心陽(yáng)虧虛之象明顯。但綜觀脈證，中焦脾胃虛寒征象亦較突出，脾胃陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)則食納欠香，寒濕阻滯中焦故食后易胃脹、大便稀溏，脾主四肢，四肢不溫乃脾陽(yáng)不足之象，舌體胖大邊有齒印、苔白厚膩水滑、右關(guān)脈弱為佐證，再結(jié)合左尺脈弱，腎陽(yáng)亦有不振。脾胃陽(yáng)氣虛衰，子盜母氣，導(dǎo)致心陽(yáng)也受損，從而出現(xiàn)心悸、胸悶氣短等癥狀，仍從中焦脾胃著眼，用大劑溫補(bǔ)脾腎、散寒除濕方藥，調(diào)治數(shù)次后使得心悸、胸悶情況基本消失，足證辨證之準(zhǔn)確。

3.3  嘈雜

    付某某，女，56歲。2013年8月16日初診。

    主訴：胃脘嘈雜8月。胃脘嘈雜不適連及后背部，食涼后則甚，不痛。噯氣頻作，食納佳，大便3－4日一行，時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)。頭暈?zāi)棵洠胨щy，易醒，怕熱，汗多。冬日怕冷，手足涼?？诳氏矡犸嫞什坎贿m。舌質(zhì)淡暗，舌體胖大邊有齒印，苔白膩潤(rùn)。六脈俱沉遲。病機(jī)辨為脾腎陽(yáng)虛，寒濕中阻，土不伏火。

處方：制附片60g（先煎2小時(shí)），生曬參10g（先煎），生白術(shù)15g，生姜50g，炙甘草5g，桂枝30g，公丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。7劑，水煎服，一日2次。

一周后復(fù)診，患者訴胃脘嘈雜感明顯好轉(zhuǎn)，噯氣亦有減少，大便2－3日一行，每次均成形，夜寐、頭暈?zāi)棵洝⑴聼岷苟嘁嘤懈纳啤?/font>