發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng) Rosai-Dorfman 病三例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Rosai 和 Doffman 于 1969 年描述了一種良性的淋巴增生性疾病 (Rosm-Dorfman disease，RDD))，該疾病以淋巴竇增大和組織細(xì)胞吞噬大量的淋巴細(xì)胞為特征，多表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，43％的病例累及淋巴結(jié)外組織，如鼻旁竇、皮膚、骨骼和眼眶，而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例少見，不到淋巴結(jié)外的 5％。

原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不累及身體其他部位的則更少見，且大多為顱內(nèi)孤立性病灶，很少多發(fā)，并且多數(shù)為腦實(shí)質(zhì)外腫塊，基底位于硬膜，少有位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)。2010-2012 年我們收治了 3 例顱內(nèi) RDD，其中 2 例多發(fā)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，報(bào)告如下。

病例報(bào)告

例 1 患者，男，41 歲。因 "頭暈、嘔吐伴行走不穩(wěn)、左耳鳴 1 年" 入院，影像學(xué)資料檢查顯示為顱內(nèi)多發(fā)占位，侵及雙側(cè)腦室后角、左側(cè)鞍旁、左側(cè)小腦腦橋角、第四腦室，其中第四腦室病變巨大，占位效應(yīng)明顯，與癥狀密切相關(guān)。術(shù)前 CT 檢查顯示等低密度，MRI T1WI 像呈等信號，T2WI 呈等、高信號，增強(qiáng)后病灶均勻強(qiáng)化，其中位于鞍旁及小腦腦橋角病變可見腦膜尾影。

術(shù)前診斷考慮顱內(nèi)多發(fā)腦膜瘤可能。因患者癥狀體征與第四腦室病變密切相關(guān)，遂行第四腦室病變切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤質(zhì)地極其堅(jiān)韌，顏色黃，邊界清楚，血供不豐富，予以顯微鏡下分塊全切，術(shù)中快速病理見大量炎細(xì)胞，常規(guī)病理明確為 RDD(圖 1)。術(shù)后患者仍左側(cè)耳鳴，余癥狀消失。術(shù)后予以地塞米松 (4 mg，2 次／d) 持續(xù) 3 周后改為潑尼松龍(16 mg，2 次／d)，4 個月后復(fù)查磁共振未見病變變化，予以停藥后試行伽瑪?shù)斗派渲委煟? 年后復(fù)查未見病變明顯變化(圖 2)。

例 2 患者，女，31 歲。因 "右眼視力下降半年" 入院，體檢除右眼視力下降，未見淺表淋巴結(jié)增大，患者不發(fā)熱，血細(xì)胞示中性粒細(xì)胞偏高，影像檢查見雙側(cè)蝶骨嵴、右側(cè)鞍旁、雙側(cè)海綿竇、雙側(cè)額頂腦膜及枕骨大孔區(qū)見團(tuán)塊狀、扁平形病變，雙側(cè)海綿竇區(qū)病灶呈跨中后顱窩。磁共振呈等 T1、等 T2 異常信號，邊緣不清，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，額頂腦表面呈片絮狀強(qiáng)化影 (圖 3)。

CT 未見骨質(zhì)侵蝕或增生。術(shù)前診斷考慮多發(fā)腦膜瘤。顯微鏡下切除右鞍旁病變，見質(zhì)地極其堅(jiān)韌，肉眼無法判斷 l 生質(zhì)，送快速病理見大量梭形細(xì)胞中、大量炎細(xì)胞，常規(guī)病理見標(biāo)本組織中豐富淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴濾泡及廣泛膠原化，免疫組化示 EMA、S-100、VIM、淋巴細(xì)胞、CD68 均陽性，定性診斷為 RDD。術(shù)后殘余病變隨訪觀察，1 年后復(fù)查見病變稍增大。

例 3 患者，女，73 歲。因 "頭暈 3 年" 入院。體檢未見陽性體征及淋巴結(jié)增大。磁共振示左后顱窩半圓形病變，呈等 T1 略短 T2 信號，增強(qiáng)后病灶呈明顯均勻強(qiáng)化，寬基底緊貼腦膜，顱底 CT 未見骨質(zhì)侵蝕增生。術(shù)中見病變呈白色，質(zhì)地堅(jiān)韌，予分塊全切。病理示 RDD。隨訪 2 年未見復(fù)發(fā) (圖 4)。

討 論

Rosai-Doffman 病是一種實(shí)性組織細(xì)胞增生伴巨淋巴結(jié)病，1969 年被 Rosai 和 Dorfman 確定為一種獨(dú)立性疾病，亦簡稱為 RDD。其病因至今尚未明了，可能與特異性感染引起的免疫反應(yīng)缺陷有關(guān)。Scheel 等提出本病是一種特殊的感染，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生組織細(xì)胞反應(yīng)以及由于免疫缺陷而形成的組織細(xì)胞蓄積。

個別患者伴發(fā)甲狀腺功能低下、自身免疫性溶血及 HIV 感染，類風(fēng)濕因子、ANA 均陽性，提示其發(fā)病可能與免疫功能異常有關(guān)。有報(bào)告患者組織細(xì)胞 EB 病毒及 EBV-IgG 陽性，組織培養(yǎng) HHV-6 及 HHV-6 IgG 陽性，提示這類病毒感染也可能與該病有關(guān)。此病還可伴發(fā)幼年黃色肉芽腫、局限性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、惡性淋巴瘤、肺癌等。

單純皮膚淋巴結(jié) RDD 病患者大多數(shù)為亞洲人和白人，而系統(tǒng)性 RDD 病則常見于黑人，東方人罕見報(bào)道。原發(fā)顱內(nèi) RDD 罕見，近 30 年來國內(nèi)報(bào)道很少，連同本組 3 例，共報(bào)道原發(fā)性中樞神經(jīng)的 RDD 23 例，其中女 10 例，男 13 例，發(fā)病年齡 18～73 歲，中位年齡 35 歲。

其中 18 例呈單發(fā)，5 例多發(fā)，單發(fā)者無明顯好發(fā)部位，除本組外，3 例多部位受累 (1 例累及橋前池、鞍上池、環(huán)池、天幕；1 例除右顱前窩累及外，尚累及右上頜竇、右鼻腔、右眶內(nèi)；1 例除顱內(nèi)多發(fā)病灶外，同時伴雙眼瞼外側(cè)受累)，僅本組中有 1 例多發(fā)且主要位于腦室內(nèi)。病灶大多與硬腦膜呈廣基底粘連，與腦實(shí)質(zhì)無明確邊界，影像學(xué)檢查及臨床易誤診，國內(nèi)報(bào)道中所有病例術(shù)前均未得到正確診斷，大多誤診為腦膜瘤或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。

此病臨床表現(xiàn)主要為累及淋巴結(jié)后的癥狀，90％的患者以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，常呈雙側(cè)、無痛性，其余淋巴結(jié)亦可受累。但復(fù)習(xí)文獻(xiàn)中，仍有很多病例不伴有淋巴結(jié)腫大，全身任何器官均可受累。結(jié)外組織常見的受累部位依次為皮膚、鼻腔／鼻旁竇、軟組織、眼瞼／眼眶、骨、唾液腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng) RDD 患者往往沒有全身癥狀，多數(shù)只有與占位和水腫作用有關(guān)所致的頭痛、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如位于鞍區(qū)，可至垂體功能紊亂，如侵及脊髓，可至脊髓功能障礙。本組 3 例患者所表現(xiàn)出來的即為局部占位性神經(jīng)功能癥狀。

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng) RDD，可侵犯顱內(nèi)或脊髓。顱內(nèi)約占 77％，椎管內(nèi)約 14％，兩處皆有的約 9％，位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的極為罕見，位于腦室內(nèi)或顱內(nèi)多發(fā)，侵及硬腦膜的也鮮有報(bào)道。影像上與腦膜瘤或顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤相似，且罕見，術(shù)前易誤診為腦膜瘤。本組患者病變位于腦室內(nèi)或顱底，影像表現(xiàn)為邊界清楚的多發(fā)或單發(fā)病灶，其中 1 例腦室內(nèi)多發(fā)，另 1 例顱底多發(fā)，部分病變基底位于硬膜。

CT 上病變多表現(xiàn)為密度均勻，分葉狀，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，如位于顱底，有時可見顱骨侵蝕，均無鈣化表現(xiàn)。MRI T1WI 像呈等、低信號，T2WI 呈等、高信號，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。有報(bào)道稱在頭顱 MRI 的 T2WI 病灶中出現(xiàn)的聚集低信號影是 RDD 影像學(xué)的特征性表現(xiàn)，這些聚集的低信號影可能是吞噬細(xì)胞活躍的噬菌作用產(chǎn)生的自由基的顯影，但本組 3 例未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。

磁共振波譜在部分患者中具有一定的特異性，在腦膜瘤中，質(zhì)子波譜顯示丙氨酸譜明顯升高，其峰在 1．48 ppm 左右，而顱內(nèi) RDD，光譜顯示膽堿峰值為 140，與腦膜瘤有差異性，使術(shù)前鑒別腦膜瘤成為可能。

中樞神經(jīng)系統(tǒng) RDD 大體標(biāo)本堅(jiān)硬，白色灰色或黃棕色，位于顱底時與硬腦膜附著多緊密。術(shù)中快速病理仍可誤診，最終需要常規(guī)病理及免疫組化。本組 2 例術(shù)中快速病理考慮炎眭病變。高倍顯微鏡下呈彌漫性炎性細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。

組織細(xì)胞的胞質(zhì)中可見數(shù)量不等的被吞噬的淋巴細(xì)胞，還有漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及其核碎片。吞噬的淋巴細(xì)胞常沿胞質(zhì)周邊呈花冠樣排列，稱為淋巴細(xì)胞的伸入運(yùn)動或被吞噬現(xiàn)象，是本病特征性的組織病理學(xué)改變，具有診斷價(jià)值。竇間組織充滿成熟的漿細(xì)胞。有的胞質(zhì)中可見 Russell 小體。病變纖維化，組織細(xì)胞增生是 RDD 病的主要組織病理學(xué)特征。

增生的組織細(xì)胞分化良好，體積大，外形不規(guī)則，單核或多核，核大，圓形或卵圓形，呈空泡狀。核仁明顯，胞質(zhì)豐富，呈淡嗜酸 | 生或透明，有的呈泡沫狀。免疫組化染色結(jié)果：增生的組織細(xì)胞 S100 蛋白陽性。Mac387、CD68、α1- 抗糜蛋白酶、α1- 抗胰蛋白酶、溶菌酶均陽性。一些組織細(xì)胞還表達(dá) CD15 和 CD30。

目前該病尚無規(guī)范治療方案。中樞神經(jīng)系統(tǒng) RDD 通過外科治療后大都能獲得滿意的結(jié)果，本組 2 例多發(fā)病灶，手術(shù)切除的病灶，隨訪未見復(fù)發(fā)。但一些次全切除的病例，術(shù)后可能復(fù)發(fā)，可考慮應(yīng)用諸如皮質(zhì)類固醇療法或放射療法。然而文中 1 例多發(fā)病灶，術(shù)后經(jīng)皮質(zhì)內(nèi)固醇及伽瑪?shù)斗派渲委熀?，病灶未見明顯縮小。要明確放射外科療法和皮質(zhì)類固醇療法的治療劑量、治療時間以及預(yù)后尚需要更多病例的長時間隨訪研究。

故對于能夠采用手術(shù)治療的 RDD 病例，應(yīng)采用手術(shù)治療方法，手術(shù)過程中盡量全切除病灶；對于不能采取手術(shù)治療或手術(shù)不能完全切除的患者，可嘗試皮質(zhì)類固醇療法或放射外科療法。中樞神經(jīng)系統(tǒng) RDD 資料有限，大多數(shù)病例報(bào)告徹底切除后患者預(yù)后很好，可以治愈，但文獻(xiàn)中只有少部分個例報(bào)告的結(jié)果是隨訪在 3 年或更長時間治療，而大多數(shù)病例隨訪在 1 年或更短時間內(nèi)。因該病可能會經(jīng)歷一個漫長的緩慢過程，并具有周期性發(fā)作或緩解可能，因此最終預(yù)后尚需要更多病例更長時間的隨訪研究。