冠狀動脈和頸內(nèi)動脈都是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，臨床常見頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄合并冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的病例，然而對于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄合并冠狀動脈嚴(yán)重狹窄 (需要接受冠狀動脈搭橋手術(shù)且頸內(nèi)動脈狹窄度>80％) 的患者，最佳治療策略的選擇一直沒有統(tǒng)一的結(jié)論。我院收治 2 例冠脈搭橋合并頸動脈狹窄病例，報道如下。

例 1 男，65 歲。主因 "陣發(fā)性胸悶氣短 10 年，加重 3 d" 入院。查體：腦神經(jīng)檢查無異常，心律不齊。選擇性冠狀動脈造影 (CAG)(圖 1a，b) 示前降支近段狹窄 80％，回旋支中段完全閉塞，右冠狀動脈近段靠近開口處完全閉塞。DSA(圖 1e)示右頸內(nèi)動脈起始部嚴(yán)重狹窄(約 95％)?；颊呦刃杏覀?cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)(CAS)(圖 1d)，給予 3 周雙聯(lián)抗血小板治療后，行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。術(shù)后復(fù)查超聲心動示左室射血分?jǐn)?shù) 46％，左室舒張末內(nèi)徑 59 mm。術(shù)后 20d 出院，隨訪 1 年余未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)發(fā)作。

例 2 男，75 歲。主因 "間斷心前區(qū)疼痛 3 個月，加重 2 d" 入院。CAG 示前降支近段 90％狹窄，回旋支中段 95％狹窄，右冠狀動脈接近閉塞。DSA 示左頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄?；颊咴?DSA 同時行 CAS，給予 2 周雙聯(lián)抗血小板治療后行 CABG，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪 1 年余未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)發(fā)作。

討論

目前頸動脈和冠狀動脈聯(lián)合病變的治療策略中，主要是同期或分期處理頸動脈狹窄和冠狀動脈狹窄，其中同期和分期行 CEA 和 CABG 是以往被采用最多的治療策略。對于嚴(yán)重頸動脈和冠狀動脈聯(lián)合病變的治療方案目前主要包括 3 種：分期先行 CEA 然后施行 CABG(分期 CEA-CABG)、同期聯(lián)合行 CEA 和 CABG(同期 CEA-CABG) 及分期 CAS 再行 CABG(分期 CAS-CABG)。選擇怎樣的治療方案會取得更滿意的早遠(yuǎn)期療效目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論。

為了更科學(xué)的比較 3 種策略的療效，同時直接解決這些不足之處，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心心血管研究所的 Shishehbor 等研究表明在短期內(nèi) (CABG 后 30 d) 分期 CAS-CABG 和聯(lián)合 CEA-CABG 治療策略具有大致相同的死亡、中風(fēng)或心肌梗塞的并發(fā)癥風(fēng)險，但這兩種方案的療效都優(yōu)于分期 CEA-CABG。研究還發(fā)現(xiàn)在 12 個月后接受分期 CAS-CABG 治療策略的治療效果最顯著，術(shù)后腦并發(fā)癥發(fā)生率低。

本組 2 例冠脈搭橋合并頸動脈嚴(yán)重狹窄患者都是選擇了分期 CAS～CABG 的治療策略，經(jīng)過 1 年多隨訪沒有發(fā)生中風(fēng)或心肌梗塞等并發(fā)癥，均取得了較滿意的早晚期治療效果，這一事實與 Shishehbor 研究小組的研究結(jié)果相符。

但血管重建的策略必須要因人而異，對于患有急性冠脈綜合征的頸動脈和冠狀動脈聯(lián)合病變患者，需要緊急行冠狀動脈血運(yùn)重建，即使這樣做會有更高的腦卒中風(fēng)險，同期 CEA-CABG 仍然是最佳的治療策略；對于病情相對穩(wěn)定的患者，在完成頸動脈支架之后病情允許給予 2-4 周雙聯(lián)抗血小板治療，然后施行分期 CAS-CABG 將會取得更好的早遠(yuǎn)期療效。

Mahmud 和 Reeves 通過傾向分析以及圍手術(shù)期以后的長期隨訪等完善了以往相關(guān)試驗的不足，為患有嚴(yán)重的頸動脈和冠狀動脈聯(lián)合病變的患者明確指出了最佳的治療策略。

編輯： qianqian