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38 歲，女性，在一次車禍中頭部受創(chuàng)、頭皮撕裂，之后出現(xiàn)頭痛（無頸痛）、左側(cè)上下肢無力。創(chuàng)傷后（超過 4.5 小時后）查體，患者意識清醒、竇性心率，無頸動脈雜音，美國國家衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分為 7 分（總分 42 分）。 神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征包括：左側(cè)鼻唇溝稍變淺；左側(cè)偏癱，左上肢伸肌肌力（3/5）弱于屈肌肌力（4+/5），左下肢屈肌肌力（4~4+/5）弱于伸肌肌力（4+~5/5），左側(cè)上下肢的遠端肌力弱于近端肌力；左側(cè)肢體深腱反射亢進；左側(cè)病理征陽性；左側(cè)偏盲；左側(cè)偏身感覺減退（包括面部）；未見眼瞼下垂或眼外肌運動麻痹，瞳孔大小和對光反射正常。 患者既往無高血壓、糖尿病、吸煙、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、腦卒中或心臟病病史，頭顱 CT 未見急性腦實質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)外損傷?？紤]到患者持續(xù)性的左側(cè)偏癱，創(chuàng)傷后兩天完善頭顱磁共振檢查（圖 A~E）和 CT 腦血管造影 (圖 F)。
問答： 1. 圖中所示為何種異常？ 短答案 腦部 MRI 彌散加權(quán)成像（DWI）（圖 A）、相應(yīng)的表觀彌散系數(shù)圖像（ADC）（圖 B）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（圖 C）和磁敏感加權(quán)成像（圖 D）顯示，右額頂葉急性缺血性梗塞伴點狀出血（圖 C）。此外，右側(cè)頸內(nèi)動脈夾層伴假性動脈瘤（圖 D~F）。 長答案 腦部 MRI DWI 示右額、頂葉高亮信號，稱為燈泡征（圖 A，白箭標(biāo)）；這些病灶在 ADC 上為暗區(qū)（圖 B），提示急性缺血性梗塞。DWI 和 ADC 對發(fā)現(xiàn)急性梗塞較為敏感，可發(fā)現(xiàn)頭顱 CT 早期不明顯的梗塞灶。磁敏感加權(quán)成像對出血較為敏感，可發(fā)現(xiàn)低信號的出血灶（圖 D，白箭標(biāo)）。 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)）也顯示了梗塞灶（圖 C）。FLAIR 加脂肪抑制顯示了右側(cè)頸內(nèi)動脈血管壁上的高信號，稱為半月征（圖 E，箭標(biāo)），提示可能為壁內(nèi)血腫。頸動脈和椎動脈頸段的 CT 血管造影顯示，右側(cè)頸內(nèi)動脈近頸段有一錐狀狹窄，提示為動脈夾層（圖 F，黑箭標(biāo)）；臨近處有一球狀腫大（圖 F，黑箭頭），提示為假性動脈瘤。 綜上，影像學(xué)檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈夾層、急性腦梗塞伴大腦中動脈分布區(qū)輕度出血。右額頂葉缺血梗塞灶可能為動脈 - 動脈栓子（來自右頸動脈至右大腦中動脈）所致。 2. 局灶性神經(jīng)功能缺損的原因為何？ 短答案 創(chuàng)傷性右側(cè)頸動脈夾層導(dǎo)致相應(yīng)動脈分布區(qū)的急性缺血性梗死。 長答案 患者未見顱骨骨折、硬膜下或硬膜外出血；以突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損起??；MRI 示右側(cè)額頂葉損傷，損傷呈楔形、彌散性；CT 血管造影示存在頸動脈夾層；這些提示為缺血性梗塞而非創(chuàng)傷性腦震蕩，該梗塞可由創(chuàng)傷性右側(cè)頸內(nèi)動脈夾層所致。創(chuàng)傷性右側(cè)頸內(nèi)動脈夾層可引起同側(cè)大腦中動脈的缺血性梗塞，臨床表現(xiàn)以面部與上肢的感覺運動障礙為主。 損傷動脈的同側(cè)，出現(xiàn)部分 Horner 綜合征（上瞼下垂、瞳孔縮小但無出汗障礙），這是頸內(nèi)動脈夾層的特征性表現(xiàn)；然而臨床上僅有 28~41% 的患者可見此征。Horner 綜合征可由頸內(nèi)動脈周圍的眼交感神經(jīng)叢受損而導(dǎo)致；有時可為頸動脈夾層的唯一臨床表現(xiàn)。因此，急性 Horner 綜合征是一種醫(yī)學(xué)急癥，需要及時的評估和治療。除 Horner 綜合征之外，更多的局灶性癥狀可包括頭痛、面部或頸痛（近 3/4 的患者有報道）、IX~XII 顱神經(jīng)麻痹（約見于 8%~16% 的患者）和搏動性耳鳴（約見于 16%~27% 的患者）。 頭痛且伴有 Horner 綜合征可能被誤診為叢集性頭痛。顱神經(jīng)功能缺損（頸動脈夾層可引起神經(jīng)滋養(yǎng)血管的損害）伴 Horner 綜合征與內(nèi)源性腦干病變需。 3. 你將如何處理該病例？ 短答案 維持氣道、呼吸和循環(huán)；預(yù)防低血壓，評估吞咽功能，預(yù)防深靜脈血栓，溫和的物理治療；腸道、膀胱和皮膚護理；缺血性腦卒中二級預(yù)防：抗血栓治療 3~6 個月。 長答案 創(chuàng)傷引起的顱外頸動脈夾層和缺血性腦卒中，首先考慮維持 ABC（氣道、呼吸和循環(huán)）。當(dāng)出現(xiàn)大血管管腔狹窄時，需預(yù)防低血壓、糾正脫水、監(jiān)測內(nèi)出血。急性期需評價適應(yīng)癥和禁忌癥，如有必要可行溶栓治療來預(yù)防缺血性腦卒中。重度創(chuàng)傷性腦震蕩，求診時間超過 4.5 小時，均為腦卒中溶栓治療的禁忌癥。 其它重要的評估項包括吞咽功能及相應(yīng)的處理，必要時可輔助清理口腔分泌物。此外，由于下肢無力，需預(yù)防深靜脈血栓；溫和的物理治療、睡軟床墊、勤翻身防止壓瘡、腸道和膀胱的護理，這些都是基本。 除了神經(jīng)影像學(xué)檢查，腦卒中的檢查還包括：青年患者應(yīng)評價心源性栓子引起卒中的可能性；是否存在高凝狀態(tài)；篩查鐮形細胞貧血癥、血管炎；對遺傳性結(jié)締組織?。ㄈ?Marfan 綜合征或 Ehlers-Danlos 綜合征）進行診斷性評價。為預(yù)防再次卒中，根據(jù)臨床和患者血管情況采用抗血栓（抗血小板或抗凝）治療 3~6 個月，該治療已被 IIa 和 B 級證據(jù)支持。然而，最佳治療方案仍有待進一步研究。 3~6 個月后再次血管造影有助于評價管腔情況，指導(dǎo)下一步治療。接受抗血栓治療且無并發(fā)癥（如再次血栓性卒中、局部卡壓癥狀、與顱外頸動脈夾層有關(guān)的假性動脈瘤破裂）的患者，其臨床預(yù)后佳，可保守治療。 重復(fù)性血管造影還可評價假性動脈瘤的穩(wěn)定或擴張情況。血管內(nèi)修復(fù)技術(shù)，如放置支架，可治療癥狀性夾層動脈瘤。 患者預(yù)后 最初，患者受到頭部震蕩性創(chuàng)傷，Glasgow 昏迷量表為 7/15 分（最高睜眼反應(yīng) 2 分，最高肢體運動反應(yīng) 3 分，最高言語反應(yīng) 2 分），患者頭顱 CT 大致正常，考慮彌漫性軸索損傷的可能。數(shù)小時后，其意識狀態(tài)顯著改善，但仍有明顯的左側(cè)偏癱。 最新研究提示存在自發(fā)性顱外頸動脈夾層時，接受溶栓治療的腦卒中患者，其安全性和功能性預(yù)后與其它原因所致缺血性卒中患者不相上下。自發(fā)性頸動脈夾層指的是無誘因或僅有小創(chuàng)傷（如頸部整脊手法）所致的頸動脈夾層。治療方案是對于無大創(chuàng)傷、存在自發(fā)性頸動脈夾層的卒中患者，若在治療時間窗內(nèi)可提供溶栓治療。 然而，本病例遭受了較大的腦創(chuàng)傷，求診時已錯過治療時間窗，這些都是卒中溶栓治療的禁忌癥。因此，未給予患者溶栓治療?；颊邿o腦血管病危險因素，如高血壓、糖尿病和高血脂癥或心梗、心血管疾病、房顫、鐮刀細胞性貧血、高凝狀態(tài)、血管炎等病史，也無遺傳性結(jié)締組織病。 確診急性缺血性腦卒中后，患者每日口服阿司匹林 81mg。對于自發(fā)性頸動脈夾層（無大創(chuàng)傷），有些臨床醫(yī)師主張采用抗凝治療，但這尚無隨機臨床試驗證據(jù)。如無破裂、局部卡壓，該患者的小動脈瘤可采用保守治療。隨后患者臨床癥狀明顯改善，出院時左側(cè)上肢可完成日常活動。建議患者 編輯： neuro202 |
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