1 臨床資料

1．1 病歷摘要

女，60 歲，2 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)視力減退，視野缺損，并偶伴頭痛、頭暈，無(wú)惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽咳痰、尿頻尿急尿痛及意識(shí)障礙，曾于 2010 年 3 月 10 日就診于青島市立醫(yī)院，確診為 "垂體瘤"，并行γ刀手術(shù)治療，術(shù)后未行正規(guī)激素替代治療。既往高血壓病史多年，給予 "安博維" 控制血壓；無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙飲酒史；14 歲月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)可，50 歲絕經(jīng)；23 歲結(jié)婚，育 2 子。

現(xiàn)因垂體瘤術(shù)后 2 年，近 1 周出現(xiàn)厭食、乏力、咳嗽、咳痰，2 d 前出現(xiàn)高熱、嗜睡，體溫高達(dá) 40℃，伴大汗、神志淡漠，以 "垂體前葉功能減退癥、垂體瘤術(shù)后" 于 2012 年 2 月 28 日入青島市城陽(yáng)人民醫(yī)院。

1．2 體檢

體溫 39．5℃，脈搏 95 次／min，呼吸 20 次／min，血壓 130／85 mmHg(1 mm Hg=0．133 kPa)。表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，瞳孔放大，光反射靈敏，皮膚黏膜潮濕、粗糙無(wú)彈性，眉毛、頭發(fā)稀疏，無(wú)腋毛，陰毛稀疏，乳房萎縮；腱反射減弱，病理反射陰性；雙眼瞼無(wú)水腫。咽充血，雙扁桃體無(wú)腫大。頸軟。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率 95 次／min，律齊，心音低鈍，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸激素 (FT3)3．77 pmol／L，游離甲狀腺激素 (FT4)5．00 pmol／L，促甲狀腺激素 (TSH)3．18 uIU／ml，甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb)14．04 IU／ml，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 (TPOAb)14．03 IU／ml，促甲狀腺素受體抗體 (TRAb)0．581 IU／L。血常規(guī)白細(xì)胞 79．10％。

肝腎功能正常，葡萄糖 5．5 mmol／L，血鈣鎂磷正常，血鉀 3．8 mmol／L，血鈉 129 mmol／L，血氯 90 mmol／L。血培養(yǎng)培養(yǎng) 5 d 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；痰培養(yǎng)正常菌群，尿微量白蛋白 3．99 mg／L，促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)8．77pg／ml，皮質(zhì)醇 (COR)172 nmol／L，性腺六項(xiàng)卵泡生成素 (FSH)5．89 mlU／ml，促黃體生成素 (FH) 0.68 mlU／ml，雌二醇 <5．00 pg／ml，垂體泌乳素 (PRL)1362 ulU／ml，孕酮 0．03 ng／ml，睪酮 <0．025 ng／ml。復(fù)查血鉀 4．9 mmol／L，血鈉 135 mmol／L，血氯 104 mmol／L，ACTH9．14 pg／ml，8am 皮質(zhì)醇 COR 381．7 nmol／L，PRL773．5 ulU／ml。

1．4 影像學(xué)檢查

雙肺 CT 紋理增多增粗，雙下肺慢性炎癥。垂體 MRI 蝶鞍擴(kuò)大，鞍內(nèi)及鞍上，2．3 cm×1．9 cm 實(shí)性占位性病變，邊界清楚，垂體柄受壓顯示不清，視交叉明顯受壓上抬。

1．5 入院診斷

腺垂體功能減退癥、垂體瘤術(shù)后，急性上呼吸道感染，高血壓病，垂體危象。

2 治療

2．1 一般治療

入院后給予持續(xù)吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律、心率、血氧飽和度、血壓變化，并急查和完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，并建立靜脈通路給予補(bǔ)充濃鈉及生理鹽水，同時(shí)給予頭孢呋新抗感染，退熱，止吐和抑制胃酸分泌等對(duì)癥治療，患者仍大汗，并伴有高熱和惡心嘔吐無(wú)明顯改善。

2．2 垂體危象的搶救

入院當(dāng)天凌晨患者再次出現(xiàn)高熱伴惡心嘔吐，神智嗜睡，考慮患者存在垂體危象，準(zhǔn)備好搶救藥品和器械，吸痰器，一旦出現(xiàn)心律失?；蛘吆粑奶E停，做好進(jìn)一步的搶救工作。

迅速建立 2 個(gè)靜脈通道，一路為 5％葡萄糖氯化鈉液靜脈滴入 30-40 滴／min 防止繼發(fā)性低血糖和糾正低鈉低氯血癥；積極擴(kuò)充血容量，另一路為氫化可的松 100 mg 加生理鹽水 100 ml 每 6-8 h 輸入 1 次，靜脈滴注氫化可的松治療，每天 200～300 mg，維持滴注 2 d，減為 150-200 mg，維持 1 d，減為 100-150 mg 維持 1 d，減為 50～100 mg 維持 2 d，減為 25～50 mg 維持 1 d，調(diào)整為潑尼松早 5 mg 晚 2．5 mg 替代治療。

經(jīng)過(guò)以上治療，患者嗜睡和高熱大汗、神志淡漠 2 d 緩解，然而厭食、乏力 3 d 改善，電解質(zhì)明顯改善。左甲狀腺素片 25 μg／d 口服，12 d 后病情穩(wěn)定出院。隨訪 6 個(gè)月，自覺(jué)癥狀明顯改善。

3 討論

3．1 腺垂體功能減退及垂體危象的分類

腺垂體功能減退、垂體危象是內(nèi)分泌科少見(jiàn)疾病，好發(fā)于垂體瘤、下丘腦病變、垂體缺血性壞死、蝶鞍區(qū) (手術(shù)、放射治療和創(chuàng)傷)、感染和炎癥、糖皮質(zhì)長(zhǎng)期治療、垂體卒中等。根據(jù)激素受累的情況可將其分為多激素缺乏型(較多見(jiàn)) 和單激素缺乏型，包括單純生長(zhǎng)激素 (GH) 缺乏(多見(jiàn))、單純 ACTH 缺乏、單純 LH／FSH 缺乏和單純 TSH 缺乏。

多激素缺乏型腺垂體功能減退癥也稱聯(lián)合性垂體激素缺乏癥 (combined pituitary hormone deficiency，CPHD)，單激素缺乏型腺垂體功能減退癥也稱孤立性垂體激素缺乏癥。在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、降血糖藥等均可誘發(fā)垂體危象，其表現(xiàn)：①高熱型 (>40℃)；②低熱型 (<30℃)；③低血糖型；④低血壓、循環(huán)虛脫型；⑤低血鈉型；⑥感染型；⑦水中毒型；⑧垂體切除術(shù)后昏迷、垂體卒中及混合型。

各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱伴大汗、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等垂體危狀態(tài)。

3．2 診斷

垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)垂體前葉功能減退癥并發(fā)垂體危象多因診斷無(wú)法立即明確，使用了一系列對(duì)癥治療，使病情短暫好轉(zhuǎn)；但多次反復(fù)，尤其體溫反復(fù)升高達(dá) 39℃。因此，及時(shí)確診對(duì)有效緩解病情非常必要：經(jīng)詢問(wèn)患者曾因垂體瘤行手術(shù)治療，未行正規(guī)系統(tǒng)激素替代治療，逐漸出現(xiàn)毛發(fā)脫落、乳房萎縮等癥狀。

經(jīng)查甲狀腺功能示 FT4 5．0 pmol／L，TSH 3．18 uIU／ml，F(xiàn)T3 及各項(xiàng)甲狀腺抗體正常，提示可能為中樞性甲狀腺功能減退 (甲減)，次日查 ACTH 8．77pg／ml、COR172 nmol／L，僅憑皮質(zhì)醇為正常低限，但人體在應(yīng)激狀態(tài)下，皮質(zhì)醇的分泌為菲應(yīng)激狀態(tài)下至少 5 倍，甚至 10-20 倍以上，否則分泌不足，本例皮質(zhì)醇結(jié)果提示存在腎上腺皮質(zhì)功能減退。

查性腺功能：睪酮 <0．025ng／ml，電解質(zhì)血鈉 129 mmol／l，血氯 90 mmol／l，綜合患者合并腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺等多靶腺功能減退，更值得注意的是既往垂體瘤手術(shù)史、術(shù)后未行激素替代治療和隨訪監(jiān)測(cè)激素變化，及本次入院存在感染、嘔吐、高熱等應(yīng)激因素和臨床表現(xiàn)，考慮為垂體危象，補(bǔ)充激素療效顯著。并囑患者出院后仍需長(zhǎng)期替代治療，避免危象的再度復(fù)發(fā)，注意休息和避免感染，鹽的攝人量適當(dāng)增加，尤其在多汗、嘔吐及腹瀉等狀況下，定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血糖及各種激素功能變化。

本例診斷的關(guān)鍵是：進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面考慮，綜合分析后采取有效的治療而得以證實(shí)。

3．3 治療

治療應(yīng)留標(biāo)本檢測(cè)后立即開始。垂體危象病情危重，搶救關(guān)鍵是腎上腺危象的治療，皮質(zhì)激素的補(bǔ)充原則是及時(shí)、足量，首選氫化可的松。本例首日應(yīng)用 200～300 mg，平均 260 mg。7-10 d 減量至常規(guī)劑量；每日強(qiáng)的松 5．0-7．5 mg。甲狀腺激素補(bǔ)充應(yīng)在補(bǔ)充皮質(zhì)激素后 3～7 d 后，以免加重腎上腺危象。左旋甲狀腺素片初始劑量 12．5～50．0μg，越早補(bǔ)充，劑量越小。

昏迷患者可靜脈或鼻飼給予，清醒者一般口服。性腺激素的補(bǔ)充可維持患者的體力，延緩衰老，改善生活質(zhì)量，根據(jù)患者的年齡、是否有生育要求等選擇不同的種類和劑量。激素治療是高度個(gè)體化的，根據(jù)不同患者的不同情況，劑量相差甚遠(yuǎn)。

去除誘因，保溫、抗感染、補(bǔ)充能量、糾正電介質(zhì)紊亂、改善酸堿平衡也是搶救成功的一部分。長(zhǎng)期治療還應(yīng)考慮患者的依從性，做好心理輔導(dǎo)。